【正文】 測工作。對患者進行有創(chuàng)診斷和治療操作時應(yīng)戴口罩及工作帽，必要時戴手套。新病人首次透析前，常規(guī)檢查乙肝標(biāo)志物（HBsAg、HBsAb、HBcAb、HBeAg、HBeAb）、丙肝抗體（抗HCV）、艾滋病毒抗體及梅毒螺旋體抗體。急診透析病人沒有上述檢測結(jié)果時，應(yīng)在透析前留取血標(biāo)本進行上述監(jiān)測，使用急診透析機，透析結(jié)束后進行終末消毒，透析器和管路須一次性使用。血透室所有的醫(yī)療廢水（包括排出的透析液）應(yīng)排入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。每季度作空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手，每月對透析用水進行細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。1每次透析結(jié)束應(yīng)更換床單、被套，對透析區(qū)內(nèi)所有物品表面及地面進行清潔或消毒。1對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，消毒和沖洗方法及頻率參考設(shè)備使用說明書；每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液的殘留量，確定在安全范圍內(nèi)；透析機使用后進行有效的水路消毒，水路中消毒液殘留量必須小于允許值。1血透室細(xì)菌污染相關(guān)監(jiān)測表1：血透室細(xì)菌污染相關(guān)監(jiān)測監(jiān)測項目監(jiān)測頻次正常值透析用水每月透析用水供水管路上細(xì)菌數(shù)≤200cfu/ml透析液每月透析液進入透析器前細(xì)菌數(shù)≤200cfu/ml醫(yī)務(wù)人員手每季度細(xì)菌數(shù)≤10cfu/c㎡透析室空氣每季度細(xì)菌數(shù)≤4cfu/（5min刷手間應(yīng)臨近分娩室，水龍頭采用非手觸式。配備空氣消毒裝置，每天2次對空氣、地面、物體表面等進行清潔或消毒，地面濕式清掃；產(chǎn)婦分娩后及時清潔地面、臺面和儀器表面等，遇有血、體液污染，必須立即消毒。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運、交接、登記等工作。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。感染嬰兒使用一次性尿布，用后按照感染性廢物處置，其它物品如衣物等應(yīng)及時清洗、消毒處理。（五）新生兒病房新生兒病房（室）應(yīng)相對獨立，布局合理，內(nèi)設(shè)新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，各區(qū)域劃分明確，嚴(yán)格管理。新生兒每日流動水洗澡一次，所用撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一人一用，避免交叉使用；尿布宜柔軟，清潔、消毒，勤換勤洗，保持臀部干燥。按Ⅱ類環(huán)境要求配備空氣消毒裝置，堅持每日清潔消毒制度，地面濕式清掃。監(jiān)護區(qū)以設(shè)置單間病房為宜，或至少配備2個以上單間病房，根據(jù)需要配備負(fù)壓病房；，并以床幔相隔。工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出時應(yīng)更衣，患有感染性疾病者暫不得進入。加強抗菌藥物應(yīng)用的管理和細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)。不設(shè)陪客。建筑布局應(yīng)當(dāng)符合功能流程和潔污區(qū)域分開的原則，周圍環(huán)境清潔，無污染源。手術(shù)室環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)管理應(yīng)當(dāng)達到以下基本要求：（1）配備流動水等洗手設(shè)施，嚴(yán)格手衛(wèi)生管理。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)操作過程中應(yīng)當(dāng)遵循以下基本要求：（1）進入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)域活動，手術(shù)結(jié)束后脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品，應(yīng)當(dāng)放入指定位置后方可離開手術(shù)室。（5）患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)暫時限制進入手術(shù)部工作。（4）獲準(zhǔn)進入手術(shù)部的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，使用前必須對其進行檢查，應(yīng)按手術(shù)器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用。耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進行壓力蒸汽滅菌，避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌；特殊污染（炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）器械按高水平消毒清洗滅菌程序進行。實施手術(shù)時，應(yīng)當(dāng)按照《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，加強醫(yī)務(wù)人員的防護，手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。（2）潔凈手術(shù)部各區(qū)域的緩沖區(qū)，應(yīng)當(dāng)設(shè)有明顯標(biāo)識，各區(qū)域的門應(yīng)當(dāng)保持關(guān)閉狀態(tài)，不可同時打開出、入門。（6）潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)連續(xù)運行，直至清潔、消毒工作完成。1潔凈手術(shù)部空氣凈化設(shè)備的日常管理應(yīng)當(dāng)符合以下基本要求：（1）對潔凈區(qū)域內(nèi)的非阻漏式孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風(fēng)口，應(yīng)當(dāng)每周進行清潔，若有污染時應(yīng)隨時清潔。（4）熱交換器機組散熱器應(yīng)當(dāng)每周進行高壓自來水噴射沖洗，并保持清潔干燥。1潔凈手術(shù)部空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)達到以下基本要求：（1）Ⅰ～Ⅲ級潔凈手術(shù)室和Ⅰ～Ⅱ級其他潔凈用房應(yīng)當(dāng)實行空氣潔凈系統(tǒng)送、回風(fēng)的動態(tài)控制；Ⅳ級潔凈手術(shù)室和Ⅲ、Ⅳ級其他潔凈用房可以通過末端為高效或者亞高效過濾器的局部空氣凈化設(shè)備實行動態(tài)控制，并設(shè)置工程專職人員負(fù)責(zé)手術(shù)進行中的計算機動態(tài)監(jiān)控；非潔凈區(qū)可以利用局部凈化設(shè)備進行循環(huán)自凈。（5）排放有致病氣溶膠的風(fēng)口應(yīng)采用密閉裝置。1潔凈手術(shù)部的質(zhì)量評價及監(jiān)測工作包括以下內(nèi)容：（1）潔凈手術(shù)部投入運行前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進行綜合性能全面評定，并作為手術(shù)部基礎(chǔ)材料存檔。