【正文】 類感染患者相對(duì)集中；耐藥菌、特殊感染或傳染病患者根據(jù)疾病傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，隔離標(biāo)志醒目，專人管理，用品固定專用，用后單獨(dú)處理。（2）瀕臨事件上報(bào)：有些事件雖然當(dāng)時(shí)并未成傷害，但根據(jù)護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為再次發(fā)生同類事件可能會(huì)造成患者傷害時(shí)亦需上報(bào)。，確定性質(zhì)，并提出整改建議及處理意見(jiàn)，返回科室并督促改進(jìn)。（二）本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。（三）護(hù)理部按照醫(yī)院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度要求，制定護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度并組織實(shí)施。(2)通過(guò)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試。由于個(gè)人過(guò)失造成的護(hù)理差錯(cuò)，要求當(dāng)事人和護(hù)士長(zhǎng)深刻檢查找出根源，提出改正措施，以文字形式上報(bào)護(hù)理部。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；根據(jù)患者病情，準(zhǔn)確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理，實(shí)施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。處理醫(yī)囑前應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑的床號(hào)、姓名、內(nèi)容、用法和醫(yī)生簽名。（4）查對(duì)無(wú)誤后，取血者及發(fā)血者簽全名及取血時(shí)間。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。健康宣教內(nèi)容包括：一般衛(wèi)生知識(shí)（個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生），常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識(shí)，簡(jiǎn)單的急救知識(shí)。每周徹底掃除一次。分娩室的一切生物垃圾一律焚燒。嚴(yán)格控制參觀人數(shù)，參觀者不可任意進(jìn)入其他手術(shù)間和無(wú)菌儲(chǔ)藏室。各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充，專人管理，（也可以按封閉管理要求對(duì)搶救車實(shí)行封閉管理)，無(wú)菌物品標(biāo)識(shí)清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。與病人會(huì)面，進(jìn)行心理溝通，解除患者的焦慮。（2）凡遇到危重、疑難等病例，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行科內(nèi)護(hù)理病例討論，并有記錄可查。保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理。四、醫(yī)院感染病例的報(bào)告與控制制度(一)醫(yī)院感染散發(fā)病例的報(bào)告與控制當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，報(bào)送醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與咨詢，監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)布合理用藥信息，保證進(jìn)藥質(zhì)量，嚴(yán)格控制不良反應(yīng)明顯、細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果及價(jià)格昂貴的特殊使用抗菌藥物進(jìn)入臨床。環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須按規(guī)定進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)及生物監(jiān)測(cè)。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時(shí)更換，禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染被服。進(jìn)貨時(shí)需索取同批號(hào)消毒劑的檢驗(yàn)合格證。使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進(jìn)行處置。各科室在一次性無(wú)菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，必須留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和醫(yī)療器械科及時(shí)處理。醫(yī)療器械管理部門應(yīng)對(duì)臨床使用的大型消毒器械進(jìn)行定期維護(hù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。感染與非感染病人分開安置，不同感染病人分開放置，同類感染病人可同住一室。滅菌物品每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物。(4)制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)病人作適當(dāng)?shù)闹委?，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮苄虏∪恕Ｈ?、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)制度病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、完整地填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配臵要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。病人出院或死亡，病歷須按規(guī)定順序排列整齊，整理完畢質(zhì)控合格后交病案室保管。十五、術(shù)前患者訪視制度手術(shù)前一日由巡回護(hù)士去病房看望病人。十三、護(hù)理安全管理制度嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。手術(shù)室布局應(yīng)符合消毒無(wú)菌原則。配備空氣消毒裝置，每天二次對(duì)空氣、地面、物體表面進(jìn)行 16清潔或消毒，地面濕式清掃。護(hù)理會(huì)診的意見(jiàn)由會(huì)診人員寫在護(hù)理會(huì)診單上。產(chǎn)房、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)要每周組織12名護(hù)士進(jìn)病房聽取患者意見(jiàn)以改進(jìn)科室工作并有記錄。手術(shù)取下的標(biāo)本，器械護(hù)士與術(shù)者核對(duì)無(wú)誤后送病理。（5）血標(biāo)本與輸血申請(qǐng)單由護(hù)理人員同時(shí)送交化驗(yàn)室，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。交班過(guò)程中交病人總數(shù)、病人情況、手術(shù)人數(shù)、分娩人數(shù)、新入院人數(shù)、準(zhǔn)備手術(shù)病人、工作執(zhí)行情況等，必須床頭交接班。新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上。醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時(shí)戴口罩。3）衛(wèi)生行政部門經(jīng)審查，認(rèn)為符合條例規(guī)定條件的，準(zhǔn)許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)5年。