【正文】 救工作的需要，不得以任何借口加用拒絕或推遲，后勤管理處應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。各種搶救藥品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。一、手術(shù)分級依據(jù)各種手術(shù)的技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級：(一)一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。三級（含三級）以上手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作滿3年，或獲得碩士學(xué)位、并從事住院醫(yī)師崗位工作滿2年者。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作滿3年者。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。二級手術(shù)：由高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單，科主任審批。三級及以上急癥手術(shù)由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任審批。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時(shí)不能到場主持或指導(dǎo)手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)須提交醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)審議通過后實(shí)施，其他審批程序同上。五、實(shí)施手術(shù)的其他規(guī)定（一）二級及以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加，一級手術(shù)必須有本院一名醫(yī)師參加，執(zhí)業(yè)醫(yī)師證執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不是海陽市人民醫(yī)院或無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)不得主持手術(shù)。七、各專業(yè)手術(shù)分級表由各專業(yè)科室負(fù)責(zé)制定，并報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后統(tǒng)一下發(fā)。請?jiān)和鈱＜襾碓褐鞒?、指?dǎo)、會(huì)診、協(xié)作的手術(shù)，或需要院內(nèi)多科室聯(lián)合攻關(guān)的手術(shù)。破壞性手術(shù)(如截肢、重要器官切除及致殘性手術(shù))病例 。1同一患者非計(jì)劃再次手術(shù)的；1因其他緣由科主任認(rèn)為需要報(bào)告審批的手術(shù)。三級以上手術(shù)、新開展手術(shù)、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、外請專家進(jìn)行的手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前討論由科主任主持，全科醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士參加。主管醫(yī)師在術(shù)前討論會(huì)上，應(yīng)首先就上述內(nèi)容筒明扼要地提出初步意見，然后逐一討論研究。術(shù)前討論結(jié)束后，主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度》認(rèn)真填寫“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表”。二級手術(shù)的術(shù)前討論意見應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中，手術(shù)者負(fù)責(zé)審簽。1術(shù)前討論程序(一)患者主管醫(yī)師（實(shí)習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師）匯報(bào)病歷內(nèi)容。(六)患者主管醫(yī)師根據(jù)討論內(nèi)容填寫術(shù)前討論記錄，由主持人審簽。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持、巡回護(hù)士負(fù)責(zé)填寫表格內(nèi)容。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。十、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查和考核手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、提出改進(jìn)措施并持續(xù)跟蹤落實(shí)。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對有疑問的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認(rèn)無誤后再打印各種執(zhí)行單并執(zhí)行。（五）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，特殊醫(yī)囑須有第二人核對后方可執(zhí)行。二、服藥、注射、處置查對（一）服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查九對”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期及過敏史）。（四）口服藥應(yīng)協(xié)助患者服用后，方可離開。（六）針劑藥物宜現(xiàn)用現(xiàn)配，同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌，并注意藥物的稀釋方法，以免發(fā)生理化反應(yīng)。（八）易致過敏藥物，如青霉素、頭孢菌素類等，給藥前必須詢問有無過敏史，檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用，過敏試驗(yàn)結(jié)果在注射單與病歷上注明陰性，門診患者需同時(shí)標(biāo)注在處方上；如皮試陽性，禁止應(yīng)用，并在病歷、床頭牌、一覽牌、腕帶中予以標(biāo)識。（九）對輸液患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)：①交代患者藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)；②用藥時(shí)間，門診應(yīng)明確告訴患者按時(shí)來治療，尤其囑患者做過敏試驗(yàn)藥物的用藥間隔時(shí)間不得延誤。2．醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、科室、血型（含Rh血型）和診斷，采集者簽名。2．發(fā)血時(shí)，輸血科工作人員要與取血人共同核對科別、病區(qū)、床號、住院號、姓名、血型（含Rh血型）、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液質(zhì)量。確認(rèn)無誤后注明取血時(shí)間并簽名。3．輸血后，再次核對醫(yī)囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫），至少保存24小時(shí)，按有關(guān)規(guī)定處理血袋。(二)參加手術(shù)人員要據(jù)實(shí)認(rèn)真填寫《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表》。