【正文】 喉阻塞：任何原因?qū)е碌?4度喉阻塞，尤其病因無法很快解除者適應(yīng)癥氣管切開術(shù) 四十、酸堿平衡失調(diào)急救程序酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)急救措施護理要 點1. 代謝性酸中毒：疲倦、乏力、頭暈、呼吸深慢，嚴(yán)重時出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、煩躁不安、昏迷等2. 代謝性堿中毒：呼吸淺快，常有面部及四肢肌肉抽動，手足抽搐，口周、手足麻木，頭昏，煩躁譫妄甚至昏迷3. 呼吸性酸中毒：呼吸深快，呼吸困難，發(fā)紺，心率加快，血壓早期上升，嚴(yán)重時出現(xiàn)躁動、煩躁不安甚至呼吸驟停4. 呼吸性堿中毒：開始呼吸深快，繼而淺慢，四肢發(fā)麻刺痛，肌肉顫動，嚴(yán)重者昏厥、視力模糊、抽搐、意識不清、胸悶、胸痛等診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有原發(fā)病史。抗組胺H1受體藥物：苯海拉明25～50mg或異丙嗪50mg，靜脈或肌肉注射有效評估通氣是否充足l進行性聲音嘶啞、喘鳴、口咽腫脹者推薦早期氣管插管l出現(xiàn)喘鳴音加重、發(fā)聲困難或失聲、喉頭水腫、面部及頸部腫脹和低氧血癥等氣道梗阻表現(xiàn)患者：加強氣道保護、吸入沙丁胺醇，必要時建立人工氣道有效評估血壓是否穩(wěn)定l低血壓者，需快速輸入1500~2000ml等滲晶體液（如生理鹽水）l血管活性藥物（如多巴胺）~0. 5mg/min靜脈滴注l糾正酸中毒（如5%碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注）有效繼續(xù)給予藥物治療l糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍琥珀酸鈉或地塞米松等lH1受體阻滯劑：苯海拉明、異丙嗪、賽庚啶（2mg Tid）、氯雷他定（10mg Qd）lH2 受體阻滯劑：法莫替?。?0mg Bid）lβ腎上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑l其他：10%葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈注射；維生素C、氨茶堿等留觀24小時或入院 三十三、緩慢性心律失常的搶救流程●評估ABCs ●評估生命體征●保證氣道通暢 ●詢問病史●給氧 ●體檢●開放靜脈通道 ●12導(dǎo)聯(lián)心電圖●行心電監(jiān)護、無創(chuàng)氧飽和度監(jiān)測及自動血壓監(jiān)測●床邊胸部X線攝片檢查心動過緩，絕對（60＜次/分）或相對的有無嚴(yán)重的癥狀和體征癥狀：胸痛、氣急、意識改變體征：低血壓、休克、肺充血、充血性心衰、急性心肌梗死Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯措 施 秩 序●~●如可能經(jīng)皮心臟起搏●多巴胺5~10μg/kg/分鐘●腎上腺素2~10μg/分鐘●異丙腎上腺素觀 察●準(zhǔn)備經(jīng)靜脈心臟起搏●用經(jīng)皮起搏作為過渡有無 三十四、昏迷的急救程序發(fā)展治療治療病因病因昏迷原因顱內(nèi)顱外1. 腦卒中2. 腦外傷3. 顱內(nèi)腫瘤4. 顱內(nèi)感染降低顱內(nèi)壓，必要時手術(shù)解除占位病變，選擇敏感性抗生素一氧化碳中毒，放射性損傷，藥物、食物中毒，休克，糖尿病代謝紊亂，肺、肝、腎衰竭脫離疾病環(huán)境，減少毒物吸收（洗胃），促進毒物排泄（利尿，血液凈化），有機磷中毒可用阿托品，糾正糖代謝紊亂，抗休克昏迷1. 