【正文】 完整，持續(xù)改進會診質量。，需急診會診患者95%以上可在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、神外科、心內科、神內科、婦產(chǎn)科、兒科、手術室等二級科室或專業(yè)組）?？茣\。，嚴重外傷（顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術）手術在30分鐘內到達手術室的比率≥70%。A 醫(yī)務科Al 急診科建立急診會診登記本A2 在急診病歷上記錄會診時間、會診意見A3 會診醫(yī)師由主治醫(yī)師以上人員擔任，病歷中體現(xiàn) 開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上崗制度。儀器設備及藥品配置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準。主控：醫(yī)務科【C】《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準。C 醫(yī)務科C1 急診科儀器設備及藥品配置清單及標準C2 急診儀器設備及藥品保障制度【B】符合“C”，并。，對存在問題與缺陷有改進措施。B 醫(yī)務科Bl 急救設備維護保養(yǎng)登記本B2 搶救藥品登記本B3 職能部門督查表、整改通知，科室整改措施及改進反饋【A】符合“B”，并急救設備完好率100%，處于應急備用狀態(tài)，有應急調配機制。A 醫(yī)務科A 急診儀器設備及藥品應急調配制度、現(xiàn)場查看設備完好情況醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括心肺復蘇技能。主控：急診科【C】，方便查詢。，技能評價與再培訓相關制度，并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。%（一年內，下同）。，醫(yī)護人員具備心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內的各種搶救設備。C 急診科Cl 各種搶救設備操作常規(guī)及現(xiàn)場查看C2 搶救設備培訓、使用記錄，現(xiàn)場抽考C3 醫(yī)護人員高級心肺復蘇理論、技能考核記錄，現(xiàn)場考核C4 急診醫(yī)師技能考核記錄，現(xiàn)場抽考C5 現(xiàn)場抽考【B】符合“C”，并%。，熟練掌握心肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電除顫、呼吸機使用和創(chuàng)傷急救等技能。，對存在問題與缺陷有改進措施。B 急診科Bl 急診醫(yī)護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓制度，考核記錄B2 搶救操作記錄B3 督查記錄，持續(xù)改進措施與記錄【A】符合“B”，并急診人員設備操作與技能考核合格率大于95%。A 急診科A急診醫(yī)護人員技能培訓、再培訓與考核記錄，現(xiàn)場抽考 科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標來加強急診質量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。由科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評價，持續(xù)改進效果的記錄。主控：急診科【C】、護士長與質量控制小組負責醫(yī)療質量和安全管理，并有工作記錄。、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務質量。，履行崗位職責。C 急診科C1 急診科醫(yī)療質量管理小組成員名單，醫(yī)療質量和安全管理登記本C2 醫(yī)療質量管理各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程C3 現(xiàn)場訪談【B】符合“C”，并：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進入急診搶救室總人數(shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4）嚴重外傷（顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術）手術在30分鐘內到達手術室的比率；（5）實施病人病情嚴重程度評估分級之各級的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。，解讀評價結果，有持續(xù)改進效果的記錄。、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓、試用、再完善的程序。B 急診科B1 急診科月度搶救統(tǒng)計數(shù)據(jù)B2 科室定期質量評價記錄B3 急診科規(guī)章制度、診療規(guī)范等管理文件定期修訂，培訓、試用、再完善的程序與記錄?！