【正文】 ：根據(jù)國務院《醫(yī)療機構管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》及《醫(yī)療技術準入管理制度》相關要求，結合我院實際情況，參照《新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院（二甲）第一類醫(yī)療技術目錄》，特制定《新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院手術分級管理辦法（試行）》。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。二級手術：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。（3）預知預后不良或危險性很大的手術。對違反本規(guī)范超權限手術的科室和責任人，一經(jīng)查實，將追究科室和責任人的責任；對由此而造成醫(yī)療事故的，追究科主任及相應人員責任?！拔＜敝怠眻蟾婧?，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應診治措施，并于6小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結果和采取的診治措施。診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。（六）復診病歷書寫要求：⑴有就診日期；⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結果；⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復查；⑷有處置、復診時間；⑸有醫(yī)師簽名。病區(qū)無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負責修改、補充和審閱簽字。（3）與治療和預后有關重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄?！?天內，應檢查審閱查房記錄是否完整、準確并簽字。，經(jīng)治醫(yī)師應在24小時內完成書寫出院記錄。，并妥善保存。五、臨床用血適應癥根據(jù)《輸血技術規(guī)范》執(zhí)行，臨床用血指征：Hb100g/l,且Hcl30%六、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，由科室主任簽名后報醫(yī)務部。網(wǎng)絡使用人員行為規(guī)范、復制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。四、軟件及信息安全，以便統(tǒng)一維護和管理。，不得中斷網(wǎng)絡設備及設施的供電線路。并保證反病毒軟件實時升級。臨床用血安全管理審批制度一、臨床用血應嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》有關規(guī)定，提倡科學合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質量和安全。（三）專項記錄書寫要求：；患者病情較重、難度較大的中型以上手術應書寫術前討論，術前討論由中級職稱以上的醫(yī)師主持，內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術職務、討論日期；急診手術患者可只寫術前小結，但必須有中級職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術治療指示的記錄。自動出院者，應記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。書寫內容包括病例特點、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見等。記錄應詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時間超過8小時的應書寫首次病程記錄；24小時入出院記錄應于患者出院后24小時內完。（二）病歷應使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。力求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學影像科、B超、心電圖、內窺鏡等）全體工作人員應熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結果為“危急值”，在確認儀器設備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結果登記本》中詳細做好相關記錄。手術中根據(jù)病情需要擴大手術范圍，或改變預定術式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術范圍規(guī)定進行手術。必要時由省衛(wèi)生廳委托指定的學術團體論證、并經(jīng)專家委員會評審同意后方能在醫(yī)院實施。，執(zhí)行醫(yī)師分級手術制度為前提。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。，定期申報調整其手術范圍申請，由院學術委員會組織專家評議后確認。手術安全核查制度一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。，但須做好搶救的后勤工作。重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。四、三級護理(一)病情依據(jù)：、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。（9）協(xié)助科主任決定病人的入院、轉科、轉院問題。危重者入院后當天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄，二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄，查房前各級醫(yī)師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關文獻資料，作好充分準備，以提高查房質量。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。（7）負責修改和指導一級醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。病房會診（普通）：邀請會診科室必須嚴格掌握會診指征，申請科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果，以明確會診目的及要求，在會診時必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。(二)護理要求：，監(jiān)測生命體征。，正確實施治療、給藥措施。，重點記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術病人情況，死亡病人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事項。，原則上由醫(yī)務部或醫(yī)療副院長等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學科搶救病人的各科醫(yī)師應運、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。查對制度一、臨床科室、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。，查對科別、病房。，查對名稱、消毒日期。十、醫(yī)務部、質控科應加強對本院手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內者。，確保醫(yī)師級別與手術分類相對應，簽字生效。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報告醫(yī)療組組長審批，必要時向科主任上報。手術醫(yī)師在提升手術級請表”上報醫(yī)務部，經(jīng)學術委員會專家審核討論，主管院長審批后，簽字蓋章生效。七、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續(xù)改進措施?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。四、住院病歷書寫要求：（一）書寫時間和審閱要求：、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內完成住院病歷（或表格病歷）。轉科患者屬危重患者，應及時完成接收記錄。（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者應有與患者或其委托人談話主要內容的記錄。，包括：上級醫(yī)師的指示、名和職稱等。，醫(yī)務人員應在當天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。、各科室應妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡設備、設施及通信。，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。，不得進入醫(yī)院網(wǎng)絡或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡資源。做好輸血觀察記錄?？咕幬锓旨壒芾碇贫雀鶕?jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當?shù)亟?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。、好轉判定標準，一律按照衛(wèi)生部《病種質量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》（四）中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應組織多科多專業(yè)討論。（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。，每月應寫一次階段小結。（十）診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應的疾病診斷。（六）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表