【正文】 、術(shù)后、急診、新入患者的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即通知醫(yī)生并配合處理，認(rèn)真作好護(hù)理記錄。（五）交接班的要求：，寫好病室報(bào)告、護(hù)理記錄和交班記錄，處理好用過的物品。，交班護(hù)士不得離開崗位。：新患者的姓名、年齡、入院時(shí)間、原因、診斷、陽性癥狀體征；手術(shù)后患者回病房時(shí)間、生命體征、觀察及治療、護(hù)理重點(diǎn)；當(dāng)日準(zhǔn)備手術(shù)患者的手術(shù)名稱、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備情況等。：交班護(hù)士與接班護(hù)士當(dāng)面清點(diǎn)必查藥品和物品，若數(shù)量不符應(yīng)及時(shí)與交班護(hù)士核對。（七）晨交班結(jié)束時(shí)護(hù)士長應(yīng)對交接班內(nèi)容、工作情況進(jìn)行綜合評價(jià)，護(hù)士長不定期對交班內(nèi)容進(jìn)行核查并提問。（二）護(hù)理文件書寫必須由具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成。（六）護(hù)理病歷應(yīng)妥善保存，各種記錄保存期限為：體溫單、醫(yī)囑單、臨床護(hù)理記錄單隨病歷放置，患者出院后送病案管理保存。（八）運(yùn)行病歷定點(diǎn)存放，各種護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。（十一）患者及家屬要求復(fù)印病歷時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予患者或家屬。護(hù)士遵照醫(yī)囑對患者進(jìn)行治療和給藥等，嚴(yán)格執(zhí)行電話醫(yī)囑，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時(shí)除外。當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑由疑問時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生反饋，核實(shí)后方可執(zhí)行。長期備用醫(yī)囑（PRN）每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在臨床醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士執(zhí)行后再電腦臨時(shí)醫(yī)囑單上確認(rèn)已執(zhí)行。藥物敏試結(jié)果，陽性以紅筆作“+”標(biāo)記；陰性以藍(lán)筆作“”標(biāo)記，并簽名。一經(jīng)打開使用時(shí)間不超過4小時(shí)；無菌物品一經(jīng)取出不可放回?zé)o菌容器，無菌盤現(xiàn)鋪現(xiàn)用，有效期為4小時(shí)。（二）醫(yī)院感染預(yù)防控制，不留長指甲，不涂指甲油，不佩戴耳環(huán)、戒指、手鐲，口罩遮住口鼻，帽子遮住頭發(fā)。在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上根據(jù)不同傳播途徑疾病采取防護(hù)措施；正確使用和處理銳器，防止銳器傷發(fā)生；發(fā)生職業(yè)暴露立即局部處理，并上報(bào)?；颊哂闷肪鶓?yīng)做到一人、一用、一處置；重復(fù)使用物品、器具、器械用后密閉放置，并交消毒供應(yīng)中心集中處置；布類交洗衣房處置；一次性醫(yī)療用品用后按醫(yī)療廢物處置；使用中的氧氣濕化瓶每周更換一次，每日更換濕化液。各班操作后清潔消毒治療室、換藥室、治療車、治療盤物體表面的擦布抹布專用，用后清洗消毒、晾干備用；治療車、換藥車上層為清潔區(qū)，放置無菌物品，下層為污染區(qū)，放置用后物品；冰箱隨時(shí)保持清潔。，如手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、口腔科等。十四、護(hù)理不良事件管理制度護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理事故。（2）嚴(yán)重不良事件：當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長、科主任或總值班，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部，護(hù)士長于6小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》。，所在科室及護(hù)理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。護(hù)士長應(yīng)對事件發(fā)生過程及時(shí)調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論，分析原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見及方案并呈交科護(hù)士長，跟蹤改進(jìn)落實(shí)情況并評價(jià)效果?！肚謾?quán)責(zé)任法》執(zhí)行。（四）護(hù)理部接到投訴后，及時(shí)調(diào)查、核實(shí)、并反饋有關(guān)部門的科護(hù)士長及護(hù)士長。（六）護(hù)理部應(yīng)定期在全院護(hù)士長會上總結(jié)，分析并制度相應(yīng)的措施，對全年無投訴的科室給予表揚(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)。：將病歷轉(zhuǎn)裝入文件袋內(nèi)，兩邊開口處貼上封條，注明年、月、日、時(shí)、分，由雙方簽字。（四）手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（七）術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。十七、護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度（一）護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)：凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床護(hù)理新手段。（五）護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件：、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)符合國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。（六）申報(bào)流程：由護(hù)理人員填寫申報(bào)審批表，經(jīng)科護(hù)士長及科主任簽署意見后報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部科技創(chuàng)新小組組織成員對該項(xiàng)目的先進(jìn)性、科學(xué)性、可行性以及實(shí)施的安全性、有效性、效益型進(jìn)行科學(xué)論證評估，再報(bào)醫(yī)院審批。（十）新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后不斷完善，積累資料，申報(bào)成果獎(jiǎng)。(1)具有完全民事行為能力。