加強護理：氣道、口腔等。嚴(yán)禁摟抱或采用一人抬頭一人抬腳的方法，以免加重椎骨和脊柱的損傷。重型：昏迷、抽搐、休克、心律不齊、呼吸不規(guī)則甚至呼吸、心跳停止。β受體阻滯劑●預(yù)激綜合征伴心房纖顫216。地爾硫卓●β受體阻滯劑觀察有無轉(zhuǎn)復(fù)；對轉(zhuǎn)復(fù)者觀察有無復(fù)發(fā)心房撲動異位性房性心動過速交界性心動過速●刺激迷走神經(jīng)法（如屏氣、按壓眼球、刺激咽部）●腺苷：6mg快速靜脈推注，若未轉(zhuǎn)復(fù)，12mg快速靜脈推注：仍無效可以重復(fù)一次12mg快速靜脈推注控制心率：●地爾硫卓*●β受體阻滯劑**：阿替洛爾、美托洛爾、普奈落爾、艾司洛爾●室性心動過速或類型不確定216。如未抽出可用以下方法檢查：，用注射器向胃內(nèi)注入1030ml空氣，如能聽到氣過水聲，標(biāo)示管在胃中；在插管過程中如出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)暫停片刻等患者做深呼吸或吞咽動作時迅速插入；如嗆咳、呼吸困難，發(fā)紺，則應(yīng)立即撥出休息后重插。有明顯肝腎功能障礙應(yīng)適當(dāng)減量或慎用l丙戊酸鈉 515mg/kg溶于注射用水，35分鐘靜脈注射，再按10mg/kg劑量加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml中靜脈滴注發(fā)作終止科酌情腰穿、胸部X線及頭顱MRI檢查，有條件進入ICU病房進行監(jiān)護質(zhì)量，防治呼吸系統(tǒng)合并癥發(fā)作是否被控制 是 否l 苯妥英鈉緩慢靜脈注射510mg溶于5%葡萄糖2040ml中，注射速度50mg/minl 利多卡因100mg溶于5%葡萄糖20ml，以10mg/min速度靜脈注射 l4%副醛注射液35ml靜脈注射l10%水合氯醛2030ml保留灌腸，812小時1次，用于肝功能不全者l給予上述股溝劑量藥物不能控制發(fā)作，考慮麻醉醫(yī)師氣管內(nèi)插管實施全身麻醉和應(yīng)用肌松劑，麻醉深度可達3期4級l對癥治療，吸痰、用脫水劑減輕腦水腫，抗生素預(yù)防治療肺感染 l發(fā)作完全控制24小時后，3次/日，未完全清醒者可鼻飼l適當(dāng)采用鈣離子通道阻滯劑、能量合劑和神經(jīng)細(xì)胞保護劑等l癲癇完全控制后進行病因治療十八、咯血急救程序咯血暢通氣道一般處理鎮(zhèn)靜輸液止血外科手術(shù)患者側(cè)臥位，咯出積血，保持呼吸道暢通。g/min 232。鹽酸烏拉地爾：可改善心功能，治療充血性心衰，適用于糖尿病、腎功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血壓病人lα、β受體阻滯劑：拉貝洛爾，適用于腎功能減退者；肝功能異常者慎用。主動脈根部病變的Stanford A型病人應(yīng)緊急手術(shù)216。此外，凡腦血管病變急性期有腦水腫、顱內(nèi)壓升高時禁用一切血管擴張藥216。并根據(jù)BP、HP、每小時尿量、末梢循環(huán)、CVP情況作調(diào)整4）必要時可給予膠體及其他抗體措施5），可開始輸入5%葡萄糖溶液（每35g葡萄糖加1U胰島素）胰島素治療：，每1～2小時測定血糖糾正酸堿、電解質(zhì)平衡失調(diào)休克嚴(yán)重感染心力衰竭腎功能衰竭肺水腫急性胃擴張吸入性肺炎T、P、R、BP監(jiān)測注意瞳孔大小和反應(yīng)注意神智的變化記錄出入量清洗口腔、皮膚，預(yù)防褥瘡和繼發(fā)感染酮癥酸中毒十二、高滲性非酮癥糖尿病昏迷搶救流程老年人患者常有心腦腎血管病變的基礎(chǔ)，發(fā)生糖尿病高滲昏迷，容易導(dǎo)致腦缺氧，并且由于大量輸液、胰島素用量過大而導(dǎo)致血糖驟降，使血、腦間滲透壓梯度增加，容易發(fā)生致命的腦水腫，因此治療中英注意補液速度不宜過快?？