【正文】 應(yīng)對等接待會診醫(yī)師，以便共同討論。具體規(guī)定及要求如下:一、申請會診的科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征，申請科室應(yīng)在會診醫(yī)師到達(dá)前做好充分準(zhǔn)備〈如病歷，病情簡介、各種檢查、化驗(yàn)報(bào)告單，X光片，CT片，MRI片等以及會診中可能需要的特殊器械如骨穿包、氣管切開包、胸腔閉式引流瓶等)，科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。 、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。審查重大手術(shù)的手術(shù)條件、特殊檢查及術(shù)前準(zhǔn)備情況。（三）查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴(yán)格要求。對危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時(shí)查房，并有查房記錄。六、經(jīng)接診或搶救后，需要住院的患者，首診醫(yī)師開具住院證以后，病房不得拒絕收治。轉(zhuǎn)科前，由首診醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度 首診負(fù)責(zé)制度…………………………………………………………1 三級查房制度…………………………………………………………3 疑難病例討論制度……………………………………………………6 會診制度………………………………………………………………7 急危重患者搶救制度………………………………………………11 手術(shù)分級管理制度……………………………………………………13 術(shù)前討論制度…………………………………………………………17 查對制度………………………………………………………………18 死亡病例討論制度……………………………………………………21 值班與交接班制度……………………………………………………221 分級護(hù)理制度…………………………………………………………241 臨床用血審核制度……………………………………………………271 臨床“危急值”報(bào)告制度……………………………………………291 抗菌藥物分級管理制度………………………………………………341 手術(shù)安全核查制度……………………………………………………361 信息安全管理制度……………………………………………………391 病歷管理制度……………………………………………………見病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療評定標(biāo)準(zhǔn)（2010版）1 新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度………………………………………見專著 首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度是體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對患者高度負(fù)責(zé)，防止因推諉患者而貽誤救治時(shí)機(jī)，保證患者來院后得到認(rèn)真、及時(shí)診治、搶救的一項(xiàng)重要制度。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待有關(guān)情況。屬急診科的搶救患者住院，急診科應(yīng)派專人護(hù)送患者到住院科室完成交接。（二）主治醫(yī)師查房 對一般病情患者的查房每日至少1次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。 （四）查房時(shí)應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。，包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度、醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果等發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤。、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)，分析檢查結(jié)果的臨床意義。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。二、會診醫(yī)師應(yīng)由主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師或具有獨(dú)立工作能力的高年資醫(yī)師(如總住院醫(yī)師)擔(dān)任，日?？崎g會診、急會診由具有會診資質(zhì)的總住院醫(yī)師完成。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見記錄在會診申請單上，并在《科間會診登記本》上進(jìn)行登記。（二）院內(nèi)急會診：在治療或搶救急、危、重癥患者時(shí)，遇必須立即經(jīng)會診解決的緊急、疑難問題等情況時(shí)申請。（三）院外會診任何醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，不得擅自外出會診、手術(shù)；不得以各種理由私自邀請?jiān)和鈱＜襾碓簳\、手術(shù)。任何人不得私自外出會診（私自外出者，發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故等其它意外情況，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)全部責(zé)任）。重大搶救或突發(fā)事件、成批傷病員由科主任負(fù)責(zé)組織，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)一指揮調(diào)度，必要時(shí)由主管副院長牽頭，成立協(xié)調(diào)救治小組，任何科室或個(gè)人都必須服從安排，分工協(xié)作。五、急危重患者需要進(jìn)行相關(guān)檢查時(shí)，有關(guān)醫(yī)技科室應(yīng)按規(guī)定予以優(yōu)先安排、出具檢查結(jié)果，及時(shí)送達(dá)或電話報(bào)告科室，并記錄送檢時(shí)間和結(jié)果送達(dá)時(shí)間。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。 ：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。(四)其他特殊手術(shù)、澳、臺護(hù)照的人員；、著名專家學(xué)者、知名人士及各黨派負(fù)責(zé)人；；；；?？苾?nèi)術(shù)前討論（科內(nèi)會診）參加人員應(yīng)包括科內(nèi)所有醫(yī)師、護(hù)士長和?？谱o(hù)士，特殊病例請麻醉科和/或其他相關(guān)學(xué)科醫(yī)師參加。如術(shù)中須改變手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍，必須請示上級醫(yī)師，并告知患者及家屬，簽字同意后方可進(jìn)行。（五）輸血前要經(jīng)過兩人查對（查對采血日期，血液有無凝血、溶血現(xiàn)象，血袋有無泄露，輸血量，供血者與受血者的姓名與血型，交叉配合結(jié)果等），并在醫(yī)囑本、醫(yī)囑單、輸血單簽全名，輸血過程中注意觀察反應(yīng)，血液輸完后保留血袋24小時(shí)備查，確認(rèn)無問題后方可處理。（六）手術(shù)后由手術(shù)室護(hù)士向病房護(hù)士詳細(xì)交代患者情況，（生命體征、術(shù)中情況、傷口情況、各種導(dǎo)管情況、輸液情況、各項(xiàng)用物等）病室護(hù)士必須逐項(xiàng)查對，交接本上雙方簽名。（四）檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。 （三）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。 （四）質(zhì)控員與消毒滅菌員共同測試與檢查高壓滅菌器效能，化學(xué)指示卡是否符合要求，并有記錄備查。由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線班人員為副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。每晨召開病室醫(yī)護(hù)人員晨會，由值班醫(yī)師、夜班護(hù)士分別報(bào)告晚夜班情況，護(hù)士長報(bào)告病房工作重點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，經(jīng)管醫(yī)師提出新患者及重點(diǎn)患者之診療、手術(shù)。（五）白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。（二）正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)。 ：（1）每2～3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；（4）根據(jù)患者身體狀況，實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；（5）對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。二、輸血申請由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真填寫《臨床輸血申請單》，包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號及血型等各項(xiàng)內(nèi)容，尤其要寫清申請用血的理由、申請用血品種、血量及輸血史、妊娠史等內(nèi)容，由主治以上職稱醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。臨床輸血管理委員會指定輸血科根據(jù)貯血量歸口管理大量用血審批。嚴(yán)格遵守輸血原則，并嚴(yán)密觀察病情變化，控制輸血不良反應(yīng)、輸血感染等。 一、“危急值”是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果時(shí)，表明患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣，臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告（接收），誰記錄”的原則。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物使用原則，嚴(yán)格掌握抗菌藥物預(yù)防和治療感染的使用指征。（五）緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限1天用量，并做好記錄，事后及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。十、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科應(yīng)加強(qiáng)對本院手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。（四）未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。（二）不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。（三）網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。（五）任何人不得將含有醫(yī)院信息的計(jì)算機(jī)或各種存儲介質(zhì)交與無關(guān)人員。（三）未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。（六）未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。（六）醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計(jì)算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)通知信息科技術(shù)人員負(fù)責(zé)處理。嚴(yán)禁暴力使用計(jì)算機(jī)或蓄意破壞計(jì)算機(jī)軟硬件。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。（二）嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用級抗菌藥物治療。（二）限制使用級抗菌藥物：是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對較高的抗菌藥物。 六、“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。三、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即