【正文】 患者要及時(shí)查看患者，并提出明確診治意見或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治。 ，如病歷、影像資料、各項(xiàng)相關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。 ，進(jìn)行全面的體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷 。 ，應(yīng)將患者移交給接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交代清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。 核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給 予必要的臨時(shí)醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食、睡眠及心理情況。 （或副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師）查房 每周至少查房二次，新入院患者，應(yīng)在 72 小時(shí)內(nèi)查看患者，并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見；對(duì)疑難重癥患者要及時(shí)查房，提出明確的診治意見；按要求進(jìn)行教學(xué)查房。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間，并具體到分鐘。 全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)院醫(yī)療管理部門同意后舉行。其中特級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)為紅色，一級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)為黃色、二級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)為綠色、三級(jí)護(hù)理可不設(shè)顏色標(biāo)識(shí)。 三級(jí)護(hù)理要點(diǎn)： （ 1）每 3 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； （ 2）根據(jù)患者病情，測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征； （ 3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥； （ 4）對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知疑難重?；颊咔闆r及尚待處理的問題。遇有需要主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。 對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況，由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救時(shí)間應(yīng)由科主任、醫(yī)療管理部門或院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)組織。 18 術(shù)前討論制度 術(shù)前討論對(duì)象：《手術(shù)分級(jí)管理制度》中二級(jí)或以上擇期手術(shù)者；NNISⅡ級(jí)或以上擇期手術(shù)者；診斷不明的擇期探查手術(shù)；非計(jì)劃再次手術(shù)；外院醫(yī)師來(lái)本院參加手術(shù)者；可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)；已有或潛在醫(yī)療糾紛者；新開展手術(shù)；器官或肢體切除。 ，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論發(fā)言和綜合總結(jié)意見等，并將形成一致意見摘要記入病歷中。 ，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。 三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。 住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一級(jí)手術(shù)的術(shù)者，二、三 級(jí)手術(shù)的助手；主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二級(jí)手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三級(jí)手術(shù)的術(shù)者，四級(jí)手術(shù)的助手；副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三級(jí)手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四級(jí)手術(shù)的術(shù)者；主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四級(jí)手術(shù)的術(shù)者。日常管理工作由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)。 醫(yī)技科室及時(shí)準(zhǔn)確的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù)。必要時(shí)保衛(wèi)科應(yīng)幫助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，做好相應(yīng)記錄。護(hù)士站接電話者負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。職能部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與 反饋制度。病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查 34 （特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后 24 小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。合同或者法律另有 規(guī)定的除外。按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病 歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。原衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局于 2021 年公布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2021〕 193 號(hào)）同時(shí)廢止。副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師具有特殊使用級(jí)抗菌藥物處方資格；無(wú)副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的科室由科室主任開具處方或醫(yī)囑。 四、使用《目錄》以外的抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使用前應(yīng)當(dāng)按抗菌藥物品規(guī)填寫《重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用備案表》，并報(bào)藥劑科，由藥劑科向衛(wèi)計(jì)委申報(bào)。《輸血治療同意書》入病歷。 十、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項(xiàng)填寫輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存。 ，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。 第二章網(wǎng)絡(luò)硬件的管理 網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機(jī)、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機(jī)柜、配線架、信息點(diǎn)模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。 ，并把管理人員的名字連同管理機(jī)的機(jī)器號(hào)報(bào)到信息中心，由計(jì)算機(jī)中心做統(tǒng)一登記。 48 、通風(fēng)情況，不得亂放雜物在計(jì)算機(jī)周圍，愛護(hù)計(jì)算機(jī)，讓水、強(qiáng)磁性物品、零食等遠(yuǎn)離計(jì)算機(jī)。 ，下班請(qǐng)按時(shí)關(guān)閉電腦。 50 。 。 ，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。 序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護(hù)和管理。 ，如操作人員違反制度，造成不良后果的，除追究當(dāng)事人責(zé)任外，還要追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。 ，除了醫(yī)院指定用系統(tǒng)外上不得安裝運(yùn)行任何程序及游戲，不得私自卸載任何軟件，不得私自存儲(chǔ)任何文件，不得任意外接任何設(shè)備（如 U 盤、移動(dòng)硬盤、移動(dòng)光驅(qū)、藍(lán)牙等），不得私自更換計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，必須保證各工作站的單一工作姿態(tài)，計(jì)算機(jī)中心將不定期檢查，如果發(fā)現(xiàn)將追究管理計(jì)算機(jī)指定人員的責(zé)任并上報(bào)醫(yī)院給予行政和經(jīng)濟(jì)處罰或回收電腦使用權(quán)。 、設(shè)施及通信線路。接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。 45 醫(yī)院信息安全管理制度 為加強(qiáng)我院計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定，充分發(fā)揮醫(yī)院計(jì)算機(jī)設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)的工作效率，保障醫(yī)院計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的安全運(yùn)行，特制定本管理規(guī)定。 七、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。 一、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。 （三）嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。 一、本院目錄根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行處理后保存。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。 申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明 。 35 條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者 已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門 (急 )診病歷和住院病歷。體檢科室接到“危急值”報(bào)告后，需立即通知病人速來(lái)醫(yī)院接受緊急診治，并幫助病人聯(lián)系合適的醫(yī)生，醫(yī)生在了解情況后應(yīng)先行給 予該病人必要的診治。 住院病人“危急值”報(bào)告程序 醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)住院病人“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過(guò)程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯(cuò)，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，才可以將檢查（驗(yàn)）結(jié)果發(fā)出，立即電話通知病區(qū)護(hù)士站“危急值”結(jié)果，病區(qū)接電話者及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生及本科室負(fù)責(zé)人，并做好“危急值”詳細(xì)登記。 醫(yī)學(xué)影像檢查 CT 檢查：嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期、硬膜下／外血腫、腦疝、急性腦積水、顱腦 CT 掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上），腦出血或腦梗塞復(fù)查 CT，出血或梗塞程度加重，與近期片對(duì)比超過(guò) 15%以上、 腹腔臟器破裂、急性腸梗阻、臟器穿孔、急性闌尾炎、急性出血壞死性胰腺炎、液、氣胸，尤其是張力性氣胸、 CT 疑有動(dòng)脈瘤 \肺動(dòng)脈栓塞者。日常管理工作由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)。 2021 年衛(wèi)生部出臺(tái)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法，二級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)開展二、三級(jí)手術(shù)。 、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 ，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。 、器械或耗材還要查對(duì)品名、劑量或規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量情況、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)、使用時(shí)間、使用方法及其濃度或數(shù)量等。 討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，手術(shù)可能發(fā)生危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施，是否履行了手術(shù)知情同意書簽字手續(xù)（主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字），術(shù)前準(zhǔn)備工作完成情況 及術(shù)后注意事項(xiàng)，對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需