【正文】 布圖，樓層索引C2 門診管理制度C3 公布的便民措施C4 《縮短門診患者等候時間的措施》C5 《綠色通道管理規(guī)定》《預(yù)檢分診制度》【B】符合“C”，并。優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。，有持續(xù)改進轉(zhuǎn)診工作的措施。B4 職能部門對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進行分析評價。B2 預(yù)約轉(zhuǎn)診患者可攜帶轉(zhuǎn)診全部病歷資料。 。 。，有規(guī)范，有流程。建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。A2 患者評價晚間門診和節(jié)假日門診的滿意調(diào)查。，合理配設(shè)醫(yī)療資源。，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員知曉。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。、CT室、核磁室、動態(tài)心電等預(yù)約檢查可分時間段預(yù)約，要有工作制度并實施考核。B 門診部B 現(xiàn)場查看【A】符合“B”，并。主控：門診部【C】。B 門診部B 開展預(yù)約診療服務(wù)登記資料【A】符合“B”，并有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。主控：門診部【C】，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式。A 醫(yī)務(wù)科、急診科、護理部A1資料查閱：受援工作總結(jié)及實現(xiàn)預(yù)定目標的相關(guān)案例A2資料查閱：年度醫(yī)療信息統(tǒng)計報表及年度對比分析報告，重點查看嚴重外傷、急性心肌梗死、急性腦卒中等病種、例數(shù)、死亡率等統(tǒng)計指標第二章　醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）評 審 標 準評 價 要 點責任科室支撐材料準備備注 實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。B 醫(yī)務(wù)科B資料查閱：年度醫(yī)療信息統(tǒng)計報表及年度對比分析報告（常見病、多發(fā)病、疑難、危重病和急診急救病種、例數(shù)）現(xiàn)場查看：急診服務(wù)能力（輻射范圍、醫(yī)護人員資質(zhì)、排班情況）【A】符合“B”，并。C1 院辦C2 人力資源部C3 相關(guān)職能部門C l資料查閱：醫(yī)院院長目標責任狀、醫(yī)院年度工作計劃及受援實施方案，其中包括“達標工作的安排CC3現(xiàn)場查看+訪談受援辦專職負責人【B】符合“C”，并用當年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。A 院辦A1 衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點?？莆募嗀2 同B2政府指令的受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（2）外科：二級專業(yè)科室中至少1個。B 院辦B1 衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點?？莆募﨎2 同C4【A】符合“B”，并。C123 院辦C4 相關(guān)重點科室C123 查看醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及現(xiàn)場核對相關(guān)科室C4 抽查住院病歷核實急會診情況【B】符合“C”，并～2個。：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、骨傷科、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少2個。（3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。：（1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少4個。主控：院辦【C】：（1）內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學科、感染性疾病科、中醫(yī)理療科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、手術(shù)室、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血科/血庫。A 醫(yī)務(wù)科A 分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的PDCA案例 學科專業(yè)設(shè)臵與診療技術(shù)能力在同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯?！胺旨夅t(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”的實施，并取得成效。A12 急診科A1 現(xiàn)場查看二級診療科目A2 現(xiàn)場查看承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。B 醫(yī)務(wù)科、護理部、急診科B 現(xiàn)場查看【A】符合“B”，并，不斷拓展臨床服務(wù)領(lǐng)域、具有提供專科（二級診療科目）急診服務(wù)的能力。、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，加強與專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的聯(lián)系與合作，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病醫(yī)療與預(yù)防工作。主控：急診科【C】“醫(yī)改”目標與任務(wù)，有實施方案與措施。A 科教科A 調(diào)查研究成果資料六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）評 審 標 準評 價 要 點責任科室支撐材料準備備注 承擔內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。、條件與設(shè)施。、立項、設(shè)計及研究能力。A 科教科A 繼續(xù)醫(yī)學教育項目獲批文件(網(wǎng)上文件)有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。，每年承擔本縣域的繼續(xù)醫(yī)學教育項目十個以上，有可追溯的記錄。、晉職晉升掛鉤。，有可追溯的記錄。主控：科教科【C】，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學育規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。，有可追溯的記錄。