【正文】 病情變化需要進(jìn)行搶救的患者、重癥監(jiān)護(hù)者、各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者、使用呼吸機(jī)輔助呼吸或?qū)嵤┻B續(xù)性腎臟替代治療并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的患者。一切搶救工作要做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點(diǎn)。三、病房管理制度病房由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，主治或高年住院醫(yī)師積極協(xié)助?？苾?nèi)明確各班護(hù)理人員職責(zé)，認(rèn)真履行自己的崗位職能。3）凡符合法定條件、標(biāo)準(zhǔn)的，行政機(jī)關(guān)依法變更。在中等職業(yè)學(xué)校、高等學(xué)校完成國(guó)務(wù)院教育主管部門和國(guó)務(wù)院主管部門規(guī)定的普通全日制3年以上的護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)課程學(xué)習(xí)，包括在教學(xué)、綜合醫(yī)院完成8個(gè)月以上護(hù)理臨床實(shí)習(xí)，并取得相應(yīng)學(xué)歷證書。（七）批準(zhǔn)后的護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)必須按計(jì)劃實(shí)施，實(shí)施前后要遵守操作流程，應(yīng)告知患者本人，嚴(yán)格遵守知情同意原則。（二）護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)分級(jí)：按該項(xiàng)項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性將項(xiàng)目分為：國(guó)家、省、市、院級(jí)。：核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。十六、手術(shù)安全核查制度（一）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前，手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。所在科室應(yīng)積極配合護(hù)理部處理好患者及家屬所投訴的問題?？谱o(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并報(bào)送護(hù)理部。（一）護(hù)理不良事件上報(bào)程序 ：（1）可疑即報(bào)：只要護(hù)士不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無關(guān)即報(bào)。，地面保持清潔，濕式清掃，拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，用后清洗消毒、晾干備用。：一次性無菌醫(yī)療用品除去外包裝，以最小包裝分類存放于無菌物品柜內(nèi)，不得與其他物品混裝；使用前檢查小包裝是否完整、失效、產(chǎn)品有無不清潔等；一次性物品不得重復(fù)使用。（三）臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24h以內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行；對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定的時(shí)間執(zhí)行；即刻醫(yī)囑（ST）應(yīng)在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行并在電腦臨時(shí)醫(yī)囑單上確認(rèn)。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，取得確認(rèn)后方可執(zhí)行。白天由辦公室護(hù)士管理，中班、夜班由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)管理，防止丟失。（三）護(hù)理部、科室定期對(duì)護(hù)理文件書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控、檢查、評(píng)價(jià)、反饋、促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。：查看新患者、危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的意識(shí)、生命體征、輸液、皮膚、各種管路、特殊治療及?？谱o(hù)理的執(zhí)行情況。交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、護(hù)理及物品藥品等不相符時(shí)，應(yīng)立即查問。（三）作好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時(shí)向上級(jí)請(qǐng)示匯報(bào)。（三）護(hù)理病例討論要求： 1．討論前明確目的，護(hù)士長(zhǎng)或分管床位的護(hù)士準(zhǔn)備好患者及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加。3．責(zé)任護(hù)士提出會(huì)診要求，認(rèn)真填寫會(huì)診通知單及會(huì)診記錄，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)簽字后報(bào)送護(hù)理部。八、護(hù)理會(huì)診制度（一）凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難以解決時(shí)，可請(qǐng)求他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，共同分析、研究、提出解決措施。1．