【正文】 對存在問題與缺陷有改進措施。C 醫(yī)務科C1 急診科儀器設備及藥品配置清單及標準C2 急診儀器設備及藥品保障制度【B】符合“C”，并。，醫(yī)護人員具備心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設備。、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務質(zhì)量。，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進。C 質(zhì)控辦2醫(yī)務科4護理部5C1 留觀、入院、出院、轉科、轉院制度及相應的服務流程C2 部門問工作協(xié)調(diào)會記錄C3醫(yī)保農(nóng)合政策咨詢辦理窗口、便民措施、醫(yī)保、農(nóng)合患者轉科審批規(guī)定C4 醫(yī)療設施有限（無床）時的處理制度與流程、處理預案【B】符合“C”，并，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。，并能履職。在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度。主控：護理部【C】，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。主控：門診部【C】。有基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格收費服務管理，方便患者就醫(yī)。合管辦A 改進基本醫(yī)療保障管理PDCA案例 公開醫(yī)療價格收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。合管辦A 合管辦督查表，分析評價總結表，信息反饋及改進措施 保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參?；颊咧橥狻；颊呒捌浣H屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。、檢查、總結、反饋，有改進措施。合管辦B 合管辦督查表，定期分析、評價、總結；質(zhì)量改進清單、整改通知【A】符合“B”，并持續(xù)改進保障人員權益服務有成效。、檢查、總結、反饋，有改進措施。、檢查、總結、反饋，有改進措施。醫(yī)務科、護理部、臨床各科室1臨床各科室、院辦2門診部、護理部3B1 履行出院告知與溝通B2 每月出院病人回訪意見匯總資料、病區(qū)出院回訪記錄B3 職能部門督查記錄、總結、分析、整改意見，整改情況的反饋（改進清單）【A】符合“B”，并持續(xù)改進健康教育和隨訪預約管理有成效。護理部臨床各科室A 改進轉診轉科服務流程PDCA案例 加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。醫(yī)務科A 查看資料、統(tǒng)計表 加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。財務部、門診部B 門診管理規(guī)定、門診便民服務措施【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。主控：醫(yī)務科【C】、便捷的入院制度與流程。，并告知患者原因和處理方案?！続】符合“B”，并，對急診質(zhì)量與安全有評價、有質(zhì)量與安全指標與統(tǒng)計數(shù)據(jù)的記錄。由科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評價，持續(xù)改進效果的記錄。，技能評價與再培訓相關制度，并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。主控：醫(yī)務科【C】《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準。C 急診科1醫(yī)務科3C1 急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限規(guī)定C2 急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）崗位說明書C3 訪談相關人員與管理人員【B】符合“C”，并。（3）綠區(qū)，即4級病人診療區(qū)。原則應無超過72小時留觀病人（搶救中毒、昏迷或用呼吸機的病人可適度延長）。，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。主控：醫(yī)務科【C】。、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。B2 醫(yī)學影像（CT、超聲等）、輸血音部門 “24小時7天”連貫不間斷急診服務記錄。C 急診科護理部醫(yī)務科人力資源部3CC3 急診科醫(yī)護人員花名冊CC4 查看資料CC6 現(xiàn)場查看，查看排班表C7 現(xiàn)場訪談【B】符合“C”，并%。A 急診科A 查看現(xiàn)場和訪談急診科應當配備足夠數(shù)量，受過專門訓練，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。B 醫(yī)務科B1 門診節(jié)假日正常開診制度B2 門診醫(yī)療資源調(diào)配方案【A】符合“B”，并醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務質(zhì)量密切掛鉤。，持續(xù)改進應急管理。，當日完成檢查和報告?！続】符合“B”，并，不斷完善門診服務。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。C 門診部Cl 門診就診流程圖、門診樓層分布圖，樓層索引C2 門診管理制度C3 公布的便民措施C4 《縮短門診患者等候時間的措施》C5 《綠色通道管理規(guī)定》《預檢分診制度》【B】符合“C”，并。，有持續(xù)改進轉診工作的措施。 。、CT室、核磁室、動態(tài)心電等預約檢查可分時間段預約，要有工作制度并實施考核。主控：門診部【C】，如電話、網(wǎng)絡、現(xiàn)場等預約形式。有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。C123 院辦C4 相關重點科室C123 查看醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證及現(xiàn)場核對相關科室C4 抽查住院病歷核實急會診情況【B】符合“C”，并～2個。主控：院辦【C】：（1）內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學科、感染性疾病科、中醫(yī)理療科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、手術室、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血科/血庫。A12 急診科A1 現(xiàn)場查看二級診療科目A2 現(xiàn)場查看承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。A 科教科A 調(diào)查研究成果資料六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）評 審 標 準評 價 要 點責任科室支撐材料準備備注 承擔內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務。A 科教科A 繼續(xù)醫(yī)學教育項目獲批文件(網(wǎng)上文件)有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關調(diào)查研究的，提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施，取得成果。主控：科教科【C】，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學育規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。A 人力資源部A 現(xiàn)場查看承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。