（4）每月對非潔凈區(qū)域局部凈化送、回風(fēng)口設(shè)備進行清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。（八）口腔科應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》布局合理,口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域分開，單獨設(shè)置清洗、消毒室。每間診室、清洗消毒室必備流動水洗手設(shè)施和手消毒劑等，醫(yī)務(wù)人員對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子、手套，手套一人一換，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時配戴防護鏡。（3）接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械，各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達到消毒水平。一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用。重復(fù)使用的醫(yī)療器械必須先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再滅菌。口腔診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理制度》進行處理。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、任務(wù)、消毒供應(yīng)種類及工作量，合理配備清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施：（1）清洗消毒設(shè)備及設(shè)施：配有污物回收車及分類臺、機械清洗消毒設(shè)備、手工清洗槽及相應(yīng)清洗用品、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗機、烘干機、車輛清洗裝置等。（3）滅菌設(shè)備及設(shè)施：配有壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝載車、籃筐等，根據(jù)需要配備干熱滅菌和低溫滅菌裝置。內(nèi)部布局合理，分辦公區(qū)域和工作區(qū)域。地面應(yīng)防滑、易清洗、耐腐蝕。對各類無菌包應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行檢查制度，包括包裝規(guī)范及包外標(biāo)注等，發(fā)放前必須認(rèn)真檢查，過期重新滅菌。器械的清洗消毒/滅菌應(yīng)遵循回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲存與發(fā)放等基本工作流程。器械、物品的清洗，應(yīng)根據(jù)其不同材質(zhì)和性質(zhì)、形狀、精密程度與污染狀況進行分類，選擇正確的清洗方法。1根據(jù)器械、物品的用途、性質(zhì)等選擇適宜的包裝、滅菌方式，滅菌物品的裝載、卸載、存放與發(fā)放正確、適合，嚴(yán)格遵守消毒供應(yīng)技術(shù)操作程序，確保供應(yīng)物品的質(zhì)量。1消毒供應(yīng)中心所使用的各種材料包括清潔劑、洗滌用水、潤滑劑、消毒劑、包裝材料（含硬質(zhì)容器、特殊包裝材料）監(jiān)測材料等，應(yīng)符合國家的有關(guān)要求。（十）輸血科（血庫）布局合理，內(nèi)部劃分為清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。采集患者自體血、儲存血液和治療性血液成分置換術(shù)應(yīng)在II類環(huán)境中進行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，采血時應(yīng)做到一人一針一管一巾一帶。根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》第二十七條規(guī)定，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開，設(shè)置專門的清洗消毒間并有明顯的標(biāo)志；臨床微生物室/實驗室應(yīng)設(shè)置門禁開關(guān)，入口處有生物危險標(biāo)志，限制與實驗無關(guān)人員進入。無菌間應(yīng)配備空氣消毒設(shè)備，超凈臺的紫外線消毒燈應(yīng)每36月監(jiān)測有效強度1次，并按要求記錄。使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測）；定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，監(jiān)測符合安徽省實施《醫(yī)院感染管理辦法》第三章有關(guān)要求。（十三）內(nèi)鏡中心嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》，并達到以下要求：布局合理，設(shè)立病人候診室（區(qū)）診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室等。配置內(nèi)鏡及附件的數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應(yīng)，保證所用器械于使用前能達到規(guī)定的清洗、消毒或者滅菌要求。內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵循以下原則：（1）凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入無菌腔隙的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進入破損皮膚、粘膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；（2）采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；滅菌后的附件應(yīng)當(dāng)按無菌物品儲存要求進行儲存，儲鏡柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括就診病人姓名、診斷、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。五、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，做好醫(yī)院感染病例的診斷、治療和上報工作，特制定《醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度》。臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，及時報告本科室醫(yī)院感染小組的負(fù)責(zé)人；并于24小時內(nèi)通過院感軟件上報到醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科接到科室的散發(fā)感染病例報告，對此進行核實，并與臨床醫(yī)師、護士共同查找原因，采取有效的控制措施，從而避免醫(yī)院感染的暴發(fā)。若出現(xiàn)（1）5例以上的疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果，在市衛(wèi)計委確認(rèn)后24小時內(nèi)上報省衛(wèi)計委，在省衛(wèi)計委審核后24小時內(nèi)上報國家衛(wèi)計委。