【正文】 做好記錄。，主管的住院醫(yī)師或進修醫(yī)師負責收集病例資料，住院醫(yī)師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應補充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診療規(guī)范、國內(nèi)外資料分析制定診治措施。討論經(jīng)過由經(jīng)治醫(yī)師記錄整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。要及時、認真向病人家屬講明病情及預后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。術(shù)前討論制度一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應進行術(shù)前討論，特殊病例應報醫(yī)務部備案或醫(yī)務部派人參加討論。一般手術(shù)也要進行相應討論。，全體醫(yī)師和護士長參加?！叭槠邔Α保翰僮髑?、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。二、手術(shù)室，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。三、藥房，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。六、病理科，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。七、放射線科，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。、病房。，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。三、手術(shù)患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。手術(shù)分級管理制度《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》要求，根據(jù)醫(yī)院功能制度手術(shù)分級管理制度?！陡骷夅t(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術(shù)治療活動。依據(jù)其技術(shù)難度、復雜性和風險度，將手術(shù)分為四級：二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復雜、風險度中等的各種手術(shù)。所有手術(shù)醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，醫(yī)院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔主任醫(yī)師工作，若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。原則上，不批準越級手術(shù)。我院施行手寫通知單報送，科主任必須審核通過后簽字方可報送。四級手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。（1）該學科新開展或高難度的重大手術(shù)。（5）干部病人（省、市、校領(lǐng)導，省內(nèi)外知名人士）的手術(shù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細則規(guī)定的相應手術(shù)級別。一般每年進行一次變更，變更后由醫(yī)務部及時下發(fā)變更通知及各類醫(yī)師手術(shù)范圍。，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續(xù)，而直接參加手術(shù)。新技術(shù)和新項目準入制度一、新技術(shù)應按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。五、新業(yè)務、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政(務)科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題?！拔＜敝怠眻蟾嬷贫葹榧訌妼εR床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。四、具體操作程序：“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復查，復查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護人員，并在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結(jié)果、復查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。如復查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。七、為了確保該制度能夠得到嚴格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對所有與危急值報告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護人員進行培訓，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。病歷書寫與管理制度一、病歷書寫的一般要求：（一）病歷書寫要認真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，應當客觀、真實、準確、及時、完整。（四）病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。一律采用中華人民共和國法定計量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫。（八）因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（十）按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)容。（四）醫(yī)師簽字要簽全名。（九）九)開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。（三）危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。患者因同一種疾病再次或多次入住本院，應寫再次或多次入院記錄，要求及特點按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。，值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認。主治醫(yī)師按《住院時間超過30天的患者管理與評價制度》要求完成相關(guān)表格填寫。書寫文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。：（1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。術(shù)前一定要有患者同意書。（11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘除器官應有委（12）輸血病人輸血當天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應。急診危重入院病人，24小時內(nèi)應有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。，應組織全科討論。病歷記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，同時應有主刀醫(yī)師的簽名。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準。，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。，必須填寫完整、準確。，字句通順，書寫無涂改。，必須有報告人親筆簽字。3．特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。3．臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據(jù)感藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。三、臨床用血前，應當向患者及其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進行相關(guān)項目的檢驗，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。七、臨床用血嚴格執(zhí)行查對制度，輸血時發(fā)生不良反應，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進行處理并填寫《輸血不良反應報告單》中?并將血袋送回輸血科保存和處理。，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進行。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務部提出申請，經(jīng)簽字批準后交信息科負責接入。信息科應采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導報告?zhèn)浒浮?，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡有關(guān)的軟件。、傳播計算機病毒等破壞性程序。、設(shè)施及通信線路。、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡設(shè)施及設(shè)備。，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡資源及網(wǎng)絡信息。50 / 50