在我單位從事護(hù)理活動(dòng)，必須經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，依法具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者，方可從事護(hù)理活動(dòng)。（九）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。、周末或夜間，直接通知院總值班備案，協(xié)助處理。所在科室須認(rèn)真填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告單》。、物體表面、工作人員手、消毒液進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并有記錄。，操作方法正確、熟練，無(wú)菌觀念強(qiáng)，無(wú)污染。凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交接清楚。醫(yī)囑執(zhí)行者單由病室保存，期限為2年。、治療：交清已完成的特殊檢查，治療后患者的病情；當(dāng)日準(zhǔn)備進(jìn)行特殊檢查、治療的患者姓名、檢查或治療名稱及準(zhǔn)備情況。，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容。4．專科新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新儀器設(shè)備的運(yùn)用和管理。（十二）采用多種形式對(duì)患者及家屬實(shí)施安全知識(shí)宣教。（十）搶救工作進(jìn)行同時(shí)，要做好患者及家屬安撫工作。7．了解患者心理需求，有針對(duì)性開展心理指導(dǎo) 8．提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉。（二）一級(jí)護(hù)理病情依據(jù)：病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；各種手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情相對(duì)穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。包裝后：再次核對(duì)標(biāo)簽上的日期、包名、科室名稱、簽名等標(biāo)記是否正確完整及包的體積、重量、嚴(yán)密性是否符合要求。，將血袋返回輸血科（血庫(kù)）保存?zhèn)洳?，血袋由輸血科統(tǒng)一處理。4．醫(yī)囑必須每班查對(duì)，辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)組織每日醫(yī)囑查對(duì)，3人查對(duì)后簽名。3．護(hù)理部或護(hù)士長(zhǎng)要定期檢查，有無(wú)非注冊(cè)護(hù)士獨(dú)立執(zhí)業(yè)和書寫護(hù)理記錄。（三）必須通過(guò)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試和護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)、取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》的護(hù)士方能獨(dú)立承擔(dān)護(hù)理工作。（五）護(hù)理質(zhì)控檢查；1．護(hù)理部每月抽查，每季度全面檢查護(hù)理質(zhì)量。：用藥過(guò)程中及用藥后注意觀察藥效及副作用，做好記錄。、消毒滅菌方式、有效期、包外監(jiān)測(cè)結(jié)果。7．無(wú)菌包上架儲(chǔ)存時(shí)及每日檢查庫(kù)存包時(shí)，認(rèn)真查對(duì)包名、數(shù)量、滅菌日期，失效日期，包的清潔度、完整性、嚴(yán)密性、化學(xué)指示膠帶變色是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求無(wú)菌是否按先后日期擺放儲(chǔ)存。5．評(píng)估患者安全，根據(jù)患者具體情況實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。4．提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)及功能鍛煉。（三）制定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施及緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，培訓(xùn)護(hù)士知曉并演練。3．教學(xué)查房主要包括臨床護(hù)理教學(xué)計(jì)劃的組織與落實(shí)，對(duì)教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。5．會(huì)診人員資格：為保證會(huì)診質(zhì)量，應(yīng)邀會(huì)診人員應(yīng)為在本專科工作5年以上。進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生書寫時(shí)須由帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)審簽。、安靜、安全。（十）患者轉(zhuǎn)科、出院、死亡，由值班護(hù)理人員按規(guī)定整理病歷，辦公室護(hù)士做好審簽和登記，護(hù)士長(zhǎng)審核后在病歷封面簽名，統(tǒng)一交病案科管理。護(hù)士執(zhí)行后，必須在電腦臨時(shí)醫(yī)囑上確認(rèn)已執(zhí)行。：（1）一般不良事件：立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》。，制定整改措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格實(shí)施，以消除護(hù)理安全隱患及缺陷。（三）手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的腕帶以便核查。（四）由護(hù)理科技創(chuàng)新小組對(duì)護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展、應(yīng)用及推廣，實(shí)施科學(xué)和有效的管理。(3)符合國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理部視情節(jié)影響給予不同程度的處罰。管理人調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。一級(jí)護(hù)理：適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者、手術(shù)后或治療期間需嚴(yán)格臥床的患者、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑須經(jīng)有關(guān)醫(yī)生核對(duì)無(wú)誤后，方可執(zhí)行。三、輸血查對(duì)（1）嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度。備藥完畢須經(jīng)第二人核對(duì)無(wú)誤后方可使用。健康宣教應(yīng)列入出入院介紹內(nèi)容，可以個(gè)別指導(dǎo)或集體講解，也可利用黑板宣傳欄進(jìn)行文字宣傳。除工作人員外，其他人員不準(zhǔn)在室內(nèi)逗留。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，對(duì)患者或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)，分娩按隔離技術(shù)要求護(hù)理和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求。凡做大面積的清創(chuàng)術(shù)，應(yīng)盡量縮小污染范圍，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格的消毒處理。供應(yīng)室供應(yīng)的各種無(wú)菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。①確認(rèn)患者，自我介紹，說(shuō)明訪問(wèn)的目的。