【正文】 改變，出現(xiàn)蛋白尿、血尿和膿尿。②慢性腎功能衰竭早期血中非蛋白氮升高不明顯，晚期因腎單位大量破壞和GFR降低可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。③水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：出現(xiàn)鈉水潴留、低鉀血癥或高鉀血癥、高鎂血癥、高磷血癥、低鈣血癥、代謝性酸中毒。④因鈉水潴留、腎素分泌增多和腎臟降壓物質(zhì)生成減少導(dǎo)致腎性高血壓。⑤因高血磷、低血鈣與繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、維生素D3活化障礙和酸中毒引起腎性骨營養(yǎng)不良。⑥有出血傾向：體內(nèi)蓄積的毒性物質(zhì)抑制血小板的功能。⑦發(fā)生腎性貧血：⑴促紅細(xì)胞生成素生成減少；⑵體內(nèi)蓄積的毒性物質(zhì)破壞紅細(xì)胞、抑制骨髓造血功能和血小板功能；⑶腎毒物引起腸道對鐵和蛋白等造血原料的吸收減少或利用障礙。57. 論述急性腎功能衰竭時(shí)的功能代謝變化（論述題）①少尿型急性腎功能衰竭，分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期⑴少尿期：ⅰ尿變化：少尿或無尿，低比重尿（）；尿鈉高（重吸收障礙）；血尿、蛋白尿、管型尿（腎小球?yàn)V過障礙，腎小管受損）ⅱ水中毒：少尿、內(nèi)生水增多、攝入水過多→體內(nèi)鈉水潴留、稀釋性低鈉血癥、細(xì)胞水腫ⅲ高鉀血癥：常為ARF患者少尿期致死原因，可引起心臟傳導(dǎo)阻滯和心律失常，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心室顫動(dòng)或心臟停跳發(fā)生原因： ，使鉀大量釋放到細(xì)胞外液 ，細(xì)胞內(nèi)K+外逸 ，使遠(yuǎn)端小管Na+K+交換減少 ⅳ代謝性酸中毒，抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響體內(nèi)多種酶活性，并促進(jìn)高鉀血癥發(fā)生發(fā)生原因：，使酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積 +和NH3能力降低，使HCO3重吸收減少 ，固定酸產(chǎn)生增多ⅴ氮質(zhì)血癥：進(jìn)行性加重，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)尿毒癥⑵多尿期：腎小管上皮細(xì)胞已有再生，病情趨向好轉(zhuǎn)機(jī)制：ⅰ腎血流量和腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)正常 ⅱ新生腎小管上皮細(xì)胞功能尚不成熟 ⅲ腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除 ⅳ代謝產(chǎn)物經(jīng)腎小球?yàn)V出，產(chǎn)生滲透性利尿早期：腎功能尚未徹底恢復(fù)，氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、酸中毒尚存晚期：大量水和電解質(zhì)排出，易發(fā)生脫水、低鉀血癥、低鈉血癥⑶恢復(fù)期：尿量減少并漸恢復(fù)正常，血中非蛋白氮含量下降，水、電解質(zhì)和酸堿紊亂得到糾正（少尿患者可出現(xiàn)腎組織纖維化而轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I功能衰竭）②非少尿型急性腎功能衰竭特點(diǎn)：⑴尿量不減少 ⑵尿比重低而固定，尿鈉含量低 ⑶有氮質(zhì)血癥 ⑷病程較短，預(yù)后良好 ⑸有代謝性酸中毒58. 慢性腎功能衰竭發(fā)生多尿的機(jī)制（論述題）①原尿流速快：GFR高，原尿生成增多，流經(jīng)腎小管時(shí)流速快，腎小管來不及重吸收②滲透性利尿：健存腎單位濾出的原尿中溶質(zhì)含量代償性增高，產(chǎn)生滲透性利尿③尿濃縮功能降低：Cl主動(dòng)吸收減少，髓質(zhì)高滲環(huán)境形成障礙(論述題)（1）.某肺心病患者，因受涼、肺部感染而住院，血?dú)夥治鋈缦拢簆H HCO3 36 mmol/L PaCO2 kPa(70mmHg) 該病人診斷為？pH ↓，[HCO3] 36 mmol/L ↑，PaCO2 70mmHg↑1. PH↓ →酸中毒2. PaCO2 ↑結(jié)合原發(fā)病（肺心?。?慢性呼酸3. Δ[HCO3]↑ = 177。3 = (7040)177。3 = 177。3mmol/L（～） 預(yù)計(jì)[HCO3] = 24＋Δ[HCO3] = 24＋～～實(shí)測[HCO3]=36 mmol/L在代償預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)故判斷為慢性呼吸性酸中毒（2）.某慢性腎功能不全患者，因尿路感染而住院，血?dú)夥治鋈缦拢簆H HCO3 10 mmol/L PaCO2 kPa(20mmHg)該病人診斷為？