【正文】 變體征：低血壓、休克、肺充血、充血性心衰、急性心肌梗死Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯措 施 秩 序●~●如可能經(jīng)皮心臟起搏●多巴胺5~10μg/kg/分鐘●腎上腺素2~10μg/分鐘●異丙腎上腺素觀 察●準(zhǔn)備經(jīng)靜脈心臟起搏●用經(jīng)皮起搏作為過渡有無 三十四、昏迷的急救程序發(fā)展治療治療病因病因昏迷原因顱內(nèi)顱外1. 腦卒中2. 腦外傷3. 顱內(nèi)腫瘤4. 顱內(nèi)感染降低顱內(nèi)壓，必要時手術(shù)解除占位病變，選擇敏感性抗生素一氧化碳中毒，放射性損傷，藥物、食物中毒，休克，糖尿病代謝紊亂，肺、肝、腎衰竭脫離疾病環(huán)境，減少毒物吸收（洗胃），促進毒物排泄（利尿，血液凈化），有機磷中毒可用阿托品，糾正糖代謝紊亂，抗休克昏迷1. 加強護理：氣道、口腔等。維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定2. 對癥處理：抽搐、高熱等3. 保護腦細(xì)胞：能量合劑、激素、胞二磷膽堿，亞低溫4. 促醒藥物：甲氯芬酯，醒腦靜，腦活素，納洛酮等5. 臟器功能支持，防止并發(fā)癥腦水腫脫水劑，人血白蛋白呼吸、循環(huán)功能衰竭應(yīng)用呼吸興奮劑及血管活性藥物，必要時給予機械通氣治療治療治療發(fā)展三十五、急性上消化道大出血急救程序病人出現(xiàn)嘔血、黑便、胸悶、心悸等情況血壓下降、心率加快、皮膚濕冷、面色蒼白腸鳴音亢進急救患者取平臥、頭偏向一側(cè)，穩(wěn)定情緒；禁食；建立兩條以上大靜脈通路，配血，補充血容量；吸氧、保暖、被吸引器；心電監(jiān)護外科手術(shù)備三腔二囊管，配合插管（適用于門靜脈高壓）藥物止血內(nèi)鏡下止血激光止血電凝止血局部噴灑或者套扎硬化劑或者套扎做好術(shù)前準(zhǔn)備　病情觀察神志. 生命體征. 皮膚黏膜色澤 腸鳴音 腹部體征 嘔血 黑便情況 三十六、脊柱和脊椎交通傷急救程序了解損傷的方式（十分重要）l 頸椎揮鞭樣運動l 脊柱過伸損傷l 安全帶損傷l 尾椎撞擊和脊柱的縱向暴力傳導(dǎo)致胸腰椎損傷相對固定脊柱損傷的部位（可將傷員固定于擔(dān)架）交通傷中脊柱損傷主要見于脊椎、胸椎及腰椎，根據(jù)感覺和運動障礙平面、疼痛部位即可確定采集病史并分析致傷方式，根據(jù)癥狀、體征、X線片、CT、MRI檢查可確定損傷程度（脊柱、脊髓損傷情況）1. 無論有無手術(shù)指征，應(yīng)立即使用大劑量激素沖擊治療（地塞米松30~200mg靜注）2. 傷員全身情況穩(wěn)定后，盡早實施脊柱牽引或脊柱穩(wěn)定手術(shù)，力爭盡早接觸脊髓壓迫，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。3. 脫水治療（甘露醇、呋塞米）4. 