管理查房重點(diǎn)查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況及護(hù)理單元的質(zhì)量管理等。劇毒、麻醉藥品雙鎖專人、專柜保管，做好標(biāo)識(shí)、交接及登記；高危藥品（高濃度電解質(zhì)、細(xì)胞毒性藥品等）專人、專柜、上鎖管理。六、護(hù)理安全管理制度（一）將護(hù)理安全管理納入三級(jí)質(zhì)控中，作為質(zhì)量管理重點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)管，確?；颊咧委熀妥o(hù)理安全。（五）參加搶救人員應(yīng)一切以患者為中心，發(fā)揚(yáng)團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，分工明確、緊密配合。2．根據(jù)患者病情需要，測(cè)量生命體征。2．根據(jù)患者病情需要，測(cè)量生命體征。3．根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥。3．做好專科護(hù)理，如眼科特殊護(hù)理、壓瘡護(hù)理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。：查對(duì)包名、科室名稱、數(shù)量、規(guī)格、裝載方法、滅菌方式。（五）消毒供應(yīng)中心查對(duì)制度，認(rèn)真填寫物品交換單，并仔細(xì)核對(duì)所寫科室、包名（物品名）及數(shù)量是否與科室所附單子填寫內(nèi)容一致。、輸血、用藥等醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)要做好 “三查八對(duì)”。、注射、處置時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清后方可執(zhí)行，并向患者解釋。三查：用藥前查、用藥中查、用藥后查。（九）護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)參數(shù)及護(hù)士長(zhǎng)管理績(jī)效考核重點(diǎn)。（三）負(fù)責(zé)修訂各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋及整改。（八）護(hù)士注冊(cè)管理：1．護(hù)士首次注冊(cè)每年一次按規(guī)定辦理；（1）具有中等執(zhí)業(yè)學(xué)校，高等學(xué)校普通全日制3年以上的護(hù)理專業(yè)學(xué)歷證書，在我院從事護(hù)理工作；（2）參加國(guó)家衛(wèi)生主管部門組織的護(hù)士職業(yè)資格考試成績(jī)合格者。第一篇：十七項(xiàng)核心制度第一部分 護(hù)理核心制度一、護(hù)士注冊(cè)、執(zhí)業(yè)管理制度（一）嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)護(hù)士條例》執(zhí)行護(hù)士注冊(cè)、執(zhí)業(yè)管理。（七）護(hù)士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。（二）實(shí)行護(hù)理部主任—科護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理控制體系。（八）每月召開護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)及護(hù)理質(zhì)量通報(bào)會(huì)。（二）給藥查對(duì)制度1．給藥必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)、一注意”。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。把握好手術(shù)核查的各個(gè)時(shí)機(jī)與環(huán)節(jié)，明確核查責(zé)任人。，在執(zhí)行前、后均需復(fù)述一遍，得到手術(shù)醫(yī)生或麻醉醫(yī)師確認(rèn)后方可執(zhí)行，口頭醫(yī)囑執(zhí)行后，再次查對(duì)書面醫(yī)囑，確保執(zhí)行與記錄無誤。手術(shù)器械包、外來器械等必須經(jīng)過兩人核對(duì)無誤并簽名后方能封包。2．根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥，配合醫(yī)生實(shí)施各項(xiàng)急救措施。2．根據(jù)患者病情需要、定時(shí)測(cè)量生命體征。護(hù)理要求：1．每?jī)尚r(shí)巡視，觀察患者病情變化。護(hù)理要求：1．每3小時(shí)巡視一次，觀察患者病情變化。（四）定期進(jìn)行各種急救知識(shí)的培訓(xùn)，包括理論知識(shí)和實(shí)際操作。（十一）做好搶救后儀器、物品、藥品的清理、補(bǔ)充、檢查、終末消毒處理等。（七）嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)定。（二）護(hù)理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房。（五）護(hù)理查房資料歸業(yè)務(wù)、教學(xué)管理檔案中，作為護(hù)理管理考核內(nèi)容。2．受邀科室應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)會(huì)診，一般應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)完成。（二）護(hù)理病例討論方法：護(hù)理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和相關(guān)科室聯(lián)合舉行。（二）值班護(hù)士應(yīng)掌握病室動(dòng)態(tài)，嚴(yán)密觀察患者，尤其是危重患者、術(shù)后、急診、新入患者的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即通知醫(yī)生并配合處理，認(rèn)真作好護(hù)理記錄。，交班護(hù)士不得離開崗位。