【正文】 、 a生育酚和別嘌呤醇以及抗壞血酸等。 64 患者趙某，男性， 47歲，住院號： 576197 于 2022年 11月 16日入院 主訴：重物砸傷半小時 診斷： ，腹膜后血腫 ，腘動靜脈斷裂 病例介紹 65 術中行腘動靜脈人工血管移植術，右肱骨骨折鋼板內固定術。手術時間 10余小時，血管再通時間 20余小時，術中輸血及輸液近 1萬 5千余毫升。術后為進一步綜合治療入 ICU。 入 ICU后存在： 66 ?右小腿出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥，雖切開減張但壞死物質持續(xù)吸收，各器官功能極不穩(wěn)定，類似擠壓綜合癥反應（ CK達 74000 U/L）。 ?此時尿量減少，腎功能僅輕度異常。為行腎臟替代治療，更為清除體內的肌紅蛋白及炎癥介質，壞死物質，開始給患者進行 CRRT治療。 ?其間還間斷進行血漿置換治療，并應用肺動脈漂浮導管技術來指導治療患者出現(xiàn)的肺水腫，達到了CRRT液體治療的 I級管理 (屬國內領先水平 )。 67 ?經歷了 （ 19天）的持續(xù)床邊血液凈化治療后，從無尿到有尿，到尿量正常，到腎功能正常，到各系統(tǒng)功能穩(wěn)定。 ?其間還經歷了右腿的感染和大出血，經過2次手術后再次平穩(wěn)。 ?存在營養(yǎng)不良和深部真菌的感染，經全身抗真菌治療及營養(yǎng)支持治療后好轉而轉回骨科病房。 68 02004006008001000120014001600180020221 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25系列2患者 CRRT期間腎功，尿量變化 尿量 腎功 69 預 后 總死亡率在 40%左右。 Mashall評分： 912分，死亡率為 25%； 1316分，死亡率為 50%； 1720分，死亡率為 75%； 20分，死亡率為 100%。 70 Marshall MODS嚴重程度評分法 器官 系統(tǒng) 評分 0 1 2 3 4 呼吸(PaO2/FiO2) 300 226 300 151 225 76 150 ≤75 腎 (血肌酐umol/L) ≤ 100 101 200 201 – 350 351 500 500 肝 (膽紅素umol/L) ≤ 20 21 60 61 120 121 240 240 心血管(PAR) ≤ 15 – – 30 血液 (血小板 109/L) 120 80 120 51 80 21 50 ≤ 20 神經系統(tǒng) ( GCS ) 15 13 14 10 12 7 9 ≤ 6 71 衰竭器官數(shù)量 死亡率 1 15%~30% 2 45% ~ 55% 2(其中有肺或腎 ) 80% 3(重要器官 ) 7天 幾乎 100% 死亡率與衰竭器官數(shù)目的關系 72 ICU研究中的成功結果 ? 糾正缺乏 ? – 低劑量激素在感染中的應用 – Annane et al JAMA 2022 ? 恢復最佳的凝結能力 ? – 感染時活化蛋白 C – Bernard et al NEJM 2022 ? 恢復最佳循環(huán)狀態(tài) ? – 感染時早期治療目標 – Rivers et al NEJM 2022 ? 恢復最佳物質運輸 ? – 胰島素和嚴格血糖控制 – Van den Berghe et al NEJM 2022 73 74 指標 血液透析 腹膜透析 CRRT 血流動力學的穩(wěn)定性 — + ++ 水的清除 ++ + +++ 代謝性酸中毒的糾正 ++ + +++ 腸內和腸外營養(yǎng)支持 — — ++ 溶質清除率 小分子（ Mr500） ++ + +++ 大分子（ Mr500） — + +++ 血管通路的并發(fā)癥 + — + 對抗凝的要求 + — + 復雜性 +++ + ++ CRRT與血液透析、腹膜透析的比較