【正文】 評(píng)估l 病史采集受傷時(shí)間、方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時(shí)間，有否昏迷史l 體格檢查按“CRASHPLAN”原則指導(dǎo)體檢（心臟、呼吸、腹部、脊柱、頭部、骨盆、四肢、頭部、動(dòng)脈、神經(jīng)）l 實(shí)驗(yàn)室檢查血型、交叉配血，查血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、了解酸堿平衡、查生化，評(píng)估肝腎功能，查血常規(guī)，反復(fù)多次，評(píng)估出血情況l 特殊檢查X線、超聲、腹腔鏡、CT、MRI、腹腔穿刺多發(fā)性的再評(píng)估：動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)隱蔽的深部損傷，繼發(fā)性損傷、并發(fā)癥顱腦損傷：明確需要手術(shù)治療的，應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，盡早手術(shù)；不需要或不適應(yīng)手術(shù)治療的，行保守治療胸部損傷：加壓包扎、心包穿刺引流或胸腔閉式引流、呼吸支持、開胸手術(shù)腹部損傷：診斷明確，及時(shí)行剖腹探查；動(dòng)態(tài)觀察處理四肢、盆骨損傷：四肢開放性骨折：盡早清創(chuàng)，行內(nèi)固定術(shù)；閉合性骨折：外固定，病情穩(wěn)定后進(jìn)一步處理；單純性骨盆骨折：臥床休息合并神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟器損傷時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療；單純脊柱骨折：臥床休息，骨折不穩(wěn)定，移位和合并脊髓損傷時(shí)，盡早手術(shù)其他損傷對癥處 理 二十六、多發(fā)傷復(fù)合傷急救程序二十七、兒童基本生命支持不可除顫無脈搏無反應(yīng)，無呼吸，或臨終喘息派他人啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)，取回AED/除顫器單人急救：啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)取回AED/除顫器檢查脈搏：10秒內(nèi)可觸及脈搏？l 每3秒予以1次呼吸l 經(jīng)過充分夕陽和通氣，脈搏仍＜60/min，且關(guān)注不良l 每2min檢查1次脈搏單人復(fù)蘇：開始30 ：2循環(huán)雙人復(fù)蘇：開始15 ：2循環(huán)約2min后，啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)，取回AED/除顫器（現(xiàn)場無AED時(shí)）盡早使用AED檢查心律可除顫心律？除顫1次，立即開始CPR 2min立即CPR 2min每2min檢查1次心律繼續(xù)復(fù)蘇至高級(jí)生命支持人員接管，或者患者開始活動(dòng)有脈搏可除顫高質(zhì)量CPRl 至少100次/minl 按壓深度至少到胸廓后徑1/3，即嬰兒大約4cm，兒童大約5cml 每次按壓后，讓胸壁充分回彈l 盡量減少胸外按壓中斷l(xiāng) 避免過度通氣二十八、腹部損傷的現(xiàn)場急救流程圖到達(dá)現(xiàn)場，詢問病史1. 了解受傷的部位，暴力作用的方式、強(qiáng)度的時(shí)間2. 觀察全身變化（呼吸、脈搏、血壓）3. 檢查局部體征（腹肌強(qiáng)直、壓痛和反跳痛的范圍和程度）閉合性損傷開放性或穿透性后腹壁損傷腹內(nèi)損傷前腹壁損傷（腹壁有壓痛、血腫）無菌包扎傷口開放性：清創(chuàng)縫合穿透性：剖腹探查1. 全身情況嚴(yán)重者提示內(nèi)出血2. 局部癥狀明顯者提示腹膜炎3. 