続】符合“B”，并，對急診質量與安全有評價、有質量與安全指標與統(tǒng)計數(shù)據(jù)的記錄?！皣乐爻潭仍u估”，結果有分析。，有完整的質量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進。A 急診科Al 醫(yī)療質量與安全評價與分析、持續(xù)改進措施及記錄A2 急診創(chuàng)傷“嚴重程度評估”記錄、分析A3 檢查資料四、住院、轉診、轉科服務流程管理評 審 標 準評 價 要 點責任科室支撐材料準備備注 完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。主控：醫(yī)務科【C】、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。，并有專人負責。、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民措施。，并告知患者原因和處理方案。，并有記錄。C 質控辦2醫(yī)務科4護理部5C1 留觀、入院、出院、轉科、轉院制度及相應的服務流程C2 部門問工作協(xié)調會記錄C3醫(yī)保農合政策咨詢辦理窗口、便民措施、醫(yī)保、農合患者轉科審批規(guī)定C4 醫(yī)療設施有限（無床）時的處理制度與流程、處理預案【B】符合“C”，并，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。、檢查、總結、反饋，有改進措施。B 質控辦、醫(yī)務科、護理部、門診部、財務科B1 服務流程培訓的制度、科室針對CC4開展業(yè)務學習記錄B2 質控辦、醫(yī)務處、護理部、門診部、財務科督查表、質量改進清單、整改通知、整改情況反饋表【A】符合“B”，并持續(xù)改進服務流程有成效。質控辦、醫(yī)務科、護理部、門診部、財務科A 改進服務流程PDCA案例 為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。主控：醫(yī)務科【C】、便捷的入院制度與流程。，并能履職。醫(yī)務科、財務科門診部C1 急診病人優(yōu)先診療制度C2 綠色通道管理辦法和流程C3 現(xiàn)場訪談【B】符合“C”，并制度與流程規(guī)定危重患者及時辦理入院手續(xù)。醫(yī)務科B 督查表、醫(yī)務科整改通知，科室整改措施及改進反饋【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。醫(yī)務科、門診部、急診科、財務科A 改進急診入院服務流程PDCA案例為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務和幫助。主控：門診部【C】辦理入院、出院、轉院手續(xù)便捷，可分時段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時服務。財務科、門診部C 現(xiàn)場查看辦理入院、出院、轉院手續(xù)窗口【B】符合“C”，并有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）入院、出院提供多種服務的便民措施。財務部、門診部B 門診管理規(guī)定、門診便民服務措施【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。門診部A 職能部門督查記錄、總結、分析、整改意見，整改情況的反饋 在國家基本醫(yī)療保障制度框架內，在主管部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度。在國家基本醫(yī)療保障制度框架內，在職能部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度。主控：醫(yī)務科【C】，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與流程。醫(yī)務科C1 查看雙向轉診制度與流程C2 現(xiàn)場訪談【B】符合“C”，并實施雙向轉診服務監(jiān)管評價，有改善實施雙向轉診的措施。醫(yī)務科B 職能部門督查記錄、總結、分析、整改意見，整改情況的反饋【A】符合“B”，并，近三年呈上升勢態(tài)。、轉出的患者例數(shù)，在本區(qū)域名列前茅。醫(yī)務科A 查看資料、統(tǒng)計表 加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。主控：護理部【C】，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。、授權委托人告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獲取患者或近親屬、授權委托人的知情同意。，保障診療的連續(xù)性。臨床各科室3醫(yī)務科4C1 病人轉診、轉科制度及工作流程C2 履行病人轉診、轉科知情同意C3 病人轉科交接登記本C4 現(xiàn)場抽考，醫(yī)務人員熟悉轉診、轉科制度及工作流程【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。