【正文】 方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí) ， 并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。 、編號(hào)、固定液、種類、切片數(shù)量等。 ，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)的其他科室人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門派人參加。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)義務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在 搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。 主管醫(yī)師應(yīng)做好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。 ：負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況處理，并作好急、危、重癥患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。 。 9 ，可確定為二級(jí)護(hù)理： （ 1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者； （ 2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者； （ 3）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。 ：選擇性地對(duì)全院搶救、死亡、糾紛等典型病例進(jìn)行學(xué)術(shù)型、回顧性、借鑒性的總結(jié)、分析和討論，由副院長(zhǎng)主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與醫(yī)療服務(wù)管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。通過(guò)廣泛討論，達(dá)到明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員業(yè)務(wù)水平的目的。 三級(jí)醫(yī)師查房制度的關(guān)鍵指標(biāo)與要求 5 組織建設(shè) 科室有健全的三級(jí)醫(yī)師查房組織結(jié)構(gòu) 住院醫(yī)師查房 對(duì)所管患者實(shí)行 24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房；新入院患者， 2小時(shí)內(nèi)或及時(shí)查看患者；巡視一般患者，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步診療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況和實(shí)施其他臨時(shí)處置；及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師處理疑難危重患者 主治醫(yī)師查房 主治醫(yī)師查房每日 1次；新入院患者， 24小時(shí)內(nèi)查看患者；對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，核查醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查病歷；評(píng)價(jià)療效，及時(shí)調(diào)整診療方案 主任醫(yī)師查房 每周查房 2次；新入院患者， 48小時(shí)內(nèi)查看患者；對(duì)疑難重癥患者要及時(shí)查房；重點(diǎn)解決疑難、危重和新病人的診療計(jì)劃；決定手術(shù)及特殊診療措施和方案；決定患者出院或者轉(zhuǎn)院；履行教學(xué)查房職責(zé) 6 會(huì)診制度 醫(yī)療會(huì)診包括：急會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。 ，傾聽患者的陳述，并仔細(xì) 檢查病歷。 ： 24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房，對(duì)所管患者要進(jìn)行系統(tǒng)查房。 、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救，對(duì)非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門及時(shí)組織相關(guān)科室醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診。 、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同。 ，住院醫(yī)師應(yīng)在入院 8小時(shí)內(nèi)查看患者；急診入院患者要立即予以診治。 ，評(píng)價(jià)治療效果，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整診療方案。會(huì)診目的要明確，會(huì)診意見(jiàn)要有明確的診斷、治療、進(jìn)一步檢查和觀察內(nèi)容的意見(jiàn)。 ：患者病情超出本科專業(yè)范圍 ，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科室間會(huì)診；科室間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，明確會(huì)診目的和要求，經(jīng)主治醫(yī)師審簽后送交被邀請(qǐng)科室；應(yīng)邀科室應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診；會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見(jiàn)，會(huì)診后要認(rèn)真書寫會(huì)診記錄，有明確的診治意見(jiàn)。 7 會(huì)診制度的關(guān)鍵指標(biāo)與要求 急會(huì)診 可以電話或書面形式通知；相關(guān)科室應(yīng)在 15分鐘內(nèi)到位；記錄會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）；會(huì)診診療意見(jiàn)具體明確 科內(nèi)會(huì)診 每周至少一次，由科室主任組織，全科人員參加；由科室主任或住院總醫(yī)師主持；討論疑難、危重病例、手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥病例；討論充分（至少三分之二醫(yī)師發(fā)言），明確診療意見(jiàn)，提高科室業(yè)務(wù)水平 科間會(huì)診 患者病情超出本科專業(yè)范圍，必須請(qǐng)其他專科協(xié)助診療； 24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師及以上人員進(jìn)行會(huì)診；主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見(jiàn)；會(huì)診醫(yī)師要填寫會(huì)診記錄 全院會(huì)診 病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、重大醫(yī)療糾紛或特殊患者進(jìn)行全院會(huì)診；全院會(huì)診由科主任提出，醫(yī)務(wù)科（處）決定舉行；由醫(yī)務(wù)科（處）長(zhǎng)或者科室主任主持召開；業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科（處）長(zhǎng)參加，并進(jìn)行總結(jié)歸納 全院病歷點(diǎn)評(píng)：對(duì)搶救、死亡、糾紛等典型病例進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性總結(jié)分析和討論；業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持，醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和其他相關(guān)科室人員參加（≥ 2次 /年） 院外會(huì)診 邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（見(jiàn)第十六章《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》） 8 分級(jí)護(hù)理制度 患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別。 二級(jí)護(hù)理要點(diǎn)： （ 1）每 2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； （ 2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； （ 3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； （ 4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； （ 5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 24小時(shí)值班制：值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交接班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，對(duì)急、危、重癥患者，必須做到床旁交接班。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)生，二線值班醫(yī)生應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理 。記錄內(nèi)容包括：討論日期、支持人及參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。 搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好，操作規(guī)范。 、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等；討論發(fā)言該按低年資醫(yī)師到高年資醫(yī)師的順序進(jìn)行（倒序發(fā)言）。 