預(yù)防并發(fā)癥（褥瘡、肺炎、泌尿系感染）正確的搬運（軸向搬運）受傷部位測定明確診斷治療三十七、顱腦創(chuàng)傷的急救診療流程圖到達(dá)現(xiàn)場，詢問病史，判斷為顱腦創(chuàng)傷，及是否合并其他重要臟器損傷緊急評估●有無氣道阻塞　　●有無呼吸，呼吸的頻率和程度　●有無脈搏、血壓，循環(huán)是否充分　●神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后觀察損傷情況，注意有無腦膜外露，有無腦脊液、腦組織流出，有無腦脊液鼻（耳）漏開放性顱腦損傷閉合性顱腦損傷傷情評估：受傷部位、出血情況、瞳孔大小、對光反射、眼球位置、肢體功能及生命體征傷口的處理（致傷物和腦突出）控制繼續(xù)出血判斷是否有腦疝的形成保持呼吸道通暢，恢復(fù)正常呼吸l 血管結(jié)扎鉗夾l 局部加壓包扎有包扎傷口l 清除呼吸道異物l 建立人工氣道l 應(yīng)用呼吸興奮劑l 實施人工呼吸脫水治療通知院內(nèi)術(shù)前準(zhǔn)備判斷是否有失血性休克有抗休克治療快速轉(zhuǎn)運監(jiān)護與護理l 密切監(jiān)測生命體征l 密切觀察傷員的意識與瞳孔變化l 記24小時出入量l 保護重要臟器功能的治療途中意外處理l 煩燥不安l 癲癇l 顱內(nèi)壓增高平臥位側(cè)臥位側(cè)俯臥位入院手術(shù)治療B超、診斷性穿刺，判斷是否有復(fù)合性損傷X線、CT、MRI非手術(shù)治療三十八、電擊除顫操作流程確認(rèn)室顫或者室速（無脈搏）病人準(zhǔn)備：移開原監(jiān)護導(dǎo)線，連接除顫儀導(dǎo)線，留有電擊板除顫位置接通電源，打開除顫儀，選擇模式：非同步電擊板上涂導(dǎo)電糊或用生理鹽水選擇能量：單向電流除顫儀成人選擇360 J，雙向電流除顫儀成人選擇200 J將電擊板分別置于胸骨右緣第二肋間及左腋中線第五肋間按下充電鍵，等待監(jiān)視屏顯示電律器充電達(dá)到所需值囑周圍搶救人員離開病床及病人電擊板緊貼皮膚并施加10~12kg重的壓力，確認(rèn)電擊板上指示燈呈綠色，雙手同時放電一次除顫后立即胸外心臟按壓5個周期（約2分鐘），評估循環(huán)﹤10秒，如果仍為室顫或室速給予第二次電擊，能量同前三十九、氣管切開術(shù)流程圖頭頸部某些手術(shù)時，為保持術(shù)后呼吸道通暢，術(shù)前需行氣管切開術(shù)，如下頜、口腔手術(shù)范圍較廣等手術(shù)結(jié)束后應(yīng)由術(shù)者仔細(xì)做術(shù)后檢查，包括：傷口有無出血；導(dǎo)管是否通暢；呼吸運動情況如何；頸胸部有否皮下氣腫；心肺聽診雙肺通氣情況，是否氣胸。分層切開皮膚、皮下組織、頸淺筋膜；用拉鉤將胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌向兩側(cè)拉開；如有甲狀腺峽部肥大，將甲狀腺峽部向上游離，暴露5氣管軟骨環(huán)，用注射器穿刺，確認(rèn)氣管，抽吸有氣，可切開2個軟骨環(huán)，置入并固定氣管套管切口：有縱切口和橫切口，縱切口較為常用，自環(huán)狀軟骨至胸骨上切跡作縱切口。麻醉法：用1%利多卡因于頸前中線自環(huán)狀軟骨下至胸骨上切跡作局部浸潤麻醉。如情況緊急或患者深昏迷，可不用麻醉體位：患者取仰臥位，頭后仰，用小沙袋墊于肩胛骨下。對準(zhǔn)胸骨上切跡，保持正中位，以便暴露和尋找氣管操作步驟器材準(zhǔn)備：吸引器、氣管切開手術(shù)包、氣管套管、面罩、照明設(shè)備等。