【正文】 務(wù)科A 每次參與醫(yī)療救援或防控工作后的總結(jié)分析、效果評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。、本崗位的履職要求。應(yīng)急辦Bl 院內(nèi)、外各部門、科室間的協(xié)調(diào)部門、協(xié)調(diào)人、協(xié)調(diào)機(jī)制B2 《醫(yī)院信息報(bào)告和信息發(fā)布制度》B3 應(yīng)急流程圖、應(yīng)急物資、設(shè)備清單【A】符合“B”，并，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。A 院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、保衛(wèi)科、總務(wù)科、院感辦A1 應(yīng)急演練記錄，對(duì)應(yīng)急演練進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)、分析，有改進(jìn)措施A2 新聞發(fā)言人制度 醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。主控：應(yīng)急辦【C】組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。B 應(yīng)急辦B 相關(guān)災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告及相應(yīng)管理措施，緊急意外事件處理預(yù)案【A】符合“B”，并定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。（★）主控：應(yīng)急辦【C】，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。B 應(yīng)急辦B 編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，本部門各級(jí)各類人員知曉本部門、本崗位應(yīng)急職責(zé)、任務(wù)、應(yīng)急流程【A】符合“B”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。C 總務(wù)科、院感辦、醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科、護(hù)理部、門診部、應(yīng)急辦C1 各責(zé)任科室每年有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃、定期開展培訓(xùn)的記錄C2 各責(zé)任科室每年至少組織一次系統(tǒng)的（分醫(yī)療、護(hù)理、后勤、院感、信息、安保等系統(tǒng)）防災(zāi)訓(xùn)練的演練C3 總體預(yù)案演練記錄（應(yīng)急辦）各部門專項(xiàng)預(yù)案演練記錄（含演練總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出的改進(jìn)措施）【B】符合“C”，并、本院需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)事件。、外聯(lián)合應(yīng)急演練。B 院辦、總務(wù)科、院感辦、醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科、護(hù)理部、應(yīng)急辦B1 責(zé)任科室對(duì)本部門應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)資料B2 現(xiàn)場(chǎng)抽查科內(nèi)人員、考核應(yīng)急技能和防災(zāi)技能B3 應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練B4 大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練方案、演練記錄（含總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、及提出的改進(jìn)措施）【A】符合“B”，并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到≥95%。主控：應(yīng)急辦【C】。，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)臵有應(yīng)急用照明燈。，有完整的交接班記錄。、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。B 總務(wù)科B1 定期進(jìn)行檢查、維護(hù)保養(yǎng)記錄B2 停電、照明系統(tǒng)失效應(yīng)急處理預(yù)案、B3 重要部門的設(shè)備接地常規(guī)檢查、維護(hù)記錄本【A】符合“B”，并，記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的簽名。A 總務(wù)科Al 水電班停電應(yīng)急處理記錄A2 總務(wù)科督查記錄、整改建議、整改措施及班組反饋制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。、審批程序。C 醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、藥劑科、院感辦C1 醫(yī)務(wù)處制定應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃和管理規(guī)定C2 總務(wù)科制定應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序C3 總務(wù)科、藥學(xué)部應(yīng)制定必備物資儲(chǔ)備目錄，建立有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記，應(yīng)急物資應(yīng)專區(qū)存放【B】符合“C”，并，確保效期，自查有記錄。A 醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、藥劑科、院感辦A 應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)協(xié)議書五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)責(zé)任科室支撐材料準(zhǔn)備備注 承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。主控：人力資源部【C】（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)的師資。C 人力資源部C 教學(xué)職稱人員名單及證書、教學(xué)設(shè)備臺(tái)賬、教學(xué)機(jī)構(gòu)設(shè)置文件【B】符合“C”，并被衛(wèi)生行政部門指定為本縣域的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)中心或基地。（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才數(shù)量呈逐年遞增。主控：醫(yī)務(wù)科【C】。B 醫(yī)務(wù)科B 全科醫(yī)師培養(yǎng)相關(guān)記錄【A】符合“B”，并，有可追溯的記錄。