【正文】 合“C”，并?！続】符合“B”，并，不斷完善門診服務(wù)。主控：門診部【C】。，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告。、快速實(shí)施的程序與措施。，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。主控：門診部【C】。B 醫(yī)務(wù)科B1 門診節(jié)假日正常開診制度B2 門診醫(yī)療資源調(diào)配方案【A】符合“B”，并醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤。A 急診科A 查看現(xiàn)場和訪談急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。C 急診科護(hù)理部醫(yī)務(wù)科人力資源部3CC3 急診科醫(yī)護(hù)人員花名冊CC4 查看資料CC6 現(xiàn)場查看，查看排班表C7 現(xiàn)場訪談【B】符合“C”，并%。（1年以上）的急診護(hù)士不少于在崗的護(hù)士80%。，有記錄。（CT、超聲等）、輸血部門能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷急診服務(wù)。B2 醫(yī)學(xué)影像（CT、超聲等）、輸血音部門 “24小時(shí)7天”連貫不間斷急診服務(wù)記錄?！?4小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。C醫(yī)務(wù)科門診部護(hù)理部C1 首診負(fù)責(zé)制度、現(xiàn)場考核C2 急診患者、留觀患者、搶救患者病歷書寫制度及規(guī)范C3 急診病歷質(zhì)量評價(jià)記錄、納入醫(yī)護(hù)個(gè)人技能評價(jià)的記錄C4 急診轉(zhuǎn)診機(jī)制及流程、登記C5 急危重癥患者轉(zhuǎn)診流程（包含完善的病情與資料交接）【B】符合“C”，并有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及急救全過程進(jìn)行追溯，開展質(zhì)量評價(jià)。主控：醫(yī)務(wù)科【C】。C 醫(yī)務(wù)科C1 重大突發(fā)事件處置流程、記錄C2 職能部門協(xié)調(diào)記錄C3 各種緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程，記錄C4 各部門崗位職責(zé)，現(xiàn)場訪談【B】符合“C”，并。加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（3）3 級/C 級：急癥病人。，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。原則應(yīng)無超過72小時(shí)留觀病人（搶救中毒、昏迷或用呼吸機(jī)的病人可適度延長）。、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。（3）綠區(qū)，即4級病人診療區(qū)。A 門診部、急診科A 急救綠色通道管理審批單、管理臺賬對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。C 急診科1醫(yī)務(wù)科3C1 急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限規(guī)定C2 急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費(fèi)等）崗位說明書C3 訪談相關(guān)人員與管理人員【B】符合“C”，并。A 急診科A急診科工作日志、交接班登記本、現(xiàn)場查看有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。，需急診會診患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、神外科、心內(nèi)科、神內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、手術(shù)室等二級科室或?qū)I(yè)組）專科會診。主控：醫(yī)務(wù)科【C】《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。，技能評價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施，對于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電除顫、呼吸機(jī)使用和創(chuàng)傷急救等技能。由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。C 急診科C1 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員名單，醫(yī)療質(zhì)量和安全管理登記本C2 醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程C3 現(xiàn)場訪談【B】符合“C”，并：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；（5）實(shí)施病人病情嚴(yán)重程度評估分級之各級的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。【A】符合“B”，并，對急診質(zhì)量與安全有評價(jià)、有質(zhì)量與安全指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的記錄。完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。，并告知患者原因和處理方案。B 質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、財(cái)務(wù)科B1 服務(wù)流程培訓(xùn)的制度、科室針對CC4開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄B2 質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部、財(cái)務(wù)科督查表、質(zhì)量改進(jìn)清單、整改通知、整改情況反饋表【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效。主控：醫(yī)務(wù)科【C】、便捷的入院制度與流程。醫(yī)務(wù)科B 督查表、醫(yī)務(wù)科整改通知，科室整改措施及改進(jìn)反饋【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。財(cái)務(wù)部、門診部B 門診管理規(guī)定、門診便民服務(wù)措施【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科A 查看資料、統(tǒng)計(jì)表 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。，保障診療的連續(xù)性。護(hù)理部臨床各科室A 改進(jìn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)流程PDCA案例 加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。要有不同專業(yè)的健康教育處方，對出院病人隨訪（電話或信函）要有數(shù)量要求，并進(jìn)行詳細(xì)登記。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床各科室1臨床各科室、院辦2門診部、護(hù)理部3B1 履行出院告知與溝通B2 每月出院病人回訪意見匯總資料、病區(qū)出院回訪記錄B3 職能部門督查記錄、總結(jié)、分析、整改意見，整改情況的反饋（改進(jìn)清單）【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。主控：合管辦【C】。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。主控：合管辦【C】，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。合管辦B 合管辦督查表，定期分析、評價(jià)、總結(jié)；質(zhì)量改進(jìn)清單、整改通知【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)保障人員權(quán)益服務(wù)有成效。（★）主控：醫(yī)務(wù)科【C】。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?；颊呒捌浣H屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。合管辦1臨床各科室Cl 基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢處、基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄C2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目知情同意書、一日清單、三特審批表、部分付費(fèi)審批表【B】符合“C”，并，并知情同意。