。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理：所有手術(shù)醫(yī)師均依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且在合法的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)。 ，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科室主任審閱并簽字同意后報(bào)送醫(yī)療管理部門。 2.“危急值”報(bào)告制度的目的： “危急值”信息 ， 可供臨床醫(yī)生對(duì)生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治療 ，避免病人意外發(fā)生 ， 出現(xiàn)嚴(yán)重后果。 “危急值”報(bào)告項(xiàng)目和警戒值 4.“危急值”報(bào)告程序 “危急值”報(bào)告程序醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)門診患者檢驗(yàn)或檢查出現(xiàn)“危急值”情況 ，應(yīng)及時(shí)通知急診科護(hù)士站 ， 護(hù)士及時(shí)登記并通知醫(yī)生和病員服務(wù)站 ， 由病員服務(wù)站協(xié)助醫(yī)生及時(shí)通知病人或家屬取報(bào)告 ， 醫(yī)生在采取相關(guān)治療措施前 ， 應(yīng)結(jié)合臨床情況 ， 并向上級(jí)醫(yī)生或科主任報(bào)告 ， 必要時(shí)與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常 ， 以確定是否要重新復(fù)檢。結(jié)果超出許可范圍內(nèi) ， 檢查（驗(yàn)）科室應(yīng)重新向臨床科室 報(bào)告“危急值” ， 并在報(bào)告單上注明“己復(fù)查”。 醫(yī)護(hù)人員接到患者的“危急值”結(jié)果電話通知時(shí) ， 必須進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供給醫(yī)生使用。 。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu) ， 應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián) ， 使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。 (急 )診病歷由患者 保管的 ， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管。 、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的 ， 應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng) ， 經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。 26 （急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同 意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。 ， 應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下 ， 對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn) ， 簽封病歷復(fù)制件。 ， 所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。各科室可根據(jù)本科室具體情況將“非限制使用級(jí)”品種提升為“限制使用級(jí)”，或?qū)ⅰ跋拗剖褂眉?jí)”品種提升為“特殊使用級(jí)”以加強(qiáng)管理，但不得下調(diào)抗菌藥物管理級(jí)別。住院病人使用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。 二、臨床醫(yī)師和輸血科醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。取血與發(fā)血得雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)、門急診 /病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血得外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。具體內(nèi)容如下： 第一章 計(jì)算機(jī)安全管理 。并保證反病毒軟件實(shí)時(shí)升級(jí)。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。 ，實(shí)習(xí)生須在代教醫(yī)生的指導(dǎo)下才可以使用計(jì)算機(jī)，代教醫(yī)生不得為自己方便私自讓實(shí)習(xí)生單獨(dú)為病人做開醫(yī)囑等的系統(tǒng)操作，實(shí)習(xí)生不可單獨(dú)使用計(jì)算機(jī)。 ，以防止以外發(fā)生。 ，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類軟件。 ，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。 ，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲(chǔ)、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。 ，不得將密碼及身份認(rèn)證文件交與他人使用。 ，不得制作、復(fù)制和傳播妨害醫(yī)院穩(wěn)定的有關(guān)信息。 （醫(yī)生、護(hù)士）不得將其本人系統(tǒng)操作密碼任意告訴其它人，包括實(shí)習(xí)生。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。網(wǎng)絡(luò)管理員應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?zhèn)浒浮? ，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)人員進(jìn)行。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。 四、輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。 （四）因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。 （一）我院按以下原則授予抗菌藥物使用權(quán)限：各級(jí)醫(yī)師均具有非限制使用級(jí)抗菌藥物處方資格。 定由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)解釋。 。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要 ， 提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的 ， 還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料 。查閱的病歷資料不得 帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 ， 住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。 《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī) 病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗(yàn)）“危急值”報(bào)告登記本 ， 對(duì)“危急值”處理的過(guò)程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接報(bào)告后 ， 應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或科主任 ， 并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。必要時(shí)保衛(wèi)科應(yīng)幫助尋找該病人 ， 并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí) ， 做好相應(yīng)記錄。 、檢驗(yàn)報(bào)告 可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù) ， 能更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù)。日常管理工作由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)。 住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一級(jí)手術(shù)的術(shù)者，二、三級(jí)手術(shù)的助手；主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二級(jí)手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三級(jí)手術(shù)的術(shù)者，四級(jí)手術(shù)的助手；副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三級(jí)手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四級(jí)手術(shù)的術(shù)者；主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四級(jí)手術(shù)的術(shù)者。 《手術(shù)安全核查表》上簽名。 ， 其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。 ，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論發(fā)言和綜合總結(jié)意見(jiàn)等，并將形成一致意見(jiàn)摘要記入病歷中。 危重患者搶救制度的關(guān)鍵指標(biāo)與要求 制度建設(shè) 科室建立有危重患者搶救培訓(xùn)考核制度，定期實(shí)施培訓(xùn)（≥ 1次 /年）