必要時(shí)作前腹壁或腹腔穿剌保守治療轉(zhuǎn)運(yùn)l 密切監(jiān)測生命體征l 維護(hù)循環(huán)功能，糾正血容量、治療ARRl 保護(hù)重要臟器功能的治療l 禁食，通知院內(nèi)術(shù)前準(zhǔn)備和配血、備血B超、診斷性穿刺、X線或CT檢查，判斷是否有復(fù)合性損傷或臟器損傷（如病情嚴(yán)重應(yīng)避免過多的輔助檢查）惡化有效剖腹探查出院入院空腔臟器破裂可疑實(shí)質(zhì)臟器出血觀察24~72小時(shí)適當(dāng)輸血，補(bǔ)液立即手術(shù)剖腹探查，止血、修補(bǔ)組織有效惡化立即手術(shù)剖腹探查，止血、修補(bǔ)組織剖腹探查出院二十九、高溫急救程序病因治療明確原因不明原因測量體溫、脈搏、呼吸、血壓詢問病史高 熱 輔助檢查：B超、CT、血尿常規(guī)、CRP、血沉、肥達(dá)氏試驗(yàn)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶、血?dú)夥治觥⒐撬柘蠹凹?xì)菌培養(yǎng) 、腦脊液檢查、血涂片找原蟲、血培養(yǎng)等對癥治療1．給氧 2．物理降溫，如冰塊、乙醇擦浴、噴霧蒸發(fā)降溫3. 藥物降溫 4. 人工冬眠 5. 腎上腺素皮質(zhì)激素6. 鎮(zhèn)靜 7. 糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂8. 治療并發(fā)癥9. 昏迷病人氣管插管三十、高血壓急癥急救程l 有高血壓病史l 突然高壓升高急進(jìn)性高血壓：l 舒張壓持續(xù)＞120或130mmHgl 頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫l 腎損害突出：蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴腎功能不全高血壓危象：l 血壓明顯升高（收縮壓為主）l 頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣促及視力模糊高血壓腦?。簂 腦水腫、顱內(nèi)壓增高l 快速降壓治療（硝普鈉、鹽酸烏拉地爾、硝酸甘油、美托洛爾）l 遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥20%甘露醇或呋塞米降顱內(nèi)壓l 心電監(jiān)測l 觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔l 監(jiān)測降壓效果l 臥床休息l 環(huán)境安靜l 心理護(hù)理l 保持呼吸道順暢l 吸氧三十一、骨折的現(xiàn)場急救流程圖到達(dá)現(xiàn)場，詢問病史1. 了解受傷的部位，暴力作用的方式、強(qiáng)度的時(shí)間2. 觀察全身變化（呼吸、脈搏、血壓）3. 檢查局部體征（局部腫脹、壓痛、局部畸形、反?；顒?dòng)）閉合性骨折開放性骨折無菌包扎傷口固定：及早固定患肢可以趕到止痛、止血，防止進(jìn)一步損傷神經(jīng)、血管作用。仍無效4～10181。如情況緊急或患者深昏迷，可不用麻醉體位：患者取仰臥位，頭后仰，用小沙袋墊于肩胛骨下。l 張力性氣胸用一粗針頭剌入胸膜腔（鎖中線第二肋間）進(jìn)行穿剌排氣，然后接水封瓶l 連枷胸作胸廓外固定l 建立人工氣道l 應(yīng)用呼吸興奮劑l 面罩給氧呼吸復(fù)蘇：l 人工呼吸l 呼吸中樞興奮劑心臟復(fù)蘇：l 胸外心臟按壓l 胸內(nèi)心臟按壓l 藥物復(fù)蘇治療l 治療心室纖顫判斷是否有失血性休克有抗休克治療，通知院內(nèi)術(shù)前準(zhǔn)備避免途中二次損傷快速轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)l 密切監(jiān)測生命體征l 維護(hù)循環(huán)功能，糾正血容量、治療ARRl 保護(hù)重要臟器功能的治療l 禁食，通知院內(nèi)術(shù)前準(zhǔn)備和配血、備血護(hù)理l 及時(shí)清理呼吸道分泌物和凝血塊保持氣道通暢l 保持輸液、輸血管道通暢，確保輸注速度途中意外處理l 心跳呼吸驟停l 心律失常（ARR）l 心包壓塞入。