【正文】 急 危重患者搶救制度 死亡病例討論制度 術(shù)前討論制度 查對制度 值班與交接班制度 手術(shù)安全核查制度 1 手術(shù)分級管理制度 1 新技術(shù) 和新項目 準入制度 1 病歷書寫基本規(guī)范管理制度 1 臨床“危急值”報告制度 1 抗菌藥物分級管理制度 1 臨床用血審核制度 1 分級護理制度 1 信息安全管理制度 2 首診負責制度 一 .首診負責是指第一位接 診醫(yī)師 (首診醫(yī)師 )對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底。對所管病人進行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進行重點檢查；聽取指導住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會診；有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。 五、會診的資格： 承擔會診任務(wù)的醫(yī)師原則上必須具備主治醫(yī)師或以上職稱。如未經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意的外院會診，其會診意見不得執(zhí)行。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中 并主持人簽名 。 9 死亡病例討論制度 一、死亡病例 ，一般情況下應在 1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應在 24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后 1 周內(nèi)進行討論。討論情況記入病歷 中并主持人簽名 。 二、手術(shù)室 實施 “ 三步安全核查 ” ： 第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù) 方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。 （二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。 十、醫(yī)務(wù) 處醫(yī)療質(zhì)量管理科 應加強對本院手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以 落實。 (二 )主治醫(yī)師 低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2 年以內(nèi)者。 (四 )高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。高年資主治醫(yī)師可配合副主任、主任醫(yī)師，開展四級手術(shù)。但嚴禁應用不成熟、風險較大、療效不確切、行業(yè)內(nèi)有爭議的項目。 八 、醫(yī)療 新技術(shù)、新項目 準入審批流程： （一） 質(zhì)管科對科室申報的醫(yī)療新技術(shù)、新項目進行書面審查。 （二）質(zhì)管科對 新技術(shù)、新項目臨床應用進行全程的 監(jiān)督管理 。 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動 獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 24 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 第十四條 門 (急 )診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。 27 ：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。 、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健 康狀況、有無子女等。 (九 )初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 (三 )上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。交班記錄應當在交班 前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后 24小時內(nèi)完成。 交 (接 )班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 (十 )會診記錄 (含會診意見 )是指患者在住院期間需要其他科 室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 (十五 )手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后 24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。醫(yī)囑不得涂改。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號 (或病案號 )、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家 中醫(yī)藥管理局另行制定。 四、具體操作程序： 當檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復查，復查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護人員，并在《危急值登記本》上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科 39 別、住院號、檢查項目、檢查結(jié)果、復查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。 七、為了確保該制度能夠得到嚴格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對所有與危急值報告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護人員進行培訓，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。 2．“特殊使用”的抗菌藥物，經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 五、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。 43 九、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。 ，提供患者相關(guān)的護理知識和指導病人功能鍛煉； ，尊重患者知情權(quán)和隱私權(quán)； 、消毒和病室的通風，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。 計算機的軟件安裝和卸載工作必須由 網(wǎng)絡(luò)中心 技術(shù)人員進行。 49 未經(jīng)允許，不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。 各職能部門、各科室應妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。 管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理人員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類軟件。 網(wǎng)絡(luò)的使用人員應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。 未經(jīng)允許，不得進入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。 醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上 不許接入互聯(lián)網(wǎng)。 護理內(nèi)容： 2 小時巡視患者，觀察患者病情變 化； ，測量生命體征； ，正確實施治療、給藥措施； ； ； ，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。 二、 、患者住院期間，醫(yī)生應依據(jù)患者病情及生活自理能力動態(tài)調(diào)整護理級別和提供病人護理服務(wù) ，以利于患者康復。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血 ，應報醫(yī)院職能部門（醫(yī)務(wù)處或總值班）或主管領(lǐng)導同意備案并記入病歷。 4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于 1 天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。 40 抗菌藥物分級管理制度 根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當?shù)亟?jīng)濟狀 況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。 臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應診治措施，并及時在 病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結(jié)果和采取的診治措施。 第三十八條 本規(guī)范自 2021年 3月 1日起施行。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務(wù)人員手寫簽 名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。 第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能 35 對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻 醉醫(yī)師簽名并填寫日期。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。手術(shù)記錄應當 另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目 (患者姓名、性別、 33 科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號 )、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。因搶救急?；颊撸茨芗?時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應當在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 (六 )轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依 據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 (二 )日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過 (搶救經(jīng)過 )、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 ：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 ：簡要記錄患者發(fā)病后 的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 (二 )主訴是指促使患者就診的主要癥狀 (或體征 )及持續(xù)時間。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。 25 第十二條 門 (急 )診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