【正文】 完整，持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量。，需急診會(huì)診患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、神外科、心內(nèi)科、神內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、手術(shù)室等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）專科會(huì)診。，嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率≥70%。A 醫(yī)務(wù)科Al 急診科建立急診會(huì)診登記本A2 在急診病歷上記錄會(huì)診時(shí)間、會(huì)診意見A3 會(huì)診醫(yī)師由主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任，病歷中體現(xiàn) 開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。主控：醫(yī)務(wù)科【C】《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。C 醫(yī)務(wù)科C1 急診科儀器設(shè)備及藥品配置清單及標(biāo)準(zhǔn)C2 急診儀器設(shè)備及藥品保障制度【B】符合“C”，并。，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。B 醫(yī)務(wù)科Bl 急救設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)登記本B2 搶救藥品登記本B3 職能部門督查表、整改通知，科室整改措施及改進(jìn)反饋【A】符合“B”，并急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。A 醫(yī)務(wù)科A 急診儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配制度、現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備完好情況醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能。主控：急診科【C】，方便查詢。，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。%（一年內(nèi)，下同）。，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。C 急診科Cl 各種搶救設(shè)備操作常規(guī)及現(xiàn)場(chǎng)查看C2 搶救設(shè)備培訓(xùn)、使用記錄，現(xiàn)場(chǎng)抽考C3 醫(yī)護(hù)人員高級(jí)心肺復(fù)蘇理論、技能考核記錄，現(xiàn)場(chǎng)考核C4 急診醫(yī)師技能考核記錄，現(xiàn)場(chǎng)抽考C5 現(xiàn)場(chǎng)抽考【B】符合“C”，并%。，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電除顫、呼吸機(jī)使用和創(chuàng)傷急救等技能。，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。B 急診科Bl 急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)制度，考核記錄B2 搶救操作記錄B3 督查記錄，持續(xù)改進(jìn)措施與記錄【A】符合“B”，并急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于95%。A 急診科A急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)、再培訓(xùn)與考核記錄，現(xiàn)場(chǎng)抽考 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。主控：急診科【C】、護(hù)士長與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。，履行崗位職責(zé)。C 急診科C1 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員名單，醫(yī)療質(zhì)量和安全管理登記本C2 醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程C3 現(xiàn)場(chǎng)訪談【B】符合“C”，并：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；（5）實(shí)施病人病情嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)之各級(jí)的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。B 急診科B1 急診科月度搶救統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)B2 科室定期質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄B3 急診科規(guī)章制度、診療規(guī)范等管理文件定期修訂，培訓(xùn)、試用、再完善的程序與記錄?！続】符合“B”，并，對(duì)急診質(zhì)量與安全有評(píng)價(jià)、有質(zhì)量與安全指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的記錄?！皣?yán)重程度評(píng)估”，結(jié)果有分析。，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。A 急診科Al 醫(yī)療質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)與分析、持續(xù)改進(jìn)措施及記錄A2 急診創(chuàng)傷“嚴(yán)重程度評(píng)估”記錄、分析A3 檢查資料四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)責(zé)任科室支撐材料準(zhǔn)備備注 完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。主控：醫(yī)務(wù)科【C】、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。，并有專人負(fù)責(zé)。、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。，并告知患者原因和處理方案。，并有記錄。C 質(zhì)控辦2醫(yī)務(wù)科4護(hù)理部5C1 留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度及相應(yīng)的服務(wù)流程C2 部門問工作協(xié)調(diào)會(huì)記錄C3醫(yī)保農(nóng)合政策咨詢辦理窗口、便民措施、醫(yī)保、農(nóng)合患者轉(zhuǎn)科審批規(guī)定C4 醫(yī)療設(shè)施有限（無床）時(shí)的處理制度與流程、處理預(yù)案【B】符合“C”，并，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。B 質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、財(cái)務(wù)科B1 服務(wù)流程培訓(xùn)的制度、科室針對(duì)CC4開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄B2 質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部、財(cái)務(wù)科督查表、質(zhì)量改進(jìn)清單、整改通知、整改情況反饋表【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效。質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、財(cái)務(wù)科A 改進(jìn)服務(wù)流程PDCA案例 為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。主控：醫(yī)務(wù)科【C】、便捷的入院制度與流程。，并能履職。醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科門診部C1 急診病人優(yōu)先診療制度C2 綠色通道管理辦法和流程C3 現(xiàn)場(chǎng)訪談【B】符合“C”，并制度與流程規(guī)定危重患者及時(shí)辦理入院手續(xù)。醫(yī)務(wù)科B 督查表、醫(yī)務(wù)科整改通知，科室整改措施及改進(jìn)反饋【A】符合“B”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科、門診部、急診科、財(cái)務(wù)科A 改進(jìn)急診入院服務(wù)流程PDCA案例為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助。主控：門診部【C】辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，可分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時(shí)服務(wù)。財(cái)務(wù)科、門診部C 現(xiàn)場(chǎng)查看辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)窗口【B】符合“C”，并有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施。