(4)申請護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊的，必須具備上述條件，經(jīng)擬執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門審核后做出決定，準(zhǔn)予注冊，并發(fā)給護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。2）調(diào)入后必須及時(shí)申請護(hù)士變更執(zhí)業(yè)注冊。1）護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊有效期滿，需繼續(xù)執(zhí)業(yè)的，應(yīng)當(dāng)在執(zhí)業(yè)有效期屆滿前30日向市衛(wèi)生廳（局）提出申請。二、護(hù)理質(zhì)量管理制度為了不斷提升護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理管理水平，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量管理制度，最大限度保障患者權(quán)益及護(hù)理安全，特制定本制度：嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的科室，護(hù)士長要及時(shí)組織科室人員進(jìn)行討論，制定有力措施。對存在問題的科室和個(gè)人，護(hù)理部、科室要加強(qiáng)教育引導(dǎo)，并作為重要檢查考核對象，跟蹤工作動(dòng)態(tài)。統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意，不得任意擺動(dòng)。病員被服、用具按基數(shù)配給病員管理，出院時(shí)清點(diǎn)收回。定期召開病人座談會，征求意見，改進(jìn)病房工作。搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請示，迅速給予解決。各種急救藥物、輸液、輸血、空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對。五、分級護(hù)理制度病人入院后，由醫(yī)生根據(jù)病情決定護(hù)理級別，下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)理級別可分為一、二、三級及特級護(hù)理，并作出標(biāo)記。護(hù)理要點(diǎn)：每小時(shí)巡視患者，觀察病情變化；根據(jù)病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確實(shí)施治療、給藥措施；正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理，實(shí)施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。護(hù)理要點(diǎn)：每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。遇特殊情況詳細(xì)交班，白班為夜班做好準(zhǔn)備，如被褥、藥品、材料等。交班前要清理治療室、護(hù)理站、值班室衛(wèi)生，不清潔則接班者拒絕接班。危重病人搶救時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。醫(yī)囑重整后需經(jīng)另一人查對無誤后，方可執(zhí)行。（3）血標(biāo)本采集完畢后，將血標(biāo)本、輸血申請單、病人再次進(jìn) 9行雙人核對，確保無誤后送血庫做交叉配血試驗(yàn)，并簽采集者全名。（2）查輸血申請單與血袋標(biāo)簽上血型（包括ABO、RH）、血量、獻(xiàn)血編號是否一致，交叉試驗(yàn)有無凝集。三查：查血液的有效期、質(zhì)量、輸血裝置是否完好。（4）輸血完畢應(yīng)保留血袋，將血袋送血庫保存24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢查對。在術(shù)前、術(shù)中關(guān)閉深部組織與體腔前后及術(shù)畢時(shí)，器械護(hù)士須與巡回護(hù)士共同核對所有敷料和器械數(shù)目，核實(shí)后登記。備藥前要檢查藥品的名稱、劑量、質(zhì)量、有效期和批號。易過敏的藥物，給藥前應(yīng)詳細(xì)核對有無過敏史，是否做過過敏試驗(yàn)。九、護(hù)理查房制度嚴(yán)格按護(hù)理級別巡視病人。每日下午下班前護(hù)士長必須帶領(lǐng)當(dāng)班護(hù)士全面統(tǒng)一巡視病房。對執(zhí)行不到位的科室追究本科護(hù)士長職責(zé)?？蓪⒏鞣N宣傳資料匯編成冊，并使宣傳工作形成制度，認(rèn)真落實(shí)。對出院的病人，根據(jù)病情進(jìn)行衛(wèi)生指導(dǎo)，介紹出院后有關(guān)注意事項(xiàng)，如飲食、休息、治療、復(fù)診、衛(wèi)生常識等，必要時(shí)寫出文字說明交給病人，另外要教給病人康復(fù)和功能重建的鍛煉方法，家庭常用的護(hù)理知識與技術(shù)，甚至一些急救技術(shù)等。護(hù)理部負(fù)責(zé)會診的組織協(xié)調(diào)工作，即：確定會診時(shí)間、通知申請科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會診。所填護(hù)理會診單由護(hù)理部存檔。無菌物品應(yīng)注明滅菌日期和有效期，并在有效期內(nèi)使用。用過的一次性物品，按規(guī)定處理后由專門人員取走。（二）分娩室消毒隔離制度進(jìn)入分娩室必須戴好口罩、帽子、更換拖鞋、衣服，有事外 出必須更換外出衣和鞋。有菌區(qū)，無菌區(qū)標(biāo)名醒目，各種儀器必須擦洗干凈，擦干上油，用高壓蒸汽消毒后方可使用，消毒物品注明消毒日期，有效期不超過一周，分娩室的器械、敷料、產(chǎn)包、空氣，每月做到細(xì)菌培養(yǎng)一次，培養(yǎng)結(jié)果達(dá)標(biāo)并有化驗(yàn)單。（三）換藥室消毒隔離制度凡進(jìn)入換藥室的工作人員必須穿戴工作衣、帽、口罩。換藥時(shí)，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。一切清潔工作應(yīng)濕式打掃，各手術(shù)間物體表面及地面每日晨 用消毒液擦試，每周手術(shù)間徹底清掃消毒一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)12次，并做記錄和結(jié)果。凡手術(shù)中切除的壞死組織、污染物，應(yīng)立即從污染通道送出手術(shù)間。超過一周重新滅菌，每天由供應(yīng)室下收下送。每日紫外線（或空氣消毒機(jī)）消毒二次，每次1小時(shí)，并登記簽名。毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，由藥房統(tǒng)一管理。對于所發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)，科室應(yīng)及時(shí)組織討論，并上報(bào)護(hù)理部。十四、護(hù)理缺陷報(bào)告、討論分析和管理制度各科室建立護(hù)理缺陷登記本。護(hù)理部定期召開護(hù)士長會議，做好信息反饋。②病史：包括現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)史。②說明從進(jìn)入手術(shù)室到離開手術(shù)室的大體過程，手術(shù)時(shí)的體位等。