氣管導(dǎo)管的選擇：氣管導(dǎo)管的種類有很多，有金屬、塑料、硅膠等，對需要行機械通氣者應(yīng)選用帶氣囊的導(dǎo)管、氣管套管需根據(jù)年齡、體型等選擇操作方法對呼吸道異物患兒應(yīng)盡早取出異物，若無合適器械及取異物條件，可先行氣管切開需要長期行機械通氣者由于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物中毒、顱腦外傷、頸椎外傷等引起昏迷、吞咽障礙、咳嗽反射受抑制，為保證下呼吸道通暢，可行氣管切開。喉阻塞：任何原因?qū)е碌?4度喉阻塞，尤其病因無法很快解除者適應(yīng)癥氣管切開術(shù) 四十、酸堿平衡失調(diào)急救程序酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)急救措施護理要 點1. 代謝性酸中毒：疲倦、乏力、頭暈、呼吸深慢，嚴(yán)重時出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、煩躁不安、昏迷等2. 代謝性堿中毒：呼吸淺快，常有面部及四肢肌肉抽動，手足抽搐，口周、手足麻木，頭昏，煩躁譫妄甚至昏迷3. 呼吸性酸中毒：呼吸深快，呼吸困難，發(fā)紺，心率加快，血壓早期上升，嚴(yán)重時出現(xiàn)躁動、煩躁不安甚至呼吸驟停4. 呼吸性堿中毒：開始呼吸深快，繼而淺慢，四肢發(fā)麻刺痛，肌肉顫動，嚴(yán)重者昏厥、視力模糊、抽搐、意識不清、胸悶、胸痛等診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有原發(fā)病史。②有上述臨床表現(xiàn)。③結(jié)合實驗室檢查：代謝性酸中毒：[HCO3]↓，PaCO2↓，SB↓ ↓，pH↑；代謝性堿中毒：[HCO3]↑，PaCO2↑，SB↑↑，pH↑；呼吸性酸中毒：[HCO3]↑，PaCO2↑，pH↓，SB↑或不變，AB＞SB；呼吸性堿中毒：PaCO2↓↓，SB↓，AB＜SB，pH↑，H2CO3↓代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒治療原發(fā)病補充堿性藥物碳酸氫鈉、乳酸鈉、三羥甲基氨基甲烷（THAM）治療原發(fā)病%氯化鈉溶液，口服2%氯化銨治療原發(fā)病改善通氣功能，適當(dāng)使用呼吸興奮劑補充堿性液體氨丁三醇去除病因面罩吸氧采用5%CO2混合氣體吸入用紙袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔增加CO2再回吸必要時插管，輔助呼吸1. 嚴(yán)密觀察病情：體溫、呼吸、血壓、脈搏、神志，并準(zhǔn)確記錄出入量2. 做好呼吸困難護理，代謝性酸中毒者為2~4L/min吸氧，呼吸性酸中毒者用低流量間隙吸氧，呼吸性堿中毒者用5%CO2與O2混合氣體吸入，代謝性堿中毒者有缺氧時可吸氧3. 做好嘔吐護理、安全護理、輸液護理 四十一、哮喘治療急救程序發(fā)作性呼氣性呼吸困難，伴兩肺哮鳴音l 吸入短小β2受體激動劑，每20分鐘1次，吸3次l 吸氧，使SaO2≥90%l 全身應(yīng)用激素指征：1. 上述治療無效 2. 最近口服過激素 3. 