醫(yī)務科、護理部臨床各科室B 職能部門督查記錄、總結、分析、整改意見，整改情況的反饋【A】符合“B”，并持續(xù)改進轉診轉科服務有成效。護理部臨床各科室A 改進轉診轉科服務流程PDCA案例 加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。主控：門診部【C】。、預約管理相關制度并落實。要有不同專業(yè)的健康教育處方，對出院病人隨訪（電話或信函）要有數(shù)量要求，并進行詳細登記。護理部1門診部、臨床各科室2Cl 出院患者健康教育制度，記錄本C2 出院患者隨訪、預約管理相關制度、記錄本，健康教育處方【B】符合“C”，并、授權委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護理和康復措施。，不斷提高隨訪率。、檢查、總結、反饋，有改進措施。醫(yī)務科、護理部、臨床各科室1臨床各科室、院辦2門診部、護理部3B1 履行出院告知與溝通B2 每月出院病人回訪意見匯總資料、病區(qū)出院回訪記錄B3 職能部門督查記錄、總結、分析、整改意見，整改情況的反饋（改進清單）【A】符合“B”，并持續(xù)改進健康教育和隨訪預約管理有成效。護理部、臨床各科室、門診部A科室回訪滿意率的定期對比分析表五、基本醫(yī)療保障服務管理評 審 標 準評 價 要 點責任科室支撐材料準備備注 有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，方便患者就醫(yī)。有基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格收費服務管理，方便患者就醫(yī)。主控：合管辦【C】。合管辦C1 職能部門工作人員分工及花名冊C2 各項基本醫(yī)療管理制度（見制度匯編）C3 見醫(yī)保、農合及住院登記窗口C4 抽查相關人員制度知曉率【B】符合“C”，并，實施“先診療后結算”等措施，方便患者就醫(yī)。、檢查、總結、反饋，有改進措施。合管辦B 合管辦督查表，定期分析、評價、總結；質量改進清單、整改通知【A】符合“B”，并持續(xù)改進基本醫(yī)療保障管理有成效。合管辦A 改進基本醫(yī)療保障管理PDCA案例 公開醫(yī)療價格收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。公開醫(yī)療價格收費標準和公示基本醫(yī)療保障支付項目。主控：合管辦【C】。合管辦Cl 各病區(qū)醫(yī)療保險項目收費公示欄、觸摸屏查詢C2 公示欄：基本醫(yī)療保障服務收費標準、醫(yī)療保險支付項目和標準【B】符合“C”，并。，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術。、檢查、總結、反饋，有改進措施。合管辦臨床各科室2B1 相關制度：基本醫(yī)療保障制度、基本醫(yī)療保障支付項目目錄，醫(yī)?；颊咦愿侗嚷?；合管辦咨詢窗口及大廳，設置基本醫(yī)療保險政策宣傳欄、免費政策宣傳資料，各護理站設置“基本醫(yī)療保險政策咨詢處”B2 基本醫(yī)療保險服務項目知情同意書、一日清單、三特審批表、部分付費審批表B3 合管辦督查表，定期分析、評價、總結；質量改進清單、整改通知【A】符合“B”，并持續(xù)改進基本醫(yī)療收費管理有成效。合管辦A 合管辦督查表，分析評價總結表，信息反饋及改進措施 保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參?；颊咧橥狻１Ｕ细黝悈⒓踊踞t(yī)療保障人員的權益，強化參?；颊咧橥狻Ｖ骺兀汉瞎苻k【C】，提供基本醫(yī)療保障相關信息。合管辦1臨床各科室Cl 基本醫(yī)療保險政策咨詢處、基本醫(yī)療保險政策宣傳欄C2 基本醫(yī)療保險服務項目知情同意書、一日清單、三特審批表、部分付費審批表【B】符合“C”，并，并知情同意。、檢查、總結、反饋，有改進措施。合管辦B 合管辦督查表，定期分析、評價、總結；質量改進清單、整改通知【A】符合“B”，并持續(xù)改進保障人員權益服務有成效。合管辦A同B，且自付比率降低對比表六、保障患者合法權益評 審 標 準評 價 要 點責任科室支撐材料準備備注 醫(yī)院有相關制度保障患者及其家屬、授權委托人充分了解其權利?；颊呒捌浣H屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（★）主控：醫(yī)務科【C】。，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。醫(yī)務科1護理部門診部臨床各科室Cl 保障患者合法權益的相關制度C2 查病歷：各種談話記錄、告知書、治療方案選擇同意書、檢查手術同意書等C3 訪談醫(yī)務人員對Cl的知曉率【B】符合“C”，并、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。、檢查、總結、反饋，有改進措施。臨床各科室Bl 現(xiàn)場查看知情風險告知執(zhí)行情況（病歷中體現(xiàn)告知內容）B2 醫(yī)務科督查表，定期分析、評價、總結；整改通知、質量反饋單