pH ↓，[HCO3 ] 10 mmol/L↓，PaCO2 20mmHg ↓ 1. PH↓ →酸中毒2. [HCO3 ]↓結(jié)合原發(fā)病（腎功能不全）→ 代酸3. ΔPaCO2↓=[HCO3 ]177。2 = (24－10) 177。2= 177。2mmol/L（～） 預(yù)計(jì)PaCO2 = 40－ΔPaCO2 = 40－～～實(shí)測PaCO2 =20mmol/L低于代償預(yù)計(jì)值范圍→合并呼堿故判斷為代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒（3）.某重度肺心病患者伴水腫應(yīng)用利尿劑，血?dú)夥治鋈缦拢簆H HCO3 38 mmol/L PaCO2 kPa(61mmHg) 血 Na+ 140 mmol/L，Cl 74 mmol/L，K+ mmol/L 該病人診斷為？pH ，[HCO3 ]38mmol/L ↑，PaCO2 61mmHg↑1. PH正常2. PaCO2 ↑結(jié)合原發(fā)?。ǚ涡牟。?慢性呼酸3. Δ[HCO3 ]↑ = 177。3 = (6140) 177。3= 177。3mmol/L（～） 預(yù)計(jì)[HCO3] = 24＋Δ[HCO3] = 24＋～～實(shí)測[HCO3]=38mmol/L超過代償預(yù)計(jì)值范圍→合并代堿4. AG=[Na+]－( [HCO3 ]+ [Cl] ) =140－(38+74)=28mmol/L﹥16mmol/L→AG增高型代酸故判斷為慢性呼酸＋AG增高型代酸＋代堿（4）.某慢性腎功能不全患者，因上腹不適嘔吐而住院，血?dú)夥治鋈缦拢簆H HCO3 mmol/L PaCO2 kPa() 血Na+ 142 mmol/L，Cl mmol/L該病人診斷為？pH ，HCO3 ，PaCO2 1. AG=[Na+]([HCO3 ]+ [Cl]) =142－（+)=﹥16mmol/L→AG增高型代酸2.△AG==△[HCO3 HCO3 ] ==△AG △[HCO3 ] →合并代堿故判斷為AG增高型代酸合并代堿（5）.某慢性肺心病患者，血?dú)夥治鰷y定結(jié)果如下：pH HCO3 40 mmol/L PaCO2 kPa(67mmHg) 血Na+ 140 mmol/L Cl 90 mmol/L該病人診斷為？pH ，[HCO3 ]40mmol/L ↑，PaCO2 67mmHg↑1. PH正常2. PaCO2 ↑結(jié)合原發(fā)病（肺心?。?慢性呼酸3. Δ[HCO3 ]↑ = 177。3 = (6740) 177。3= 177。3mmol/L（～） 預(yù)計(jì)[HCO3 ] = 24＋Δ[HCO3 ] = 24＋～～ 實(shí)測[HCO3 ]=40 mmol/L超過代償預(yù)計(jì)值范圍→合并代堿故判斷為慢性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒（6）.某慢性肺心病患者，血?dú)夥治鋈缦拢簆H HCO3 mmol/L PaCO2 kPa() 血Na+ 140 mmol/L，Cl 90 mmol/L該病人診斷為?pH ↓，[HCO3 ]↑，PaCO2 ↑PH↓ →酸中毒PaCO2 ↑結(jié)合原發(fā)?。ǚ涡牟。?慢性呼酸Δ[HCO3]↑ = 177。3 = () 177。3= 16177。3mmol/L（13～19mmol/L） 預(yù)計(jì)[HCO3 ] = 24＋Δ[HCO3 ] = 24＋13～19mmol/L= 37～43mmol/L實(shí)測[HCO3 ]= mmol/L低于代償預(yù)計(jì)值范圍→合并代酸故判斷為慢性呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒（7）.某癔病發(fā)作患者，血?dú)夥治鋈缦拢簆H HCO3 mmol/L PaCO2 kPa()該病人診斷為？pH ↑，[HCO3 ] ↓，PaCO2 ↓PH↑ →堿中毒PaCO2 ↓結(jié)合原發(fā)?。“l(fā)作）→ 急性呼堿Δ[HCO3 ]↓= 177。 = () 177。= 177。(～） 預(yù)計(jì)[HCO3 ] = 24－Δ[HCO3 ] = 24－～～實(shí)測[HCO3 ]= mmol/L在代償預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)故判斷為急性呼吸性堿中毒（8）.某慢性心力衰竭患者，服用利尿劑治療數(shù)月，血?dú)夥治鋈缦拢簆H HCO3 28 mmol/L PaCO2 kPa(30mmHg) 該病人診斷為？pH ↑ ，[HCO3 ] 28 mmol/L ↑ ，PaCO2 30mmHg ↓ 1. PH↑ →堿中毒2. [HCO3 ]↑結(jié)合原發(fā)?。ǚ美騽?shù)月）→ 代堿3. ΔPaCO2↑=[HCO3 ]177。5 = (28－24) 177。5= 177。5mmol/L（～） 預(yù)計(jì)PaCO2 = 40+ΔPaCO2 = 40+(～）= ～實(shí)測PaCO2 =30mmol/L低于代償預(yù)計(jì)值范圍→合并呼堿故判斷為代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒13 09屆第一臨床醫(yī)學(xué)院臨床2班