【正文】 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人認(rèn)真填寫(xiě)申請(qǐng)備案表（詳見(jiàn)備案表），經(jīng)科室論證、同意，由科室主任審核簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)處備案；2．重大的新技術(shù)與風(fēng)險(xiǎn)性較大的新技術(shù)，由醫(yī)務(wù)處組織召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)專家及倫理委員會(huì)專家論證會(huì)。 　　　　 新技術(shù)準(zhǔn)入制度嚴(yán)格實(shí)行《臨床應(yīng)用的第三類醫(yī)療技術(shù)目錄》以外的、在我省、我院首次開(kāi)展的、有創(chuàng)的新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)備案制度。 　?。涸谑炀氄莆找患?jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。 　　 　 （1）、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者?！　?手術(shù)分級(jí)管理制度為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，加強(qiáng)各科室和各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參照有關(guān)資料，制定本規(guī)范。四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、部位、目的、登記號(hào)。 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。一、臨床科室 開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病人。如發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院將按照相應(yīng)的法律法規(guī)處理。 六、大型會(huì)診：院內(nèi)大型會(huì)診（含院外會(huì)診、病例討論、死亡討論）由科主任提出,確定會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)和需要參加的科室(或會(huì)診醫(yī)師),送達(dá)相關(guān)科室，呈報(bào)醫(yī)務(wù)處，必要時(shí)醫(yī)務(wù)處參加會(huì)診，協(xié)調(diào)相關(guān)事宜。(主任醫(yī)師)、責(zé)任主治醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行。，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療?？浦魅?主任醫(yī)師)查房時(shí)，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)參加；責(zé)任主治醫(yī)師查房時(shí)，住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加。急會(huì)診可由值班醫(yī)師根據(jù)情況先行電話通知被邀會(huì)診科室，并同時(shí)上報(bào)本科室二級(jí)醫(yī)師。申請(qǐng)科室必須提出本次活動(dòng)的主要目的和要解決的問(wèn)題；申請(qǐng)科室必須做好充分的理論準(zhǔn)備和資料準(zhǔn)備（如X光片、心電圖、CT片等）；發(fā)言的順序應(yīng)嚴(yán)格遵守：由低職稱到高職稱，由科內(nèi)到科外，由非專業(yè)到本專業(yè)的順序；會(huì)診所形成的最后意見(jiàn)的解釋權(quán)在申請(qǐng)科科主任，其他人員不得對(duì)患者、家屬及社會(huì)發(fā)表與會(huì)診意見(jiàn)相左的言論；會(huì)診意見(jiàn)的取舍權(quán)在申請(qǐng)科科主任；會(huì)診意見(jiàn)由科主任指定醫(yī)生如實(shí)記錄和整理，記入相關(guān)醫(yī)療文件中。疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院1周內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。、治療、技術(shù)操作等問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示和邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診予以解決。 四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行三查七對(duì)：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。 一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí) 　　手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。 　 （2）、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。 　?。嚎芍鞒侄?jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。醫(yī)院開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目必須符合國(guó)家法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政部門(mén)的有關(guān)規(guī)定。專家論證后認(rèn)為需報(bào)院辦公會(huì)審批的項(xiàng)目,提交院辦公會(huì)審批?？偨Y(jié)內(nèi)容包括社會(huì)效益和療效、費(fèi)用評(píng)價(jià)及有無(wú)并發(fā)癥、毒副作用?！　〉谝徽?基本要求　　第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷?！　〉谖鍡l　　第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)?！　〉谑臈l 門(mén)(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成?！　〉谑邨l 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?！　。河涗洶l(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等?！　〉谑艞l再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄?！　〉诙l病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。　　(二)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。　　(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。醫(yī)囑不得涂改。體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求?！　〉谌邨l四、臨床用血須經(jīng)主治醫(yī)師在《臨床輸血申請(qǐng)單》核準(zhǔn)，簽字蓋章，輸血科才能配血。八、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門(mén)急診／病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。【特級(jí)護(hù)理】指征：，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；；；；，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理內(nèi)容：，觀察患者病情變化；，測(cè)量生命體征并記錄；，正確實(shí)施治療、給藥措施；；、消毒和病室的通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。：對(duì)帶有共性的常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、護(hù)士等一起召集病區(qū)病人及家屬，集中進(jìn)行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況等進(jìn)行溝通，回答病人及家屬的提問(wèn)。 留意對(duì)方的情緒狀態(tài)、教育程度及對(duì)溝通的感受；留意對(duì)方對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。（4）、先請(qǐng)示后溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，然后再溝通。四、“醫(yī)患溝通制”的制度保障醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部將不定期對(duì)各科室醫(yī)患溝通情況進(jìn)行督查，了解醫(yī)患溝通的實(shí)施情況。 避免強(qiáng)求對(duì)方及時(shí)接受事實(shí)；避免使用易剌激對(duì)方情緒的詞語(yǔ)和語(yǔ)氣；避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽(tīng)懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對(duì)方情緒，適時(shí)舒緩。：對(duì)已出院的病人，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門(mén)拜訪的方式進(jìn)行溝通，并作好記錄在出院訪視記錄中。并聽(tīng)取病人及其家屬的意見(jiàn)和建議，回答其所要了解的問(wèn)題?！綢級(jí)護(hù)理】指征：；；；，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 分級(jí)護(hù)理制度《輸血治療同意書(shū)》入病歷?！　〉谌藯l 本規(guī)范自2010年3月1日起施行。打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改?！　〉谒恼隆　∫话闱闆r下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑?！　〉诙藯l 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令?！　〉诙鍡l病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)?！　?二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師