（3）全院護(hù)理病例討論由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)提出并確定討論時(shí)間，由護(hù)理部組織相應(yīng)科室的護(hù)理專家參加。三、本科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等各項(xiàng)規(guī)章制度。醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)上報(bào)病例進(jìn)行核實(shí)，并與臨床醫(yī)師、護(hù)士共同查找感染原因，采取有效控制措施。制定本院《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》并督促臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行。應(yīng)用紫外線燈管消毒，除進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)外，每半年進(jìn)行一次紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)。對(duì)傳染病人污染的衣物要有明顯標(biāo)記，洗衣房清洗應(yīng)先消毒后清洗。十、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)療器械科及相關(guān)部門統(tǒng)一招標(biāo)，集中采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入和使用。1醫(yī)院感染管理科定期對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、使用、貯存和回收處理進(jìn)行監(jiān)督檢查。對(duì)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用，及時(shí)報(bào)告醫(yī)療器械科和醫(yī)院感染管理科，以采取相應(yīng)處理措施。醫(yī)院自配消毒藥劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和所需濃度準(zhǔn)確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗(yàn)。ICU、感染疾病科等重點(diǎn)部門應(yīng)安裝非手觸式開關(guān)的洗手設(shè)備，配備速干手消毒劑。對(duì)消毒、滅菌物品應(yīng)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，消毒物品每季度一次，不得檢出致病性微生物。(3)查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。每季度編印一期《醫(yī)院感染監(jiān)控簡(jiǎn)訊》，傳達(dá)上級(jí)反映示和有關(guān)會(huì)議內(nèi)容，通報(bào)監(jiān)測(cè)情況，傳遞管理信息，交流工作經(jīng)驗(yàn)，舉辦知識(shí)講座。負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理作用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確；分線分級(jí)使用抗菌藥物，使用率力爭(zhēng)控制在50%以下。病人不得自行攜帶病歷外出（出科室或院外），外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)，只能攜帶病歷摘要。對(duì)漏報(bào)、瞞報(bào)的科室或個(gè)人，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理。室內(nèi)地面、操作臺(tái)每天用消毒液擦拭2次，每月進(jìn)行一次空氣細(xì)菌培養(yǎng)。（四）手術(shù)室消毒隔離制度手術(shù)室入口處設(shè)過(guò)渡清潔區(qū)，手術(shù)室拖鞋和私人鞋，外出鞋應(yīng)分別存放，入口處設(shè)消毒墊，定期消毒更換。一切清潔工作均應(yīng)濕式打掃，每日、每周、每月、定點(diǎn)、定人、定時(shí)要求做好清潔衛(wèi)生工作。會(huì)診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請(qǐng)科室。查房過(guò)程中應(yīng)檢查護(hù)理工作完成情況、向患者宣教住院相關(guān)知識(shí)，如：用藥、飲食、活動(dòng)、體位、政策、制度、母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教等知識(shí)，聽取患者意見(jiàn)及建議不斷提高護(hù)理質(zhì)量。術(shù)中需增減器械、縫針等用物時(shí)，器械護(hù)士須與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)，及時(shí)記錄。（4）同時(shí)有二名以上病人需采集血標(biāo)本時(shí)，要嚴(yán)格遵守“一次一人”的原則，逐一分別采集血標(biāo)本，嚴(yán)禁同時(shí)采集二名病人的血標(biāo)本。物品交接不清時(shí)要查清，交接時(shí)不清則交班人負(fù)責(zé)，必須面對(duì)面，交班是工作職責(zé)。搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。2）護(hù)士延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊(cè)條件主要是《護(hù)士條例》第七條、第八條規(guī)定的條件。第二篇：十七護(hù)理項(xiàng)核心制度十七項(xiàng)護(hù)理核心制度目錄護(hù)理執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理制度????????????1護(hù)理質(zhì)量管理制度??????????????????3病房管理制度????????????????????4搶救工作制度????????????????????5分級(jí)護(hù)理制度??????????????????????6護(hù)理交接班制度 ??????????????????8查對(duì)制度??????????????????????9給藥制度 ?????????????????????12護(hù)理查房制度 ???????????????????13患者健康教育制度?????????????????141護(hù)理會(huì)診制度???????????????????151消毒隔離管理制度?????????????????161護(hù)理安全管理制度?????????????????201護(hù)理缺陷報(bào)告、討論分析和管理制度?????????211術(shù)前患者訪視制度?????????????????221護(hù)理文件管理制度?????????????????231護(hù)理病歷討論制度?????????????????24一、護(hù)理執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理制度為了貫徹《護(hù)士條例》，維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，規(guī)范護(hù)理行為，保障醫(yī)療安全和人體健康，制定本管理規(guī)定。（八）住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病例中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。附1：緊急封存病歷的程序：，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處，在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行病歷封存。，所在人員應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等、不得擅自涂改、銷毀。（三）監(jiān)測(cè)。，遵守洗手指征，按“七步”洗手法認(rèn)真洗手，干手時(shí)避免二次污染。當(dāng)醫(yī)生拒絕核實(shí)有疑問(wèn)的醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士有責(zé)任向上級(jí)醫(yī)生或科主任報(bào)告。