對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標(biāo)示內(nèi)容與有效期進(jìn)行逐一核查。體腔關(guān)閉前、術(shù)畢，需再清點(diǎn)復(fù)核一次，并簽字。（七）用藥與輸血應(yīng)按要求進(jìn)行查對。每天清洗者要查對機(jī)械清洗技術(shù)參數(shù)，每次清洗的物品與清洗程序應(yīng)相符。使用化學(xué)消毒劑，必須查對監(jiān)測的濃度，濕熱消毒時(shí)查對消毒溫度與時(shí)間。 待滅菌物品查對：裝載物品時(shí)，消毒員再次對待滅菌物品包的體積、質(zhì)量、外包裝、標(biāo)簽信息等進(jìn)行核對，再次核查物品密封完好性，合格后進(jìn)行裝載滅菌。 每批次滅菌過程中，消毒員密切觀察及準(zhǔn)確記錄滅菌器運(yùn)行狀況、以及壓力、溫度和時(shí)間。 接收一次性無菌物品時(shí)，應(yīng)查對外包裝標(biāo)識，檢驗(yàn)報(bào)告，生產(chǎn)批號，滅菌批號，失效日期，外包裝質(zhì)量。七、藥劑科查對（一）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。八、檢驗(yàn)科查對（一）采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。（五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病區(qū)、有無審核人員審核。（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科室、病區(qū)、姓名。（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病區(qū)、姓名。討論中應(yīng)由主管醫(yī)師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過以及死亡原因（急診死亡病例由當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充），本組上級醫(yī)師（主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌情補(bǔ)充并做詳盡的分析論證。 十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》及2013版《醫(yī)院病案管理規(guī)定》要求書寫病歷。未取得執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立承擔(dān)值班任務(wù)。如確有特殊情況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)科主任同意后在《醫(yī)師排班表》上注明。五、臨床值班醫(yī)師負(fù)責(zé)非辦公時(shí)間及假日全科臨時(shí)性醫(yī)療處置，急危重癥患者的觀察、治療和搶救，急會(huì)診，急診入院患者的檢診與處理及首次病程記錄書寫等，同時(shí)應(yīng)協(xié)助值班護(hù)士做好病區(qū)管理工作。一線醫(yī)師值班期間如因公必須短時(shí)間離開病區(qū)時(shí)，必須向二線醫(yī)師和值班護(hù)士說明去向以保證聯(lián)絡(luò)。九、白、夜班交班記錄分別由白班主管醫(yī)師、夜班值班醫(yī)師親自書寫，項(xiàng)目齊全、字跡清楚、規(guī)范，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。十一、交班記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，即主要的病情、臨床表現(xiàn)及相關(guān)處理，急危重病和新入院患者寫明患者診斷、主要病情及處理、需密切觀察的內(nèi)容；當(dāng)日手術(shù)患者應(yīng)寫明疾病名稱、術(shù)式及手術(shù)結(jié)果；術(shù)后三日內(nèi)的患者應(yīng)注明患者生命體征、有無并發(fā)癥、刀口滲血、引流情況等。一、醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)全面負(fù)責(zé)新技術(shù)的準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理工作；科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)科室擬開展新技術(shù)的初審及新技術(shù)開展的日常監(jiān)督工作；醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)新技術(shù)的申報(bào)登記及新技術(shù)臨床應(yīng)用情況的動(dòng)態(tài)管理。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：涉及重大倫理問題；高風(fēng)險(xiǎn)； 安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；需要使用稀缺資源；衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。2．?dāng)M開展新技術(shù)屬二類技術(shù)的，由醫(yī)務(wù)科委托科室質(zhì)量與安全管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步評估，形成可行性研究報(bào)告；提交醫(yī)務(wù)科后15個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)專家評審；評審?fù)ㄟ^后由醫(yī)務(wù)科向煙臺市衛(wèi)生局申報(bào)，審批通過后開展。三、新技術(shù)臨床應(yīng)用管理（一）新技術(shù)分級評估1．新技術(shù)審批通過后，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組織并邀請部分院外專家（至少包括同級別醫(yī)院相關(guān)專業(yè)專家3名）對新技術(shù)進(jìn)行分級評估。（二）新技術(shù)臨床試用期質(zhì)量管理1．新技術(shù)臨床試用期間（為期3年），實(shí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科室質(zhì)量與安全管理小組及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人三級管理體系。4．新技術(shù)必須按計(jì)劃實(shí)施，凡中止或撤銷新技術(shù)需由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)批準(zhǔn)并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。6．結(jié)題總結(jié)新技術(shù)試用期結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)針對新技術(shù)開展情況進(jìn)行總結(jié)。（三）暫停新技術(shù)臨床試用的情況新技術(shù)臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即暫停新技術(shù)臨床試用，由醫(yī)務(wù)科組織專家進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查情況報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)討論，以決定是否恢復(fù)臨床試用。申報(bào)科室于年底將所開展的新技術(shù)進(jìn)行總結(jié)，填寫新技術(shù)評選申請表，上報(bào)醫(yī)務(wù)科參加醫(yī)院年度評比。 