財(cái)務(wù)部、門診部B 門診管理規(guī)定、門診便民服務(wù)措施【A】符合“B”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。門診部A 職能部門督查記錄、總結(jié)、分析、整改意見，整改情況的反饋 在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。主控：醫(yī)務(wù)科【C】，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。醫(yī)務(wù)科C1 查看雙向轉(zhuǎn)診制度與流程C2 現(xiàn)場(chǎng)訪談【B】符合“C”，并實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，有改善實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的措施。醫(yī)務(wù)科B 職能部門督查記錄、總結(jié)、分析、整改意見，整改情況的反饋【A】符合“B”，并，近三年呈上升勢(shì)態(tài)。、轉(zhuǎn)出的患者例數(shù)，在本區(qū)域名列前茅。醫(yī)務(wù)科A 查看資料、統(tǒng)計(jì)表 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。主控：護(hù)理部【C】，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。、授權(quán)委托人告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬、授權(quán)委托人的知情同意。，保障診療的連續(xù)性。臨床各科室3醫(yī)務(wù)科4C1 病人轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科制度及工作流程C2 履行病人轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科知情同意C3 病人轉(zhuǎn)科交接登記本C4 現(xiàn)場(chǎng)抽考，醫(yī)務(wù)人員熟悉轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科制度及工作流程【B】符合“C”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部臨床各科室B 職能部門督查記錄、總結(jié)、分析、整改意見，整改情況的反饋【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。護(hù)理部臨床各科室A 改進(jìn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)流程PDCA案例 加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。主控：門診部【C】。、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。要有不同專業(yè)的健康教育處方，對(duì)出院病人隨訪（電話或信函）要有數(shù)量要求，并進(jìn)行詳細(xì)登記。護(hù)理部1門診部、臨床各科室2Cl 出院患者健康教育制度，記錄本C2 出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度、記錄本，健康教育處方【B】符合“C”，并、授權(quán)委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。，不斷提高隨訪率。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床各科室1臨床各科室、院辦2門診部、護(hù)理部3B1 履行出院告知與溝通B2 每月出院病人回訪意見匯總資料、病區(qū)出院回訪記錄B3 職能部門督查記錄、總結(jié)、分析、整改意見，整改情況的反饋（改進(jìn)清單）【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。護(hù)理部、臨床各科室、門診部A科室回訪滿意率的定期對(duì)比分析表五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)責(zé)任科室支撐材料準(zhǔn)備備注 有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，方便患者就醫(yī)。有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，方便患者就醫(yī)。主控：合管辦【C】。合管辦C1 職能部門工作人員分工及花名冊(cè)C2 各項(xiàng)基本醫(yī)療管理制度（見制度匯編）C3 見醫(yī)保、農(nóng)合及住院登記窗口C4 抽查相關(guān)人員制度知曉率【B】符合“C”，并，實(shí)施“先診療后結(jié)算”等措施，方便患者就醫(yī)。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。合管辦B 合管辦督查表，定期分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)；質(zhì)量改進(jìn)清單、整改通知【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療保障管理有成效。合管辦A 改進(jìn)基本醫(yī)療保障管理PDCA案例 公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。主控：合管辦【C】。合管辦Cl 各病區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目收費(fèi)公示欄、觸摸屏查詢C2 公示欄：基本醫(yī)療保障服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)【B】符合“C”，并。，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。合管辦臨床各科室2B1 相關(guān)制度：基本醫(yī)療保障制度、基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目目錄，醫(yī)保患者自付比率；合管辦咨詢窗口及大廳，設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄、免費(fèi)政策宣傳資料，各護(hù)理站設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢處”B2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目知情同意書、一日清單、三特審批表、部分付費(fèi)審批表B3 合管辦督查表，定期分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)；質(zhì)量改進(jìn)清單、整改通知【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療收費(fèi)管理有成效。合管辦A 合管辦督查表，分析評(píng)價(jià)總結(jié)表，信息反饋及改進(jìn)措施 保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。主控：合管辦【C】，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。合管辦1臨床各科室Cl 基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢處、基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄C2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目知情同意書、一日清單、三特審批表、部分付費(fèi)審批表【B】符合“C”，并，并知情同意。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。合管辦B 合管辦督查表，定期分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)；質(zhì)量改進(jìn)清單、整改通知【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)保障人員權(quán)益服務(wù)有成效。合管辦A同B，且自付比率降低對(duì)比表六、保障患者合法權(quán)益評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)責(zé)任科室支撐材料準(zhǔn)備備注 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利?；颊呒捌浣H屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）主控：醫(yī)務(wù)科【C】。，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。醫(yī)務(wù)科1護(hù)理部門診部臨床各科室Cl 保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度C2 查病歷：各種談話記錄、告知書、治療方案選擇同意書、檢查手術(shù)同意書等C3 訪談醫(yī)務(wù)人員對(duì)Cl的知曉率【B】符合“C”，并、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。臨床各科室Bl 現(xiàn)場(chǎng)查看知情風(fēng)險(xiǎn)告知執(zhí)行情況（病歷中體現(xiàn)告知內(nèi)容）B2 醫(yī)務(wù)科督查表，定期分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)；整改通知、質(zhì)量反饋單