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢應(yīng)采取以下措施：（1）所有醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防；（2）臨床科室積極尋找原因，制定感染控制措施；（3）醫(yī)院感染管理科協(xié)同檢驗科微生物人員及時進行流行病學(xué)調(diào)查；對懷疑患有同類感染的病例進行確診；對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員等進行病原學(xué)檢查，以查找感染源，對感染病人及周圍人群進行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查；（4）制定和組織落實有效的控制措施：對病人作適當(dāng)治療；進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)簳r停收新病人；并寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施?；靖拍睿海?）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在院感科，負(fù)責(zé)落實領(lǐng)導(dǎo)小組部署的各項具體工作，督促我院按應(yīng)急預(yù)案開展工作，落實各項處置措施。（4）各部門在感染暴發(fā)應(yīng)急處置中的具體分工：①院感科：負(fù)責(zé)開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查等工作。③護理部：協(xié)助開展醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查與控制，根據(jù)需要調(diào)配護理人員落實消毒隔離措施及感染病人的各項護理工作。（2）報告：醫(yī)院感染暴發(fā)報告范圍，包括疑似醫(yī)院感染暴發(fā)和醫(yī)院感染暴發(fā)。（3）在收到報告后，院感科專職人員應(yīng)在1小時之內(nèi)向本院醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組組長進行電話報告，此外還應(yīng)同時向醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科及總務(wù)科進行通報，以有利于及時采取應(yīng)急處置措施。②由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。應(yīng)急處置（1）、調(diào)查與判斷：①院感科在監(jiān)測工作發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染暴發(fā)或接到相關(guān)科室醫(yī)院感染暴發(fā)報告后應(yīng)在第一時間到達現(xiàn)場進行調(diào)查處理，并負(fù)責(zé)對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述，計算其罹患率；②醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組立即組織相關(guān)職能科及專家組成員對暴發(fā)事件進行調(diào)查、確認(rèn)，并對事件進行綜合評估，決定應(yīng)急預(yù)案是否啟動；負(fù)責(zé)組織開展現(xiàn)場調(diào)查和處置，指導(dǎo)和協(xié)調(diào)落實醫(yī)療救治和預(yù)防控制等措施，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)相關(guān)科室配合衛(wèi)生行政部門開展調(diào)查及防控工作。（3）、分析引起感染的因素對感染病人及相關(guān)人群進行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。具體處置措施為：①對感染病人積極實施醫(yī)療救治，控制感染源，必要時進行隔離。③對易感人群實施保護措施。⑤在調(diào)查處置結(jié)束后，應(yīng)及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定今后的防范措施。③加強醫(yī)院消毒滅菌的監(jiān)督監(jiān)測。⑦加強重點部門、重點環(huán)節(jié)、高危人群與主要感染部位的醫(yī)院感染管理。責(zé)任追究：醫(yī)院感染暴發(fā)報告及應(yīng)急處置工作實行領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。 （3）、任何科室和個人對醫(yī)院感染暴發(fā)事件不得瞞報、緩報和謊報。預(yù)案制定、啟動與終止：（1）預(yù)案制定：本預(yù)案醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組制定，領(lǐng)導(dǎo)小組將根據(jù)有關(guān)法規(guī)、規(guī)章及本預(yù)案實施中發(fā)現(xiàn)的問題及時更新、修訂和補充，并在全院公布。并隨著相關(guān)法律法規(guī)的制定和修訂，隨時修訂完善本預(yù)案。制定各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則，各臨床科室應(yīng)結(jié)合自身實際，制定具體落實措施。每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調(diào)查制度，分析評價不符合分級使用規(guī)定的處方，堅決遏止不合理用藥。八、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進制度為加強醫(yī)院感染管理，保證醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家規(guī)范和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，特制度《環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量改進制度》。消毒滅菌效果監(jiān)測：根據(jù)WS/T 3672012《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、WS ：清洗消毒及滅菌效果檢測標(biāo)準(zhǔn)及YY05722005血液透析和相關(guān)治療用水等規(guī)范對消毒、滅菌效果進行監(jiān)測。(3)滅菌器的監(jiān)測①壓力蒸汽滅菌器：Ⅰ.工藝監(jiān)測每鍋進行，并詳細(xì)記錄滅菌時的溫度、壓力時間等滅菌參數(shù)；Ⅱ.化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進行，高度危險物品包、大包和難以達到部位中央的物品包等須進行中心部位的化學(xué)監(jiān)測；Ⅲ.預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行BD實驗；Ⅳ.生物監(jiān)測應(yīng)每周進行，新滅菌器使用前和大修后必須連續(xù)進行生物監(jiān)測3次，合格后才能使用。（6）血液凈化系統(tǒng)的監(jiān)測透析液的監(jiān)測：透析用水和透析液細(xì)菌培養(yǎng)必須每月進行監(jiān)測，所含細(xì)菌總數(shù)不得超過100cfu/ml，每臺透析機每年至少檢測一次，當(dāng)疑有透析液污染或嚴(yán)重感染病例時，應(yīng)增加采樣點如原水口、軟化水口、反滲出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。醫(yī)務(wù)人員