【正文】 允許推諉扯皮延誤治療。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)迅速到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。醫(yī)務(wù)科確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。 五、院外會(huì)診：本院不能解決的疑難病例，可聘請(qǐng)外院專家來(lái)院會(huì)診。院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)參加。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或書面會(huì)診的形式，其程序同前。 搶救工作應(yīng)由值班醫(yī)師（或經(jīng)治醫(yī)師）、科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮、并將病情及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、總值班、護(hù)理部。 搶救時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)到位，按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作。 在搶救過程中，應(yīng)按規(guī)定做好各項(xiàng)搶救記錄，并在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)按照實(shí)際執(zhí)行時(shí)間據(jù)實(shí)補(bǔ)記于病程記錄、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄等醫(yī)療文書內(nèi)。各科醫(yī)務(wù)人員接到急會(huì)診（書 面或口頭）通知后應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)（同專業(yè)多病區(qū)的科室無(wú)論當(dāng)時(shí)是否是會(huì)診日接到通知后都須立即加搶救；不得推托，否則將追究當(dāng)事人責(zé)任。 1 各科搶救車及搶救器械，設(shè)備等應(yīng)專人保管，一切搶救用品實(shí) 行四固定制度（定數(shù)量、定地點(diǎn)、定專人管理、定期檢查維修），做好急救、搶救藥品、器械的準(zhǔn)備工作，隨時(shí)檢查、隨時(shí)補(bǔ)充、確保藥品齊全、急救物品完好率 100%. 1 凡遇有重大災(zāi)害、事故搶救，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備，隨叫隨到。 第二條 本規(guī)范根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，結(jié)合我院實(shí)際而制定。 (二 )二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難 度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。 高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師 3 年以上，或臨床博土生畢業(yè) 2年以上者。 （一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù) 。 （一）資格準(zhǔn)入：各級(jí)醫(yī)師在規(guī)定的具有申報(bào)資格的相應(yīng)手術(shù)分類中同時(shí)具備下列條件者可獲得相應(yīng)手術(shù)資格準(zhǔn)入：做為一助完成例數(shù)＞15 例；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)＞ 5 例者；該類手術(shù)操作及治療過程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；經(jīng)病區(qū)、科室兩級(jí)評(píng)議通過者。 （一）正常手術(shù) 一級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。特殊 病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī) 務(wù) 科，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。 高年資（ 3 年以上）住院醫(yī)師主持手術(shù)，由主治醫(yī)師審批。 一般急診手術(shù)由當(dāng)班主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師批準(zhǔn)，急重癥需報(bào)科主任（正、副主任醫(yī)師）或上二線班醫(yī)師批準(zhǔn)。 (三 )特殊手術(shù) 凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)： 被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的； 被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人； 各種原因?qū)е職莼蛑職埖模? 可能引起司法糾紛的； 同一患者 24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的； 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)； 外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。外藉 醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批?；颊呶Ｖ丶毙枋中g(shù) ,但無(wú)行為能力且家屬不在時(shí) ,由科室或急診值班醫(yī)師報(bào)告醫(yī) 務(wù) 科或總值班 ,批準(zhǔn)后方可手術(shù) ,但病歷中必須詳細(xì)記錄以便備查。討論內(nèi)容由負(fù)責(zé)醫(yī)師記入病歷 ,并報(bào)告醫(yī) 務(wù) 科 ,必要時(shí)醫(yī) 務(wù) 科派人參加術(shù)前討論。 第十六條 各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格按照制定的 各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍 進(jìn)行手術(shù)。 第十九條 手術(shù)中 ,術(shù)者和助手應(yīng)密切配合。 第二十條 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 ,防止差錯(cuò)事故。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)開好術(shù)后醫(yī)囑 ,并向病房值班人員交待注意事項(xiàng)。通過對(duì)某個(gè)病例的診斷分析、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)式、術(shù)中可能遇到的特殊情況或術(shù)式的改變、手術(shù)并發(fā)癥等進(jìn)行討論，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化治療。 （一）科內(nèi)術(shù)前討論（會(huì)診）是指由主管醫(yī)師提出，由科主任、或副主任主持。 （二）院內(nèi)術(shù)前討論一般 應(yīng)于術(shù)前 2天進(jìn)行。 4．討論內(nèi)容包括：進(jìn)一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉方法、術(shù)中可能遇到的困難、術(shù)后注意事項(xiàng)等。 7．夜間、節(jié)假日急診患者需要手術(shù)時(shí)，由二線副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持緊急術(shù)前討論，明確手術(shù)目的、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、采取的應(yīng)對(duì)措施。提請(qǐng)科室的其他醫(yī)師均應(yīng)參加討論。同時(shí)，將會(huì)診結(jié)果簡(jiǎn)要記錄于《術(shù)前討論記錄本單》（附件一）中，上級(jí)醫(yī)師審閱、簽字后同時(shí)與運(yùn)行病歷并存。 （三）如家屬對(duì)術(shù)前討論有異議或有其他要求，需及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，及時(shí)溝通解決， 最大限度降低潛在醫(yī)療糾紛。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。三查是：擺藥時(shí)查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查 。 輸血前，需經(jīng) 2 人查對(duì)，無(wú)誤后方可輸入，輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。 三、 藥房 配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 五、 檢驗(yàn)科 采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢 驗(yàn)?zāi)康摹? 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 八、理療科及中醫(yī)針灸科 進(jìn)行各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 九、供應(yīng)室 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。自醫(yī)師開具處方得到患者應(yīng)用藥物，存在諸多環(huán)節(jié)。 四查：查醫(yī)囑、備藥前查、備藥中查、備藥后查。 值班及交班制度 一、 醫(yī)生值班及交班制度 醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接收各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。 ，要及時(shí)完成病歷書寫，如急救處理或急診手術(shù)來(lái)不及書寫病歷，記首次病程記錄，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)寫病歷。 ，過后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。 二、 醫(yī)技科室值班交接班制度 、檢驗(yàn)、放射、電診等科室 的值班人員，應(yīng)提前 5 分鐘到崗，堅(jiān)守崗位，不得擅離職守（內(nèi)容詳見各科值班制度）。 臨床用血審核制度 根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定臨床用血審核制度。 四、輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫(kù)）備血。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)處或分管院長(zhǎng)同意備案并記入病歷。 八、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。 九、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查： 1．核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記入； 2．核對(duì)受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。 病歷書寫基本規(guī)范（ 2020 版） 第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合 病歷保存的要求。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知 患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。 門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成， 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú) 工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。 （六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。 （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 第二十條 患者入院不足 24 小時(shí)出院的，可以書寫 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄。 第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所選的連續(xù)性記錄。 病歷特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病歷特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師接班后 24 小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)內(nèi)完成。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 （十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī) 師書寫的記錄。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 48 小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。 內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。麻醉術(shù)前訪視可立單頁(yè)，也可在病程中記錄。 （十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。 （二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患 者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。 第 二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng) 險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。 第三十條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。 第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。 第二條 本規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存和管理。 第二章 電子病歷基本要求 第五條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。 第七條 電子病歷包括門（急）診電子病歷，住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。 第十條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。 第十二條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。 第十四條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院 管理水平。應(yīng)當(dāng)能夠落實(shí)系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷業(yè)務(wù)的連續(xù)性。 第四章 電子病歷的管理 第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。 第二十一條 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后不得修改。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承和使用。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 第三十一條 復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。 第三十五條 本規(guī)范由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。 住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。 第八條 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)患者就診科室；患者同時(shí)在多科室就診的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)后續(xù)就診科室。住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部