分層切開皮膚、皮下組織、頸淺筋膜；用拉鉤將胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌向兩側(cè)拉開；如有甲狀腺峽部肥大，將甲狀腺峽部向上游離，暴露5氣管軟骨環(huán)，用注射器穿刺，確認(rèn)氣管，抽吸有氣，可切開2個(gè)軟骨環(huán)，置入并固定氣管套管切口：有縱切口和橫切口，縱切口較為常用，自環(huán)狀軟骨至胸骨上切跡作縱切口。腎上腺素：～，可每15～20分鐘重復(fù)給藥。l 心肺復(fù)蘇要不間斷地進(jìn)行，并給氧。按心室纖顫治療（電除顫）216。216。了解患者的一般情況及鼻、口腔通暢情況，了解患者的過去病史，注意有無食管損傷、食管靜脈曲張、支氣管哮喘，了解心肺功能等，必要時(shí)候進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查。首次劑量為50100mg。min）靜脈滴注，（kg5～10mg/h靜脈滴注；尼莫地平多用于蛛網(wǎng)膜下腔出血者 232。子癇：盡快使舒張壓將至90～100mmHg藥物使用方法：l利尿劑：呋塞米，適用于各種高血壓危象，靜脈常用量為40～120mg，最大劑量為160mgl作用于α受體的藥物：232。高血壓性急性左心功能不全：立即降壓治療，凡能降壓的藥物均可通過降壓治療心衰216。Whipple三聯(lián)征（低血糖癥狀、供糖后癥狀迅速改善）l 平臥休息l 保持呼吸道通暢l 吸氧，保持血氧飽和度95%以上l 進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸l 病情重者可同時(shí)給予地塞米松靜脈滴注l 穩(wěn)定后并且血糖恢復(fù)正常水平后，留院觀察至少3天 l 尋找病因并相應(yīng)治療 l 去除各種誘發(fā)因素 十四、肝性腦病搶救流程肝性腦病監(jiān)護(hù)生命體征患者應(yīng)禁用蛋白質(zhì)，每天熱量靠葡萄糖及少量脂肪維持，每天熱量50406720J,清醒后可酌情緩慢增加飲食中的蛋白質(zhì)量。 發(fā)現(xiàn)室顫，應(yīng)早期使用除顫儀。 院前：口對口人工呼吸，每次吹氣時(shí)間持續(xù)1秒以上，可見胸廓抬起。判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng) 定位：雙乳頭連線終點(diǎn)，（手指交叉不貼胸，垂直向下）。連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測216。g/（kgl收住監(jiān)護(hù)室進(jìn)行危險(xiǎn)分層并給予充分的藥物治療，如仍有下列表現(xiàn)為高危人群：216。第二章 急救工作流程管理一、休克搶救流程脈率＞100次／min,周圍循環(huán)不良表現(xiàn)，收縮壓＜90mmHg,脈壓差＜20mmHg，尿量減少腎上腺皮質(zhì)激、鈣劑糾正心律失常，控制心衰，急性心包填塞者行穿刺引流減壓擴(kuò)容（先平衡液后糖液），輸血、琥珀酰明膠注射液、血漿、白蛋白擴(kuò)容、抗感染、清除病灶失血、低血容量性休克心源性休克止痛、包扎、固定，內(nèi)臟破裂者及早探查感染性休克過敏性休克創(chuàng)傷性休克● 采血：血?dú)夥治?、電解質(zhì)、Cr（肌酐）、BUN(血尿素氮)，血凝功能● 血檢查：血常規(guī)、血小板、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白定量、3P試驗(yàn)● 床旁拍胸片、ECG（心電圖）、心電監(jiān)護(hù)、尿常規(guī)、比重、尿滲透壓、記每小時(shí)尿量● 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：血壓、脈壓差，有條件還應(yīng)監(jiān)測：PAWP、CO（心排血量）、CI（心臟指數(shù)）● 體位：頭與雙下肢均抬高20176。