【正文】 應(yīng)對等接待會診醫(yī)師，以便共同討論。具體規(guī)定及要求如下:一、申請會診的科室應(yīng)嚴格掌握會診指征，申請科室應(yīng)在會診醫(yī)師到達前做好充分準備〈如病歷，病情簡介、各種檢查、化驗報告單，X光片，CT片，MRI片等以及會診中可能需要的特殊器械如骨穿包、氣管切開包、胸腔閉式引流瓶等)，科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷中應(yīng)詳細記錄。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。 、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。審查重大手術(shù)的手術(shù)條件、特殊檢查及術(shù)前準備情況。（三）查房應(yīng)嚴格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴格要求。對危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時查房，并有查房記錄。六、經(jīng)接診或搶救后，需要住院的患者，首診醫(yī)師開具住院證以后，病房不得拒絕收治。轉(zhuǎn)科前，由首診醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄。十八項醫(yī)療核心制度 首診負責制度…………………………………………………………1 三級查房制度…………………………………………………………3 疑難病例討論制度……………………………………………………6 會診制度………………………………………………………………7 急危重患者搶救制度………………………………………………11 手術(shù)分級管理制度……………………………………………………13 術(shù)前討論制度…………………………………………………………17 查對制度………………………………………………………………18 死亡病例討論制度……………………………………………………21 值班與交接班制度……………………………………………………221 分級護理制度…………………………………………………………241 臨床用血審核制度……………………………………………………271 臨床“危急值”報告制度……………………………………………291 抗菌藥物分級管理制度………………………………………………341 手術(shù)安全核查制度……………………………………………………361 信息安全管理制度……………………………………………………391 病歷管理制度……………………………………………………見病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療評定標準（2010版）1 新技術(shù)和新項目準入制度………………………………………見專著 首診負責制度首診負責制度是體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對患者高度負責，防止因推諉患者而貽誤救治時機，保證患者來院后得到認真、及時診治、搶救的一項重要制度。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待有關(guān)情況。屬急診科的搶救患者住院，急診科應(yīng)派專人護送患者到住院科室完成交接。（二）主治醫(yī)師查房 對一般病情患者的查房每日至少1次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加。 （四）查房時應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。，包括對各級醫(yī)師的指導，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。、各項醫(yī)療記錄、診療進度、醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果等發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點，分析檢查結(jié)果的臨床意義。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準備好相關(guān)材料，必要時檢索文獻。二、會診醫(yī)師應(yīng)由主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師或具有獨立工作能力的高年資醫(yī)師(如總住院醫(yī)師)擔任，日常科間會診、急會診由具有會診資質(zhì)的總住院醫(yī)師完成。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見記錄在會診申請單上，并在《科間會診登記本》上進行登記。（二）院內(nèi)急會診：在治療或搶救急、危、重癥患者時，遇必須立即經(jīng)會診解決的緊急、疑難問題等情況時申請。（三）院外會診任何醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，不得擅自外出會診、手術(shù)；不得以各種理由私自邀請院外專家來院會診、手術(shù)。任何人不得私自外出會診（私自外出者，發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故等其它意外情況，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔全部責任）。重大搶救或突發(fā)事件、成批傷病員由科主任負責組織，醫(yī)務(wù)科負責統(tǒng)一指揮調(diào)度，必要時由主管副院長牽頭，成立協(xié)調(diào)救治小組，任何科室或個人都必須服從安排，分工協(xié)作。五、急危重患者需要進行相關(guān)檢查時，有關(guān)醫(yī)技科室應(yīng)按規(guī)定予以優(yōu)先安排、出具檢查結(jié)果，及時送達或電話報告科室，并記錄送檢時間和結(jié)果送達時間。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術(shù)。 ：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。(四)其他特殊手術(shù)、澳、臺護照的人員；、著名專家學者、知名人士及各黨派負責人；；；；。科內(nèi)術(shù)前討論（科內(nèi)會診）參加人員應(yīng)包括科內(nèi)所有醫(yī)師、護士長和?？谱o士，特殊病例請麻醉科和/或其他相關(guān)學科醫(yī)師參加。如術(shù)中須改變手術(shù)方式或擴大手術(shù)范圍，必須請示上級醫(yī)師，并告知患者及家屬，簽字同意后方可進行。（五）輸血前要經(jīng)過兩人查對（查對采血日期，血液有無凝血、溶血現(xiàn)象，血袋有無泄露，輸血量，供血者與受血者的姓名與血型，交叉配合結(jié)果等），并在醫(yī)囑本、醫(yī)囑單、輸血單簽全名，輸血過程中注意觀察反應(yīng)，血液輸完后保留血袋24小時備查，確認無問題后方可處理。（六）手術(shù)后由手術(shù)室護士向病房護士詳細交代患者情況，（生命體征、術(shù)中情況、傷口情況、各種導管情況、輸液情況、各項用物等）病室護士必須逐項查對，交接本上雙方簽名。（四）檢驗后，查對目的、結(jié)果。 （三）發(fā)報告時，查對科別、病房。 （四）質(zhì)控員與消毒滅菌員共同測試與檢查高壓滅菌器效能，化學指示卡是否符合要求，并有記錄備查。由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線班人員為副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。遇有需要行政領(lǐng)導解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。每晨召開病室醫(yī)護人員晨會，由值班醫(yī)師、夜班護士分別報告晚夜班情況，護士長報告病房工作重點護理要點和注意事項，經(jīng)管醫(yī)師提出新患者及重點患者之診療、手術(shù)。（五）白班護士交班前應(yīng)準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。（二）正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)。 ：（1）每2～3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；（4）根據(jù)患者身體狀況，實施護理措施和安全措施；（5）對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。二、輸血申請由經(jīng)治醫(yī)師認真填寫《臨床輸血申請單》，包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號及血型等各項內(nèi)容，尤其要寫清申請用血的理由、申請用血品種、血量及輸血史、妊娠史等內(nèi)容，由主治以上職稱醫(yī)師核準簽字后連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。臨床輸血管理委員會指定輸血科根據(jù)貯血量歸口管理大量用血審批。嚴格遵守輸血原則，并嚴密觀察病情變化，控制輸血不良反應(yīng)、輸血感染等。 一、“危急值”是指檢驗、檢查結(jié)果與正常預期偏離較大，當出現(xiàn)這種檢驗、檢查結(jié)果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照抗菌藥物使用原則，嚴格掌握抗菌藥物預防和治療感染的使用指征。（五）緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限1天用量，并做好記錄，事后及時向上級醫(yī)師匯報。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。十、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科應(yīng)加強對本院手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。（四）未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。（二）不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。（三）網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。（五）任何人不得將含有醫(yī)院信息的計算機或各種存儲介質(zhì)交與無關(guān)人員。（三）未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。（六）未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進行刪除、修改或者增加。（六）醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時通知信息科技術(shù)人員負責處理。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。（二）嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級抗菌藥物治療。（二）限制使用級抗菌藥物：是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。 六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。三、臨床科室接到“危急值”報告后，應(yīng)立即