诖郊爸讣子砂l(fā)紺變?yōu)榧t潤。 盡可能減少胸外按壓的中斷，中斷時間控制在10秒內(nèi)。評估環(huán)境胸外心臟按壓（C）評估復(fù)蘇效果人工呼吸（B）洗手，記錄搶救時間開放氣道（A）判斷意識食指、中指并攏觸摸同側(cè)頸動脈有無搏動（氣管旁開2cm），同時觀察呼吸：無呼吸或呼吸異常，判斷時間5~10秒。CABG：（冠狀動脈搭橋手術(shù)）l如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院l停止活動，絕對臥床休息，拒探視l大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上l阿司匹林160～325mg嚼服（舌下含化），無效5～20181。左心衰竭征象（如氣促、咯血、肺啰音）LBBB：左房室束支傳導(dǎo)阻滯輔助治療藥物：lβ受體阻滯劑：普奈洛爾10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg緩慢靜脈注射；～25mg Tidl氯吡格雷：首劑300mg，此后75mg/d；普拉格雷：首劑60mg，此后10mg/d。必要時應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素氧療急性呼吸衰竭在短期內(nèi)可給予高濃度（50%）的氧療，但當(dāng)PaO2達70mmHg時應(yīng)逐漸降低氧濃度?；蜻x用多巴胺或多巴酚丁胺，主動脈內(nèi)球囊泵使用氨茶堿靜脈推注，以解除支氣管痙攣，減輕呼吸困難控制高血壓，控制感染，手術(shù)治療機械性心臟損傷，糾正心率失常進入ICU監(jiān)護心電，進行血液動力學(xué)檢測及血氣分析檢測使用支持療法，防治水、電解質(zhì)及酸堿失衡正性肌力減輕前后負(fù)荷急性起病，具有可引起急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥（ALI/ARDS）的原發(fā)疾病低氧血癥PaO2 ＜8KPa；氧合指數(shù)（PaO2 /FiO2 ）：ALI小于300，ARDS小于200胸片示雙肺濕潤PCWP≤全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等式導(dǎo)致ALI/ARDS的常見病因。反復(fù)或繼續(xù)ST段抬高/壓低216。g/kg靜脈推注，（kg精神應(yīng)急評估216。 按壓與呼吸比：30：2，新生兒，18歲雙人法：15：2。呼吸恢復(fù)。 l血運重建：PCI或CABG藥物控制不良或無創(chuàng)檢查提示大面積心肌缺血時 處理原則： l緩解疼痛，改善癥狀。高血壓性腦?。?60～180/100～110mmHg。急性主動脈夾層：收縮壓100～120mmHg，心率60～70次/分。急性卒中患者慎用，以免影響對神志的觀察232。硝酸甘油：起始5181。g/（kg對于張口困難，下頜活動受限，頸部損傷，頭不能后仰，或口腔內(nèi)損傷難以經(jīng)口插管等情況應(yīng)選用經(jīng)鼻氣管插管對于心搏呼吸驟?