FiO2=增加通氣量，改善CO2潴留使用呼吸興奮劑機(jī)械通氣：根據(jù)病情選用無創(chuàng)機(jī)械通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂控制感染，病因治療有感染征象時(shí)，選擇強(qiáng)效、廣譜、聯(lián)合抗菌藥物靜脈使用，并針對病因治療采取營養(yǎng)支持，治療原發(fā)病，避免及治療并發(fā)癥對慢性呼吸衰竭采用抗心衰：利尿、強(qiáng)心、降肺動(dòng)脈壓六、急性心肌梗死搶救流程懷疑缺血性胸痛l清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰l氣管切開或者插管氣道阻塞緊急評(píng)估l有無氣道阻塞l有無呼吸，呼吸的頻率和程度l有無脈搏，循環(huán)是否充分l神志是否清楚 呼吸異常呼之無反應(yīng)，無脈搏心肺復(fù)蘇無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后穩(wěn)定后l考慮緊急（2h內(nèi)）或早期介入（24h內(nèi)）治療。h）靜脈滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，Bidl GPⅡb/Ⅲa拮抗劑：，繼以10181。入院溶栓針劑至血管的時(shí)間≤30分鐘l收住急診或者監(jiān)護(hù)病房：216。 院內(nèi)：通知醫(yī)生、護(hù)士準(zhǔn)備搶救藥品及設(shè)備。 院內(nèi)：氣管插管。注意事項(xiàng)：心肺復(fù)蘇程序：胸外按壓開放氣道人工呼吸（CAB）?；蚪o予糖類飲食飲料l 選取大靜脈建立靜脈通道：給予50%葡萄糖液50～100ml靜脈注射，繼而10%葡萄糖持續(xù)靜脈滴注確定診斷232。腦梗死：一般不積極降壓，稍高的血壓有利于缺血區(qū)灌注，除非血壓200/130mmHg；24小時(shí)內(nèi)血壓下降應(yīng)25%，舒張壓120mmHg，如考慮緊急溶栓治療，為防止高血壓所致出血，血壓達(dá)185/110mmHg就應(yīng)降壓治療216。圍手術(shù)期高血壓：血壓波動(dòng)顯著，應(yīng)使用作用快的降壓藥物216。雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：尼卡地平對急性心功能不全者尤其低心輸出量適用，但對急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狹窄、右心功能不全并狹窄患者禁用。～（kg查血型、血紅蛋白給予鎮(zhèn)靜劑，但不宜過深，以保持患者嗜睡狀態(tài)在前述處理無效時(shí)，明確出血部位后，若無禁忌證，可考慮肺葉或肺段切除血紅蛋白（Hb）＜60g∕L時(shí)輸血，休克時(shí)抗休克治療垂體后葉素5U加入葡萄糖液40ml緩慢靜推，然后，垂體后葉素10U加入葡萄糖液500ml靜滴（高血壓、冠心病、孕婦禁用），高血壓者肌注利血平1mg左心衰竭咯血時(shí)：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管纖維支氣管鏡確定出血部位后，用浸有腎上腺素的海綿壓近端或填塞出血部位止血Fogarty導(dǎo)管氣囊壓迫止血支氣管動(dòng)脈造影，在病變血管內(nèi)注入可吸收的明膠海綿 十九、甲狀腺危象搶救流程降低循環(huán)中的TH水平患者治愈患者病情好轉(zhuǎn)患者病情惡化密切觀察患者病情變化，必要時(shí)組織會(huì)診，注意對癥處理腹膜透析血液透析換血血漿除祛法清除血液循環(huán)中的PH普萘洛爾4080mg/6h口服；利血平5mg肌內(nèi)注射，降低周圍組織對甲狀腺激素的反應(yīng)降低周圍組織對甲狀腺兒茶酚胺的反應(yīng)，但須注意以下藥物禁忌及副作用利血平：，每24小時(shí)可用46次胍乙啶：按照12mg/kg計(jì)算，每日可用50100mgB腎上腺素能受體阻滯劑：普萘洛爾2080mg,每46小時(shí)口服1次；或12mg靜注，必須在心電圖的監(jiān)護(hù)下，每25分鐘重復(fù)1次，劑量可達(dá)510mg碘劑對于外科手術(shù)后的危象無療效，因術(shù)前已使用碘劑出現(xiàn)了碘逃逸現(xiàn)象抑