合管辦A 合管辦督查表，分析評價(jià)總結(jié)表，信息反饋及改進(jìn)措施 保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥狻：瞎苻kCl 各病區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目收費(fèi)公示欄、觸摸屏查詢C2 公示欄：基本醫(yī)療保障服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)【B】符合“C”，并。合管辦A 改進(jìn)基本醫(yī)療保障管理PDCA案例 公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，方便患者就醫(yī)。，不斷提高隨訪率。主控：門診部【C】。臨床各科室3醫(yī)務(wù)科4C1 病人轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科制度及工作流程C2 履行病人轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科知情同意C3 病人轉(zhuǎn)科交接登記本C4 現(xiàn)場抽考，醫(yī)務(wù)人員熟悉轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科制度及工作流程【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。主控：護(hù)理部【C】，實(shí)施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。醫(yī)務(wù)科B 職能部門督查記錄、總結(jié)、分析、整改意見，整改情況的反饋【A】符合“B”，并，近三年呈上升勢態(tài)。在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。主控：門診部【C】辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，可分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時(shí)服務(wù)。，并能履職。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。C 質(zhì)控辦2醫(yī)務(wù)科4護(hù)理部5C1 留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度及相應(yīng)的服務(wù)流程C2 部門問工作協(xié)調(diào)會記錄C3醫(yī)保農(nóng)合政策咨詢辦理窗口、便民措施、醫(yī)保、農(nóng)合患者轉(zhuǎn)科審批規(guī)定C4 醫(yī)療設(shè)施有限（無床）時(shí)的處理制度與流程、處理預(yù)案【B】符合“C”，并，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。，并有專人負(fù)責(zé)。，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。B 急診科Bl 急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價(jià)與再培訓(xùn)制度，考核記錄B2 搶救操作記錄B3 督查記錄，持續(xù)改進(jìn)措施與記錄【A】符合“B”，并急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于95%。，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。A 醫(yī)務(wù)科A 急診儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配制度、現(xiàn)場查看設(shè)備完好情況醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能。C 醫(yī)務(wù)科C1 急診科儀器設(shè)備及藥品配置清單及標(biāo)準(zhǔn)C2 急診儀器設(shè)備及藥品保障制度【B】符合“C”，并。A 醫(yī)務(wù)科Al 急診科建立急診會診登記本A2 在急診病歷上記錄會診時(shí)間、會診意見A3 會診醫(yī)師由主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任，病歷中體現(xiàn) 開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。主控：醫(yī)務(wù)科【C】，有明確的會診時(shí)限規(guī)定。，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時(shí)、有效的救治。門診部急診科C1 急診服務(wù)流程與規(guī)范、急救綠色通道管理辦法C2 急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合流程（制度、流程、崗位說明書匯編）C3 急診科分區(qū)圖；預(yù)檢分診制度；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)；急診分診標(biāo)準(zhǔn)【B】符合“C”，并、危急重?fù)尵炔∪怂急壤蟮尼t(yī)院及縣醫(yī)院，可根據(jù)急診資源的情況，將急診服務(wù)區(qū)域從功能結(jié)構(gòu)上分為“三區(qū)”（1）紅區(qū)：搶救監(jiān)護(hù)區(qū)，適用于1級和2級病人處置，快速評估和初始化穩(wěn)定。實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。，及時(shí)妥善處。A 急診科A 檢診、分診工作監(jiān)管評價(jià)記錄，科室整改措施及改進(jìn)反饋有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)。、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求。，共分為四級：（1）1 級/A 級：瀕危病人。B 醫(yī)務(wù)科Bl 重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救登記本、重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救制度B2 有應(yīng)急演練記錄【A】符合“B”，并職能部門對急診搶救工作有監(jiān)管，定期評價(jià)醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。，提高搶救效率。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。B4 職能部門對急診搶救工作監(jiān)督評價(jià)，整改通知。，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射）、臨床檢驗(yàn)等部門能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。主控：醫(yī)務(wù)科【C】（含搶救）服務(wù)流程。主控：急診科【C】，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。，則由專職護(hù)士、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。C 總務(wù)科、門診部、急診科1Cl 急診科建設(shè)布局圖、定編床位文件、設(shè)備設(shè)施清單C2 同Cl、急診綠色通道管理辦法進(jìn)入急診綠色通道管理的患者臺賬C3 現(xiàn)場查看急診科、檢驗(yàn)、影像、藥學(xué)部均能實(shí)行724小時(shí)服務(wù)【B】符合“C”，并急診科有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率。急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。急診科1醫(yī)務(wù)科3C 門診服務(wù)質(zhì)量考評辦法、 門診管理相關(guān)規(guī)定【B】符合“C”，并、方便患者就醫(yī)的措施。根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。A 門診部A 門診就診情況每月統(tǒng)計(jì)、分析、評價(jià)及改進(jìn)意見有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。A 門診部Al 門診滿意度調(diào)查制度、定期開展?jié)M意度調(diào)查、分析A2 日常出診考勤記錄、含分析評價(jià)、處罰及改進(jìn)意見 根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。、病人表揚(yáng)與投訴等；考評活動能促進(jìn)提高醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率。，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。B4 職能部門對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評價(jià)。 。，有規(guī)范，有流程。A2 患者評價(jià)晚間門診和節(jié)假日門診的滿意調(diào)查。，合理配設(shè)醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策