【正文】 要相關科室配合者，應提前 23 天邀請麻醉科等有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。 在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。 16 疑難病例討論制度 凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織討論。如有急救搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。 。 特級護理要點： （ 1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； （ 2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （ 3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量； （ 4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； （ 5）保持患者的舒適和功能體位； 12 （ 6）實施床旁交接班。 會診由醫(yī)院醫(yī)療管理部門或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長或管理部門領導原則上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主要對本科的疑難 病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病例或具有科研教學價值的病例 等進行全科會診討論。 決定重大手術及特殊診療措施和方案。 7 主動征求患者對醫(yī)療、護理、服務、飲食和環(huán)境等方面的意見，并及時改進。 6 三級醫(yī)師查房制度 ，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。 1 十八項醫(yī)療核心制度 張家港市鹿苑醫(yī)院醫(yī)務科 2 目錄 首診負責制度 ...................................... 4 三級醫(yī)師查房制度 .................................. 6 會診制度 ......................................... 5 分級護理制度 .................................... 7 值班及交接班制度 ................................... 9 疑難病例討論制度 .............................. 11 危重患者搶救制度 ................................. 12 術前討論制度 ...................................... 13 死亡病例討論制度 ................................... 14 查對制度 ........................................... 15 手術安全核查制度 ................................... 16 手術分級管理制度 .................................... 18 新技術準入制度 .................................... 19 臨床“危急值”報告制度 ............................. 20 3 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（ 2021 年版） .................. 23 抗菌藥物分級管理制度 .............................. 27 臨床用血審核制度 .................................. 32 醫(yī)院信息安全管理制度 ................................ 33 4 首診負責制度 ，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。 5 ，特別是急、危、重癥患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。 對急、危、重癥患者應隨時觀察病情變化，并及時處理，必要是要及時請上級醫(yī)師檢查患者。 8 重點要解決疑難重癥病例的問題；審查對新入院、疑難重癥患者的診斷和治療計劃。 ：原則上應每周舉行一次，必要時臨時舉行，原則上全科人員都要參加。 會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請的人員報醫(yī)療服務管理部門，由其通知有相關科室人員參加。 ，可確定為特級護理： （ 1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者； （ 2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者； （ 3）各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。 14 值班及交接班制度 、二線和三線值班人員。 ：夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治 。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)療管理部門。主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時 ）或書面告知病危并簽字。 術前討論會：術前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)生參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。 20 查對制度 查對制度要求在操作前、操作中、操作后進行查對： 、性別、床號、住院號（門診號）。 3.手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 ，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 醫(yī)療機構診療分級管理：醫(yī)療機構診療分級管理是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權益的重要措施，但目前我國尚無全面的、系統(tǒng)的醫(yī)療機構診療分級管理體系。 、新技術實施過程中由醫(yī)療管理部門負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。 3.“危急值”項目及報告范圍 心電檢查停搏、急性心肌缺血、急性心肌梗死 、致命性心律失常、心室撲動、顫動、室性心動過速、多源性、 RonT 型室性早搏、頻發(fā)室性早搏并 QT 間期延長、預激綜合征伴快速心室率心房顫動、 28 心室率＞ 180bpm 的心動過速、Ⅲ房室傳導阻滯、心室率＜ 40bpm 的心動過緩、大于 2 秒的心室停搏。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。 體檢科室“危急值”報告程序 醫(yī)技科室檢出“危急值”后，立即打電話向體檢科室相關人員或主任報告。 32 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（ 2021 年版） 為加強醫(yī)療機構病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權益，制定本規(guī)定。醫(yī)療機構醫(yī)務部門負責病歷的質(zhì)量管理。 門 (急 )診病歷原則上由患者負責保管。患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專 (兼 )職人員統(tǒng)一保存、管理。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。第 按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。 開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。 40 抗菌藥物分級管理制度 為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物臨床應用管理， 促進抗菌藥合使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，根據(jù)原衛(wèi)生部 《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部令第 84 號）和《 江蘇 省 抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（ 2021 年版）》 特制定我院抗菌藥物分級管理制度。 41 （二）醫(yī)務科要定期組織對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓和考核，合格者方可獲得相應的處方和調(diào)配權限。 42 附件 1： 2021 年 30 種抗感染藥物目錄 附件 2：醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用備案表 43 臨床用血審核制度 為加強臨床科學、合理用血，根據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術規(guī)范》等國家法律法規(guī)，結合我院實際情況，特制定臨床用 血審核制度。無家屬簽字得無自主意識患者得緊急輸血，應報醫(yī)務科同意備案并記入病歷。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務科備案。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務科提出申請，經(jīng)簽字批準后交網(wǎng)絡管理員負責接入。 、各科室應妥善保管安置在本部門 的網(wǎng)絡設備、設施及通信。 47 、路由器設備由科主任、護士長監(jiān)督管 理，不得讓其它電腦任意接入院內(nèi)網(wǎng)絡。 ，不得擅自拆卸機箱和插拔網(wǎng)線。 ，使用人應加以愛護，如系人為損壞，則由使用人負責承擔維護費用。 ，不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡有關的