A 醫(yī)務(wù)科A 相關(guān)培訓(xùn)記錄和帶教記錄開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。、質(zhì)量監(jiān)督。C 科教科C1 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理委員會(huì)成立及調(diào)整文件，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目管理辦法文件，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃及實(shí)施方案，資金支持賬目C2 科教處存檔的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目舉辦資料C3 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目獲批文件（網(wǎng)上文件）【B】符合“C”，并。%以上。B 科教科B1 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案B2 年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分審核記錄B3 各臨床醫(yī)技科室學(xué)分檔案、統(tǒng)計(jì)表B4 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目獲批文件（網(wǎng)上文件）【A】符合“B”，并評(píng)審前三年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目十個(gè)以上，有可追溯的記錄。主控：科教科、醫(yī)務(wù)科【C】，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究。C 科教科、財(cái)務(wù)科C1 查看制度C4 訪談及查看相關(guān)資料（課題、經(jīng)費(fèi)、設(shè)施）【B】符合“C”，并，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)。B 院辦、科教科B1 職能部門監(jiān)管記錄和改進(jìn)措施B2 成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐及激勵(lì)文件【A】符合“B”，并評(píng)審前三年中已經(jīng)在本區(qū)域內(nèi)獲得推廣的“調(diào)查研究成果”3項(xiàng)。承擔(dān)本縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。、健康咨詢、義診等社會(huì)公益性活動(dòng)。C 院辦、醫(yī)務(wù)科Cl 查看醫(yī)改目標(biāo)任務(wù)及實(shí)施方案C2 社會(huì)公益活動(dòng)記錄C3 現(xiàn)場(chǎng)查看、承擔(dān)病種統(tǒng)計(jì)表【B】符合“C”，并參加本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)本縣緊急醫(yī)療救治工作，接受群體傷病員院內(nèi)急救或轉(zhuǎn)診、調(diào)配任務(wù)。，承擔(dān)院前急救的日常救治任務(wù)和24小時(shí)連續(xù)性院內(nèi)急救服務(wù)。主控：醫(yī)務(wù)科【C】，在職能部門組織下，初步建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，有組織圖示。C 院辦Cl 三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)清單、組織圖示C2 相關(guān)工作制度及協(xié)議【B】符合“C”，并，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序。B 醫(yī)務(wù)科B1 分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序B2 雙向轉(zhuǎn)診工作記錄、年度統(tǒng)計(jì)表【A】符合“B”，并用近三年“分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”實(shí)施案例，證實(shí)獲得持續(xù)改進(jìn)的成效。學(xué)科專業(yè)設(shè)臵與診療技術(shù)能力在本縣域內(nèi)同級(jí)醫(yī)院中具有優(yōu)勢(shì)明顯。（2）有條件的建立中醫(yī)理療科、臨床診室。（2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少 4 個(gè)。（4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。，需急診會(huì)診患者75%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、手術(shù)室等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）?？茣?huì)診（抽查住院病歷證實(shí)，下同）。，需急診會(huì)診患者 85%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、手術(shù)室等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）?？茣?huì)診。（1）內(nèi)科：二級(jí)專業(yè)科室中至少1個(gè)。，需急診會(huì)診患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（所已經(jīng)設(shè)臵臨床全部二級(jí)科室或?qū)I(yè)組的服務(wù)）?？茣?huì)診。（★）主控：院辦【C】受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。（2）開展24小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)。實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。C 門診部、微機(jī)中心C l、3 現(xiàn)場(chǎng)查看【B】符合“C”，并專家門診、專科門診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。A 門診部A 現(xiàn)場(chǎng)查看有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。，變動(dòng)出診時(shí)間提前公告。C 門診部、5臨床各科室C1 現(xiàn)場(chǎng)查看C2 門診病人預(yù)約診療工作制度、流程C3 電子顯示屏（現(xiàn)場(chǎng)查看）、專家一覽表、就診服務(wù)指南、電子觸摸屏、醫(yī)院預(yù)約網(wǎng)絡(luò)C4 專家門診管理制度、變動(dòng)出診情況下應(yīng)急措施C5 訪談【B】符合“C”，并。，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。