：交班護(hù)士與接班護(hù)士當(dāng)面清點(diǎn)必查藥品和物品，若數(shù)量不符應(yīng)及時(shí)與交班護(hù)士核對(duì)。（二）護(hù)理文件書寫必須由具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成。（八）運(yùn)行病歷定點(diǎn)存放，各種護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。護(hù)士遵照醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行治療和給藥等，嚴(yán)格執(zhí)行電話醫(yī)囑，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時(shí)除外。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN）每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在臨床醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士執(zhí)行后再電腦臨時(shí)醫(yī)囑單上確認(rèn)已執(zhí)行。一經(jīng)打開使用時(shí)間不超過4小時(shí)；無菌物品一經(jīng)取出不可放回?zé)o菌容器，無菌盤現(xiàn)鋪現(xiàn)用，有效期為4小時(shí)。在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上根據(jù)不同傳播途徑疾病采取防護(hù)措施；正確使用和處理銳器，防止銳器傷發(fā)生；發(fā)生職業(yè)暴露立即局部處理，并上報(bào)。各班操作后清潔消毒治療室、換藥室、治療車、治療盤物體表面的擦布抹布專用，用后清洗消毒、晾干備用；治療車、換藥車上層為清潔區(qū)，放置無菌物品，下層為污染區(qū)，放置用后物品；冰箱隨時(shí)保持清潔。十四、護(hù)理不良事件管理制度護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理事故。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)事件發(fā)生過程及時(shí)調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論，分析原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見及方案并呈交科護(hù)士長(zhǎng)，跟蹤改進(jìn)落實(shí)情況并評(píng)價(jià)效果。（四）護(hù)理部接到投訴后，及時(shí)調(diào)查、核實(shí)、并反饋有關(guān)部門的科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)。：將病歷轉(zhuǎn)裝入文件袋內(nèi)，兩邊開口處貼上封條，注明年、月、日、時(shí)、分，由雙方簽字。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。十七、護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度（一）護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)：凡是近期在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床護(hù)理新手段。（六）申報(bào)流程：由護(hù)理人員填寫申報(bào)審批表，經(jīng)科護(hù)士長(zhǎng)及科主任簽署意見后報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部科技創(chuàng)新小組組織成員對(duì)該項(xiàng)目的先進(jìn)性、科學(xué)性、可行性以及實(shí)施的安全性、有效性、效益型進(jìn)行科學(xué)論證評(píng)估，再報(bào)醫(yī)院審批。(1)具有完全民事行為能力。2）調(diào)入后必須及時(shí)申請(qǐng)護(hù)士變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)。二、護(hù)理質(zhì)量管理制度為了不斷提升護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理管理水平，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量管理制度，最大限度保障患者權(quán)益及護(hù)理安全，特制定本制度：嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。對(duì)存在問題的科室和個(gè)人，護(hù)理部、科室要加強(qiáng)教育引導(dǎo)，并作為重要檢查考核對(duì)象，跟蹤工作動(dòng)態(tài)。病員被服、用具按基數(shù)配給病員管理，出院時(shí)清點(diǎn)收回。搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速給予解決。五、分級(jí)護(hù)理制度病人入院后，由醫(yī)生根據(jù)病情決定護(hù)理級(jí)別，下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)理級(jí)別可分為一、二、三級(jí)及特級(jí)護(hù)理，并作出標(biāo)記。護(hù)理要點(diǎn)：每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。交班前要清理治療室、護(hù)理站、值班室衛(wèi)生，不清潔則接班者拒絕接班。醫(yī)囑重整后需經(jīng)另一人查對(duì)無誤后，方可執(zhí)行。（2）查輸血申請(qǐng)單與血袋標(biāo)簽上血型（包括ABO、RH）、血量、獻(xiàn)血編號(hào)是否一致，交叉試驗(yàn)有無凝集。（4）輸血完畢應(yīng)保留血袋，將血袋送血庫保存24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢查對(duì)。