；蛏罨杳缘募痹\患者，只要條件具備應(yīng)立即行氣管插管，通常于指示下使用喉鏡進行經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管操作方法在行氣管內(nèi)插管時，除上述主要設(shè)備外，尚需準(zhǔn)備銜接管、導(dǎo)管芯、牙墊、開口器、膠布、吸引器、簡易呼吸器、注射器等氣管內(nèi)導(dǎo)管口徑和長度應(yīng)根據(jù)插管的途徑、患者的年齡、性別和身材等因素選擇插管盒內(nèi)應(yīng)備齊各種型號的直、彎型喉鏡以供選擇，操作時將鏡柄和鏡片按要求連接后電源自動接通，提供插管時明視光源其他設(shè)備喉鏡氣管導(dǎo)管設(shè)備手術(shù)麻醉的需要存在有上呼吸道損傷、狹窄、阻塞氣道食管瘺等影響正常通氣者嚴(yán)重呼吸衰竭，不能滿足機體通氣和養(yǎng)供的需要，而需要機械通氣者不能自主清除上呼吸道分泌物，胃內(nèi)容物反流，或氣道出血，隨時有誤吸可能患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機械通氣和治療適應(yīng)證氣管內(nèi)插管 二十三、胃腸減壓術(shù)流程圖器械準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備注意：近期有上消化道出血史、食管靜脈曲張、食管阻塞及極度衰弱患者慎用；患者用胃腸減壓后，應(yīng)停止口服（藥物食物等），如必須口服則藥物研碎溶于水后注入導(dǎo)管，夾閉導(dǎo)管12小時；患者應(yīng)加強口腔及鼻腔清潔，為減輕咽喉部刺激，每日給予蒸汽吸入。也可5mg靜脈注射，每15分鐘重復(fù)一次，至總劑量30mg。刺激迷走神經(jīng)216。硫酸鎂，給予1～2g，5～60分鐘靜脈推注室性心動過速或類型不確定折返性室上性心動過速伴差異傳導(dǎo)不整齊整齊寬QRS波心動過速（QRS）折返性室上性心動過速不整齊整齊窄QRS波心動過速（QRS）無、穩(wěn)定血流動力學(xué)情況評估●有無神志改變、進行性胸痛、低血壓、休克征象●臥床，保持呼吸道通暢●大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上●12導(dǎo)聯(lián)心電圖并進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸●建立靜脈通道無上述情況或經(jīng)處理后解除危及生命的情況后呼之無反應(yīng)，無脈搏呼吸異常氣道阻塞心動過速（心率100次/分）二十五、電擊傷急救處理流程圖電擊傷者救出后緊急評估l 有無氣道阻塞，氣道阻塞，清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度，有呼吸異常，氣管切開或插管l 有無脈搏，循環(huán)是否充分l 神志是否清楚電熱灼傷：皮膚壞死、腫脹，膽囊壞死、腸穿孔等。監(jiān)護與護理：l 持續(xù)心電監(jiān)護觀察心率、心律、STT變化，做好除顫準(zhǔn)備l 密切監(jiān)測生命體征和血氧飽和度l 記24小時出入量l 保護心肌細(xì)胞治療，保護重要臟器功能的治療l 創(chuàng)面處理：局部擴創(chuàng)；換藥、包扎；注射TATl 預(yù)防各種并發(fā)癥：包括心律失常、感染等l 復(fù)查各項生化指標(biāo)：心肌酶、電解質(zhì)、血氣分析等傷員急診室進行快速、全面的初步評估對心搏呼吸驟停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通暢，注意生命體征對其他患者須排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命現(xiàn)象初期搶救：VIPCO程序V. 通氣給氧l 清除氣道異物l 糾正舌后墜l 經(jīng)鼻或口氣管插管l 環(huán)甲膜切開l 氣管切開I. 輸液抗休克l 建立靜脈通道1~3條l 液體復(fù)蘇l 血管活性藥物l 小劑量堿性藥物P. 心肺腦復(fù)蘇呼吸心搏驟停者，立即行CPR， 必要時開胸內(nèi)心臟按壓一壓二捏三上鉗四吻合（修補），二捏后快速輸血補液抗休克，再進一步治療初步控制窒息、休克、大出血后行進一步