B 醫(yī)務科、總務科、藥劑科、院感辦Bl 相關責任科室的應急物資和設備有定期維護記錄，確保效期，白查有記錄B2 庫存的儲備物資賬物相符，現(xiàn)場查看要求的藥品器材、生命復蘇設備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備B3醫(yī)務處定期督查監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的協(xié)議。、實施應急供電的演練，確保手術室、ICU 等主要場所應急用電。，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。，根據(jù)法律法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)布。、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。服從指揮調(diào)度，承擔本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。B 院辦B 同C2【A】符合“B”，并醫(yī)院達到無煙醫(yī)院標準。、總結分析（有記錄文件）。、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。，制訂重點扶持計劃并組織實施，選擇2～3個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。C1 門診C2 醫(yī)務科、門診部、護理部Cl醫(yī)院關于限制特需門診、特需病房制定的相關文件、措施C2特需服務項目統(tǒng)計表+現(xiàn)場查看【B】符合“C”，并≤3%。、分析及反饋。C123 醫(yī)務科Cl 醫(yī)務處制定本院臨床路徑實施方案、護理部制定配套的護理臨床路徑表，醫(yī)務處、護理部有關臨床路徑下發(fā)的文件C2 醫(yī)務處制定單病種質(zhì)量指標及實施方案、文件C3 各科的診療指南、操作規(guī)范匯編；醫(yī)療、病案、護理、院感、藥事、輸血、倫理各委員會制定的質(zhì)量控制方案【B】符合“C”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。主控：醫(yī)務科【C】。（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。B1 人力資源部B2B1 醫(yī)技科室主任花名冊、職稱證書等證件B2 現(xiàn)場查看【A】符合“B”，并、市的質(zhì)控中心或重點專科。，無科室缺失。（2）二級科室或?qū)I(yè)組：1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務。可提供 24小時急診診療服務。＞20%。（2）。：（1）醫(yī)院病床與工作人員之比，300 床位以下的按1:～；300500床位的按 1:～；500 床位以上的按1:～。，應從事相關專業(yè)工作6年以上。主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?！?0%。（提供評審前一年手術和住院的前十大病種）（1）一級科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學科、感染性疾病科、中醫(yī)理療科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、手術室、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立中醫(yī)理療科、臨床科/室。（2）外科：二級專業(yè)科室中至少1個。、實驗室項目完全達到集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。A1 信息科A2 院辦A1 公立醫(yī)院改革取得成效相關統(tǒng)計報表或資料A2 社會滿意度調(diào)查資料及統(tǒng)計表按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，落實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。、操作規(guī)范以及相關質(zhì)量管理方案。主控：藥劑科【C】《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定及監(jiān)督體系?！?%。、報告以及傳染病預防工作?！綛】符合“C”，并、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。C123 院辦C1 健康教育管理制度、各類公益活動記錄資料C2 醫(yī)務處、護理部、合管辦組織的相應公益活動記錄資料、政府指令性活動完成情況資料、上述活動效果評價C3 醫(yī)院禁煙管理規(guī)定、督查記錄、設置禁煙宣教資料、區(qū)域禁煙標示【B】符合“C”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進。A 信息科A 上報前審核表、近三年度相關報表四、應急管理評 審 標 準評 價 要 點責任科室支撐材料準備備注 遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。C125 院辦、院感辦C34 醫(yī)務科C1 抽考各類各級各類人員應急預案的知曉情況（應急預案匯編）C2 醫(yī)院應急管理辦法、各類應急預案、應急管理領導小組文件及對應的各部門任務分工C4 列舉承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援、承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料C5 醫(yī)院應急響應辦法【B】符合“C”，并，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。應急辦Bl 院內(nèi)、外各部門、科室間的協(xié)調(diào)部門、協(xié)調(diào)人、協(xié)調(diào)機制B2 《醫(yī)院信息報告和信息發(fā)布制度》B3 應急流程圖、應急物資、設備清單【A】符合“B”，并，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應急管理工作。（★）主控：應急辦【C】，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練。主控：應急辦【C】。B 總務科B1 定期進行檢查、維護保養(yǎng)記錄B2 停電、照明系統(tǒng)失效應急處理預案、B3 重要部門的設備接地常規(guī)檢查、維護記錄本【A】符合“B”，并，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才數(shù)量呈逐年遞增。A 醫(yī)務科A 相關培訓記錄和帶教記錄開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作。B 科教科B1 繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理檔案B2 年度繼續(xù)醫(yī)學教育學分審核記錄B3 各臨床醫(yī)技科室學分檔案、統(tǒng)計表B4 繼續(xù)醫(yī)學教育項目獲批文件（網(wǎng)上文件）【A】符合“B”，并評審前三年，每年承擔本縣域的繼續(xù)醫(yī)學教育項目十個以上，有可追溯的記錄。B 院辦、科教科B1 職能部門監(jiān)管記錄和改進措施B2 成果轉化實踐及激勵文件【A】符合“B”，并評審前三年中已經(jīng)在本區(qū)域內(nèi)獲得推廣的“調(diào)查研究成果”3項。，承擔院前急救的日常救治任務和24小時連續(xù)性院內(nèi)急救服務。學科專業(yè)設臵與診療技術能力在本縣域內(nèi)同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯。，需急診會診患者75%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、手術室等二級科室或?qū)I(yè)組）專科會診（抽查住院病歷證實，下同）。（★）主控：院辦【C】受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施具體的方案。實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。，持續(xù)改進預約工作。B1 門診部2院辦Bl 門診滿意度調(diào)查制度、定期開展?jié)M意度調(diào)查、分析B2查看資料和現(xiàn)場查看【A】符合“B”，并，進行定期分析評價，有持續(xù)改進措施成效評價的記錄。C 醫(yī)務科、門診部Cl、C2 病人轉