A 門診部A1 門診預(yù)約登記及統(tǒng)計(jì)表A2 每季度預(yù)約診療工作分析評(píng)價(jià)資料A3 現(xiàn)場(chǎng)查看檢驗(yàn)科、CT室、核磁室、動(dòng)態(tài)心電等預(yù)約檢查分時(shí)間段預(yù)約情況，查看工作制度并實(shí)施考核。主控：門診部【C】、方便患者就醫(yī)的具體措施。C1 門診部C2 財(cái)務(wù)部C1 現(xiàn)場(chǎng)查看改善門診服務(wù)、方便患者就診的具體措施C2 門診服務(wù)質(zhì)量考評(píng)辦法、門診管理相關(guān)規(guī)定【B】符合“C”，并、醫(yī)務(wù)人員對(duì)改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的滿意程度的評(píng)價(jià)。B1 門診部2院辦Bl 門診滿意度調(diào)查制度、定期開展?jié)M意度調(diào)查、分析B2查看資料和現(xiàn)場(chǎng)查看【A】符合“B”，并，進(jìn)行定期分析評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)措施成效評(píng)價(jià)的記錄。A 門診部A1 職能部門對(duì)晚問門診和節(jié)假日門診的執(zhí)行情況，進(jìn)行定期分析評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)措施成效評(píng)價(jià)的記錄。 建立與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。主控：醫(yī)務(wù)科【C】，有規(guī)范，有流程。C 醫(yī)務(wù)科、門診部Cl、C2 病人轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科制度及工作流程；履行病人轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科知情同意；查看病人轉(zhuǎn)科交接登記本【B】符合“C”，并。B 醫(yī)務(wù)科、門診部B1 有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。B3 預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實(shí)施一年?！続】符合“B”，并。A1 信息科2 醫(yī)務(wù)科A1 現(xiàn)場(chǎng)查看信息系統(tǒng)支持A2 職能部門對(duì)預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)督查記錄、總結(jié)、分析、整改意見，整改情況的反饋二、門診流程管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)責(zé)任科室支撐材料準(zhǔn)備備注 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。主控：門診部【C】、合理，流程有序、連貫、便捷，門診樓分層掛號(hào)收費(fèi)，門診標(biāo)識(shí)要清楚，有導(dǎo)診指示線路圖。、分診、護(hù)送服務(wù)、輪椅、單架車，顯著位置設(shè)置電子屏、滾動(dòng)顯示字幕等各種便民措施。 。，實(shí)行門診分層掛號(hào)、或科室、診室直接掛號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)。C1 門診部C2 微機(jī)中心Bl 《門急診高峰時(shí)期分流患者應(yīng)急預(yù)案》B2 銀醫(yī)通資料、現(xiàn)場(chǎng)查看分層掛號(hào)、繳費(fèi)、診室排隊(duì)叫號(hào)系統(tǒng)B3 《預(yù)檢分診制度》，現(xiàn)場(chǎng)查看落實(shí)情況【A】符合“B”，并門診管理工作有分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。 公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。主控：門診部【C】，并及時(shí)更新。，幫助患者有效就診。，每月公示并獎(jiǎng)罰。B1 臨床各科室B2 門診部B3 院辦B1 現(xiàn)場(chǎng)查看坐診醫(yī)師、門診導(dǎo)醫(yī)、檢查科室等相關(guān)窗口人員能主動(dòng)指導(dǎo)患者繼續(xù)就診B2 專家出診考勤記錄、獎(jiǎng)懲辦法B3 查看考評(píng)方案和相關(guān)資料，考評(píng)方案至少應(yīng)包括有門診量、病人表揚(yáng)與投訴等；考評(píng)活動(dòng)能促進(jìn)提高醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率。，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。C 門診部醫(yī)技各科室Cl、C2 門診醫(yī)療資源調(diào)配方案、人員緊急替代制度（含門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)控方法）C3 門診與輔助科室聯(lián)系會(huì)議記錄本【B】符合“C”，并，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號(hào)現(xiàn)象。B1 門診部B2 醫(yī)技各科室Bl 現(xiàn)場(chǎng)查看無退號(hào)現(xiàn)象B2 能提供724小時(shí)服務(wù)（排班表）、限時(shí)服務(wù)承諾【A】符合“B”，并有門診就診情況分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。主控：門診部【C】，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。C1 門診部、信息科、總務(wù)科C 臨床各科室C1《門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制及處理預(yù)案》、操作流程（含組織、分工、設(shè)備配置、日常培訓(xùn)、聯(lián)系電話、后勤支持）C2 門診各類預(yù)案、操作流程、應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制【B】符合“C”，并，能有效地識(shí)別預(yù)警信息。B1 門診部B2 臨床各科室B1 預(yù)警流程圖、預(yù)警信息識(shí)別方法B2 突發(fā)事件應(yīng)急處理培訓(xùn)、考核記錄及演練照片【A】符合“B”，并，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)。門診部、急診科A1 門診啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案相關(guān)部門積極響應(yīng)案例A2 突發(fā)事件處理、總結(jié)、分析、改進(jìn)措施及記錄 根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策。A 急診科A查看醫(yī)院績(jī)效考評(píng)和分配方案三、急診綠色通道管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)責(zé)任科室支撐材料準(zhǔn)備備注 合理配臵急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。