十四、臨床用血審核制度一、有關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，確實(shí)掌握輸血的各種指征。（三）用血申報(bào)和發(fā)放時(shí)間：1．手術(shù)用普通類成分（懸浮紅細(xì)胞、病毒滅活血漿）于手術(shù)前24小時(shí)預(yù)定；非手術(shù)用普通類成分(同上)小量用血即到即取。5．需大量輸血（超過1200ml）的擇期手術(shù)的術(shù)前備血，需提前72小時(shí)申報(bào)計(jì)劃，以確保血液供應(yīng)，并由主治以上（包括主治）醫(yī)師核準(zhǔn)后簽字。由醫(yī)務(wù)人員持《臨床輸血申請單》和貼好標(biāo)簽的患者血標(biāo)本，于每日10：30以前送交血庫，擇期用血者需提前1天（急癥用血除外）。凡存在以下情形，應(yīng)拒絕領(lǐng)用。五、臨床科室的護(hù)士給患者輸血前，應(yīng)認(rèn)真檢查血袋標(biāo)簽記錄，必須由二人對照病史卡記錄，嚴(yán)格核對病房、床位住院號、姓名、性別、血型、品種、規(guī)格、交叉試驗(yàn)及采血時(shí)間（有效期）無誤后，經(jīng)二人簽名方可進(jìn)行輸血治療。同時(shí)保留血袋及輸血器、認(rèn)真填寫《患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》，一并及時(shí)送回輸血科。具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：⑴病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；⑵手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；⑶生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；⑷生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：⑴密切觀察患者的生命體征和病情變化；⑵正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)； ⑶根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；⑷提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：⑴每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；⑵根據(jù)患者病情，測量生命體征；⑶根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；⑷提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。2．在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，核實(shí)標(biāo)本信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項(xiàng)目等）。5．檢驗(yàn)者在報(bào)告單上注明“結(jié)果已復(fù)核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。（二）心電圖室“危急值”報(bào)告流程1．檢查人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時(shí)，在排除偽差的情況下核實(shí)信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項(xiàng)目等），第一時(shí)間將“危急值”通知相關(guān)臨床科室及本科負(fù)責(zé)人，發(fā)具臨時(shí)診斷報(bào)告，必要時(shí)重新進(jìn)行檢查，以確保結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。4．對“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，報(bào)告有可靠的途徑和規(guī)定的時(shí)間，并為臨床提供咨詢服務(wù)。4．積極與臨床溝通，為臨床提供技術(shù)咨詢，必要時(shí)進(jìn)一步檢查，保證診斷結(jié)果的真實(shí)性。記錄應(yīng)有以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫(yī)師、收到標(biāo)本時(shí)間、標(biāo)本特點(diǎn)、報(bào)告時(shí)間、病理診斷、通知方式、接收醫(yī)護(hù)人員姓名。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)及時(shí)通知病理科醫(yī)師。在《檢驗(yàn)（查）危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、出報(bào)告時(shí)間、檢查或檢驗(yàn)結(jié)果(包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果)、報(bào)告接收時(shí)間和報(bào)告人員姓名等。（五）門、急診醫(yī)護(hù)人員接到“危急值”電話時(shí)應(yīng)及時(shí)通知患者或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診；一時(shí)無法通知患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診部、醫(yī)務(wù)科報(bào)告，值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告。四、“危急值”項(xiàng)目和范圍的更新：（一）臨床科室如對“危急值”標(biāo)準(zhǔn)有修改要求，或申請新增”危急值”項(xiàng)目，請將要求書面成文，科主任簽字后交相應(yīng)醫(yī)技科室修訂，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。各檢查、檢驗(yàn)科室及臨床科室均應(yīng)建立檢驗(yàn)（查）“危急值”報(bào)告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。醫(yī)務(wù)科等職能部門將對各臨床、醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等危重患者集中科室的“危急值”報(bào)告進(jìn)行檢查，提出“危急值”報(bào)告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。3．呼吸系統(tǒng)：（1）氣管、支氣管異物；（2）氣胸及液氣胸，尤其是張力性氣胸（壓縮比例大于50%以上）；（3）肺栓塞、肺梗死；（4）一側(cè)肺不張；（5）急性肺水腫。2．惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性。6．對送檢的冰凍標(biāo)本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時(shí)。2. 本規(guī)則所稱的信息系統(tǒng)，是由計(jì)算機(jī)及其相關(guān)配套的設(shè)備、設(shè)施構(gòu)成的，按照系統(tǒng)應(yīng)用目標(biāo)和規(guī)則對醫(yī)院信息進(jìn)行采集、加工、存儲、傳輸、檢索等處理的人機(jī)系統(tǒng)（即現(xiàn)在醫(yī)院建設(shè)和應(yīng)用中的信息工程）。6. 網(wǎng)絡(luò)中心主管全院信息系統(tǒng)的安全保護(hù)工作，網(wǎng)絡(luò)中心工作技術(shù)人員有權(quán)監(jiān)督和制止一切違反安全管理