備藥前要檢查藥品的名稱、劑量、質(zhì)量、有效期和批號(hào)。九、護(hù)理查房制度嚴(yán)格按護(hù)理級(jí)別巡視病人。對(duì)執(zhí)行不到位的科室追究本科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)。對(duì)出院的病人，根據(jù)病情進(jìn)行衛(wèi)生指導(dǎo)，介紹出院后有關(guān)注意事項(xiàng)，如飲食、休息、治療、復(fù)診、衛(wèi)生常識(shí)等，必要時(shí)寫出文字說明交給病人，另外要教給病人康復(fù)和功能重建的鍛煉方法，家庭常用的護(hù)理知識(shí)與技術(shù)，甚至一些急救技術(shù)等。所填護(hù)理會(huì)診單由護(hù)理部存檔。用過的一次性物品，按規(guī)定處理后由專門人員取走。有菌區(qū)，無菌區(qū)標(biāo)名醒目，各種儀器必須擦洗干凈，擦干上油，用高壓蒸汽消毒后方可使用，消毒物品注明消毒日期，有效期不超過一周，分娩室的器械、敷料、產(chǎn)包、空氣，每月做到細(xì)菌培養(yǎng)一次，培養(yǎng)結(jié)果達(dá)標(biāo)并有化驗(yàn)單。換藥時(shí)，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。一切清潔工作應(yīng)濕式打掃，各手術(shù)間物體表面及地面每日晨 用消毒液擦試，每周手術(shù)間徹底清掃消毒一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)12次，并做記錄和結(jié)果。超過一周重新滅菌，每天由供應(yīng)室下收下送。毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，由藥房統(tǒng)一管理。十四、護(hù)理缺陷報(bào)告、討論分析和管理制度各科室建立護(hù)理缺陷登記本。②病史：包括現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)史。訪問結(jié)束回到手術(shù)室后，根據(jù)所獲得的患者資料，與其他護(hù)士共同討論，制定護(hù)理計(jì)劃。適應(yīng)范圍護(hù)理工作中出現(xiàn)的疑難、復(fù)雜問題，危重病人護(hù)理，急救病人的搶救配合與護(hù)理，特大、復(fù)雜手術(shù)病人的手術(shù)期護(hù)理。一、交會(huì)三分手技術(shù)交接班制度會(huì)診制度三級(jí)醫(yī)師查房制度分級(jí)護(hù)理制度手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度術(shù)前病例討論制度二、知首查疑危病死知情告知制度1首診負(fù)責(zé)制度1查對(duì)制度1疑難病例討論制度1危重病人搶救制度1病歷書寫管理制度及書寫規(guī)范細(xì)則1死亡病例討論制度1臨床輸血管理制度第四篇：十七項(xiàng)醫(yī)療核心制度十七項(xiàng)醫(yī)療核心制度首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度三級(jí)查房制度值班、交接班制度分級(jí)護(hù)理制度病歷書寫及病歷管理制度查對(duì)制度會(huì)診制度疑難危重病案討論制度危重癥搶救制度手術(shù)分級(jí)管理與審批制度1術(shù)前討論制度1手術(shù)安全核查制度1醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度1差錯(cuò)事故登記制度1死亡討論制度1臨床用血管理制度1醫(yī)患溝通制度第五篇：醫(yī)院感染管理十七項(xiàng)核心制度DOC醫(yī)院感染管理十七項(xiàng)核心制度一、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及責(zé)任制度一、本科室醫(yī)院感染管理小組成員：院感組長(zhǎng)：科主任，副組長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng)，監(jiān)控醫(yī)師：一名主治醫(yī)師，監(jiān)控護(hù)士：一名護(hù)師組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。正確執(zhí)行醫(yī)療廢物的無害化處理和管理工作。每年開展醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查，醫(yī)院感染漏報(bào)率應(yīng)低于20%。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。(6)寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。新滅菌器及修理后滅菌器使用前必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用。八、消毒隔離制度醫(yī)院建筑布局、功能流程須達(dá)到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。醫(yī)務(wù)人員樹立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防觀念，工作時(shí)必須穿戴好工作衣、帽，根據(jù)暴露的風(fēng)險(xiǎn)選擇個(gè)人防護(hù)用品，做好一人一用，接觸病人前后，須認(rèn)真洗手。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進(jìn)行終末消毒處理。各臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科予以解決。醫(yī)療器械科需有專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、標(biāo)注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量。各科室使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進(jìn)行處置身，供應(yīng)室不得回收廢棄物。對(duì)容器進(jìn)行清潔消毒時(shí)