訪問結(jié)束回到手術(shù)室后，根據(jù)所獲得的患者資料，與其他護(hù)士共同討論，制定護(hù)理計(jì)劃。病歷中各種表格均要按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后及時(shí)歸回病歷車。適應(yīng)范圍護(hù)理工作中出現(xiàn)的疑難、復(fù)雜問題，危重病人護(hù)理，急救病人的搶救配合與護(hù)理，特大、復(fù)雜手術(shù)病人的手術(shù)期護(hù)理。（4）急診護(hù)理病例討論應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。一、交會三分手技術(shù)交接班制度會診制度三級醫(yī)師查房制度分級護(hù)理制度手術(shù)分級管理制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度術(shù)前病例討論制度二、知首查疑危病死知情告知制度1首診負(fù)責(zé)制度1查對制度1疑難病例討論制度1危重病人搶救制度1病歷書寫管理制度及書寫規(guī)范細(xì)則1死亡病例討論制度1臨床輸血管理制度第四篇：十七項(xiàng)醫(yī)療核心制度十七項(xiàng)醫(yī)療核心制度首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度三級查房制度值班、交接班制度分級護(hù)理制度病歷書寫及病歷管理制度查對制度會診制度疑難危重病案討論制度危重癥搶救制度手術(shù)分級管理與審批制度1術(shù)前討論制度1手術(shù)安全核查制度1醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度1差錯(cuò)事故登記制度1死亡討論制度1臨床用血管理制度1醫(yī)患溝通制度第五篇：醫(yī)院感染管理十七項(xiàng)核心制度DOC醫(yī)院感染管理十七項(xiàng)核心制度一、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及責(zé)任制度一、本科室醫(yī)院感染管理小組成員：院感組長：科主任，副組長：護(hù)士長，監(jiān)控醫(yī)師：一名主治醫(yī)師，監(jiān)控護(hù)士：一名護(hù)師組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)送驗(yàn)病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于24小時(shí)內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例網(wǎng)報(bào)卡”上報(bào)醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助調(diào)查，并妥善診治患者。按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。按照衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，做到正確、合理使用抗菌藥物。正確執(zhí)行醫(yī)療廢物的無害化處理和管理工作。每年進(jìn)行12次全院性或區(qū)域性醫(yī)院感染知識講座；對各級管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進(jìn)行不定期的預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓(xùn)；對新上崗的醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識的崗前教育。每年開展醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查，醫(yī)院感染漏報(bào)率應(yīng)低于20%。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。(2)查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。(6)寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。藥劑科定期發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌警戒線物的通告，每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實(shí)行跟蹤調(diào)查制度，分析評價(jià)不符合分級使用規(guī)定的處方，堅(jiān)決遏止不合理用藥。七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測制度定期對消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。用與內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測。新滅菌器及修理后滅菌器使用前必須進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用。各種消毒后的內(nèi)鏡及其滅菌物品應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，細(xì)菌總數(shù)≤20cfu/件，不得檢出致病菌。八、消毒隔離制度醫(yī)院建筑布局、功能流程須達(dá)到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。醫(yī)院必須配備適量的流動(dòng)水洗手設(shè)施和必要的消毒設(shè)備，病室內(nèi)有良好的通風(fēng)設(shè)施。醫(yī)務(wù)人員樹立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防觀念，工作時(shí)必須穿戴好工作衣、帽，根據(jù)暴露的風(fēng)險(xiǎn)選擇個(gè)人防護(hù)用品，做好一人一用，接觸病人前后，須認(rèn)真洗手。物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學(xué)方法。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進(jìn)行終末消毒處理。醫(yī)療采購部門必須從持有有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)采購二類、三類醫(yī)療器械。各臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科予以解決。科室開展新項(xiàng)目所需配備的設(shè)備和材料等，必須提交醫(yī)院感染管理委員會審核，經(jīng)分管院長批準(zhǔn)后由采購部門集中辦理。醫(yī)療器械科需有專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標(biāo)簽、標(biāo)識、標(biāo)注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量。各科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。各科室使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進(jìn)行處置身，供應(yīng)室不得回收廢棄物。加強(qiáng)對臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。對容器進(jìn)行清潔消毒時(shí)