哮喘重度發(fā)作l 忌用鎮(zhèn)靜劑最初治療重度發(fā)作l PEF＜預(yù)計值的60%l 體檢：休息時喘息癥狀嚴(yán)重，有三凹征l 病史：有高危因素，最初治療無效l 吸入β2 受體激動劑，每小時或連續(xù)吸入抗膽堿藥l 吸氧l 全身應(yīng)用激素l 皮下、肌肉或靜注β2受體激動劑中度發(fā)作l PEF占預(yù)計值60%~79%l 體檢：中度喘息，有三凹征l 每60分鐘吸入1次β2受體激動劑l 考慮用激素治療l 如有改善，繼續(xù)治療1~3小時療效好l 末次治療后，療效持續(xù)60分鐘l 體檢正常l PEF＞80%l 無焦慮l SaO2＞90%1~2小時內(nèi)部分有效l 病史：高危病人l 體檢：哮鳴音輕至中度l PEF60%~79 %l SaO2無改善1小時內(nèi)無效l 病史：高危病人l 體檢：癥狀嚴(yán)重、嗜睡、意識模糊l PEF＜50%l PaCO2＞45mmHg 、PaO2＜60mmHg復(fù)查PEF（最大呼氣流量）和SaO2出院回家l 繼續(xù)吸入β2受體激動劑l 多數(shù)病人考慮口服激素l 病人教育：如何正確用藥l 加強隨訪住院l 吸入β2受體激動劑和（或）吸入抗膽堿藥l 全身給予激素l 吸氧l 考慮靜脈注射氨茶堿l 監(jiān)測PEF、SaO2 及茶堿血濃度收入重癥監(jiān)護室l 吸入β2受體激動劑和（或）抗膽堿藥l 靜脈注射激素l β2受體激動劑皮下注射、肌肉或靜脈注射l 吸氧l 靜注氨茶堿l 必要時插管、機械通氣如PEF＞預(yù)計值或個人最佳值的80%，經(jīng)口服或吸入用藥療效持續(xù)，出院回家如果在6~12小時內(nèi)無改善，收入重癥監(jiān)護病房改善無改善四十二、胸部、心臟創(chuàng)傷的急救流程圖到達(dá)現(xiàn)場，詢問病史，判斷為胸部創(chuàng)傷緊急評估●有無氣道阻塞　　●有無呼吸，呼吸的頻率和程度　●有無血壓，循環(huán)是否充分　●神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后觀察損傷情況，注意是否有外出血、胸壁傷口、明顯呼吸困難等傷情評估：通過評估傷員的呼吸運動是否對稱、有無反常呼吸運動、頸靜脈是否怒張、皮下氣腫等控制繼續(xù)出血保持呼吸道通暢，恢復(fù)正常呼吸判斷是否有心跳、呼吸驟停傷口的處理l 清創(chuàng)、縫合、包扎l 止痛：給予嗎啡2～4mg皮下注射或肌肉注射，必要時重復(fù)（嗎啡具有呼吸抑制作用，慎重使用）有l(wèi) 局部加壓包扎l 血管結(jié)扎鉗夾l 建立靜脈通道（液體優(yōu)先選用林格液、平衡鹽液，少用生理鹽水；禁用葡萄糖液防止低血鈉而加重腦、肺水腫）l 清除呼吸道異物l 包扎胸壁開放性傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸。l 張力性氣胸用一粗針頭剌入胸膜腔（鎖中線第二肋間）進行穿剌排氣，然后接水封瓶l 連枷胸作胸廓外固定l 建立人工氣道l 應(yīng)用呼吸興奮劑l 面罩給氧呼吸復(fù)蘇：l 人工呼吸l 呼吸中樞興奮劑心臟復(fù)蘇：l 胸外心臟按壓l 胸內(nèi)心臟按壓l 藥物復(fù)蘇治療l 治療心室纖顫判斷是否有失血性休克有抗休克治療，通知院內(nèi)術(shù)前準(zhǔn)備避免途中二次損傷快速轉(zhuǎn)運監(jiān)護l 密切監(jiān)測生命體征l 維護循環(huán)功能，糾正血容量、治療ARRl 保護重要臟器功能的治療l 禁食，通知院內(nèi)術(shù)前準(zhǔn)備和配血、備血護理l 及時清理呼吸道分泌物和凝血塊保持氣道通暢l 保持輸液、輸血管道通暢，確保輸注速度途中意外處理l 心跳呼吸驟停l 心律失常（ARR）l 心包壓塞