【正文】 要相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 23 天邀請麻醉科等有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。 在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。 16 疑難病例討論制度 凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織討論。如有急救搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。 。 特級(jí)護(hù)理要點(diǎn)： （ 1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； （ 2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； （ 3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量； （ 4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； （ 5）保持患者的舒適和功能體位； 12 （ 6）實(shí)施床旁交接班。 會(huì)診由醫(yī)院醫(yī)療管理部門或申請會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長或管理部門領(lǐng)導(dǎo)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主要對(duì)本科的疑難 病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例 等進(jìn)行全科會(huì)診討論。 決定重大手術(shù)及特殊診療措施和方案。 7 主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)、飲食和環(huán)境等方面的意見，并及時(shí)改進(jìn)。 6 三級(jí)醫(yī)師查房制度 ，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。 1 十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度 張家港市鹿苑醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2 目錄 首診負(fù)責(zé)制度 ...................................... 4 三級(jí)醫(yī)師查房制度 .................................. 6 會(huì)診制度 ......................................... 5 分級(jí)護(hù)理制度 .................................... 7 值班及交接班制度 ................................... 9 疑難病例討論制度 .............................. 11 危重患者搶救制度 ................................. 12 術(shù)前討論制度 ...................................... 13 死亡病例討論制度 ................................... 14 查對(duì)制度 ........................................... 15 手術(shù)安全核查制度 ................................... 16 手術(shù)分級(jí)管理制度 .................................... 18 新技術(shù)準(zhǔn)入制度 .................................... 19 臨床“危急值”報(bào)告制度 ............................. 20 3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（ 2021 年版） .................. 23 抗菌藥物分級(jí)管理制度 .............................. 27 臨床用血審核制度 .................................. 32 醫(yī)院信息安全管理制度 ................................ 33 4 首診負(fù)責(zé)制度 ，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。 5 ，特別是急、危、重癥患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。 對(duì)急、危、重癥患者應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化，并及時(shí)處理，必要是要及時(shí)請上級(jí)醫(yī)師檢查患者。 8 重點(diǎn)要解決疑難重癥病例的問題；審查對(duì)新入院、疑難重癥患者的診斷和治療計(jì)劃。 ：原則上應(yīng)每周舉行一次，必要時(shí)臨時(shí)舉行，原則上全科人員都要參加。 會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請的人員報(bào)醫(yī)療服務(wù)管理部門，由其通知有相關(guān)科室人員參加。 ，可確定為特級(jí)護(hù)理： （ 1）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者； （ 2）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者； （ 3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。 14 值班及交接班制度 、二線和三線值班人員。 ：夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治 。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)療管理部門。主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí) ）或書面告知病危并簽字。 術(shù)前討論會(huì)：術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)生參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。 20 查對(duì)制度 查對(duì)制度要求在操作前、操作中、操作后進(jìn)行查對(duì)： 、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。 3.手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 ，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療分級(jí)管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療分級(jí)管理是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益的重要措施，但目前我國尚無全面的、系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療分級(jí)管理體系。 、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。 3.“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍 心電檢查停搏、急性心肌缺血、急性心肌梗死 、致命性心律失常、心室撲動(dòng)、顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速、多源性、 RonT 型室性早搏、頻發(fā)室性早搏并 QT 間期延長、預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)、 28 心室率＞ 180bpm 的心動(dòng)過速、Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯、心室率＜ 40bpm 的心動(dòng)過緩、大于 2 秒的心室停搏。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。 體檢科室“危急值”報(bào)告程序 醫(yī)技科室檢出“危急值”后，立即打電話向體檢科室相關(guān)人員或主任報(bào)告。 32 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（ 2021 年版） 為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。 門 (急 )診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專 (兼 )職人員統(tǒng)一保存、管理。受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請材料的形式進(jìn)行審核。第 按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。 開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實(shí)施。 40 抗菌藥物分級(jí)管理制度 為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理， 促進(jìn)抗菌藥合使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，根據(jù)原衛(wèi)生部 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第 84 號(hào)）和《 江蘇 省 抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（ 2021 年版）》 特制定我院抗菌藥物分級(jí)管理制度。 41 （二）醫(yī)務(wù)科要定期組織對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核，合格者方可獲得相應(yīng)的處方和調(diào)配權(quán)限。 42 附件 1： 2021 年 30 種抗感染藥物目錄 附件 2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用備案表 43 臨床用血審核制度 為加強(qiáng)臨床科學(xué)、合理用血，根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等國家法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定臨床用 血審核制度。無家屬簽字得無自主意識(shí)患者得緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科同意備案并記入病歷。輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交網(wǎng)絡(luò)管理員負(fù)責(zé)接入。 、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門 的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。 47 、路由器設(shè)備由科主任、護(hù)士長監(jiān)督管 理，不得讓其它電腦任意接入院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)。 ，不得擅自拆卸機(jī)箱和插拔網(wǎng)線。 ，使用人應(yīng)加以愛護(hù)，如系人為損壞，則由使用人負(fù)責(zé)承擔(dān)維護(hù)費(fèi)用。 ，不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的