C 醫(yī)務(wù)科C1 訪談C2 相關(guān)培訓記錄C3 繼續(xù)教育學分統(tǒng)計表【B】符合“C”，并承擔本縣域內(nèi)的全科醫(yī)師培養(yǎng)，有可追溯的記錄。A 人力資源部A 現(xiàn)場查看承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務(wù)或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。B 人力資源部B 編撰教材的目錄及教材原件、省級臨床?？萍夹g(shù)培訓中心或基地的文件【A】符合“B”，并（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)。師資、設(shè)施符合承擔基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求。B 醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、藥劑科、院感辦Bl 相關(guān)責任科室的應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護記錄，確保效期，白查有記錄B2 庫存的儲備物資賬物相符，現(xiàn)場查看要求的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備B3醫(yī)務(wù)處定期督查監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。主控：總務(wù)科【C】。，對手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。C125 總務(wù)科C23 各科室C1 停電、照明系統(tǒng)失效應(yīng)急處理預(yù)案，主要部門：手術(shù)中停電應(yīng)急預(yù)案（手術(shù)室）、重癥監(jiān)護室停電應(yīng)急預(yù)案（ICU）、急診病人搶救停電應(yīng)急預(yù)案（急診科）C2 確保手術(shù)室、ICU等主要場所應(yīng)急供電措施C3 現(xiàn)場查看各病區(qū)應(yīng)急照明設(shè)施完好率C4 員工知曉停電的對策、處理程序C5 水電班值班表、值班記錄本【B】符合“C”，并，并有記錄。、實施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU 等主要場所應(yīng)急用電。A 全院各科室A現(xiàn)場訪談人員對醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案與流程的知曉率醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策。主控：應(yīng)急辦【C】，定期對各級各類人員進行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓，組織考核。A 應(yīng)急辦A 分析演練不足方面，及時修訂預(yù)案，體現(xiàn)改進 開展應(yīng)急培訓和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。C 總務(wù)科、院感辦、醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科、護理部、門診部C1 災(zāi)害脆弱性分析資料、相關(guān)專項應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急流程C2 應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門應(yīng)急措施（含各部門的分工、職責）C3 節(jié)假日及夜間相關(guān)應(yīng)急工作預(yù)案（含應(yīng)急人員名單、應(yīng)急物資清單、應(yīng)急聯(lián)系電話）【B】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責與流程。，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。A 應(yīng)急辦A 定期進行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點進行調(diào)整，有相應(yīng)預(yù)案修訂版本，各種預(yù)案再培訓記錄編制各類應(yīng)急預(yù)案。C 應(yīng)急辦C 風險識別與風險評估表、分類排序、標明風險等級及重點【B】符合“C”，并有災(zāi)害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。C 應(yīng)急辦7院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部、保衛(wèi)科、總務(wù)科C2 醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組及應(yīng)急文件、明確院長是應(yīng)急管理第一責任人C3 明確應(yīng)急管理的職能部門C4 各部門在應(yīng)急管理工作中的職責、任務(wù)C5 醫(yī)院總值班應(yīng)急管理工作中的職責及流程C6 醫(yī)院各應(yīng)急隊伍名單、職責、分工C7 訪談相關(guān)人員在預(yù)案中的職責【B】符合“C”，并、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。，人員構(gòu)成合理，職責明確。、各科室負責人在應(yīng)急工作中的具體職責與任務(wù)。主控：應(yīng)急辦【C】，負責醫(yī)院應(yīng)急管理。，有成效（用案例說明）。主控：應(yīng)急辦【C】、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。服從指揮調(diào)度，承擔本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2）未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。C12 院感辦、信息科C1 信息報送制度、審核報送流程、按照要求傳報數(shù)據(jù)（基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息）C2 數(shù)據(jù)上報審核制度、上報前審核表、近三年度相關(guān)報表【B】符合“C”，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制。主控：醫(yī)務(wù)科院感辦【C】，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報送工作。B 院辦B 同C2【A】符合“B”，并醫(yī)院達到無煙醫(yī)院標準。，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標志。主控：院辦【C】、健康保健等公益性活動。A 院感辦A同B2，傳染病管理月總結(jié)分析記錄、傳染病上報月考核記錄 開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。、總結(jié)分析（有記錄文件）。C1234678院感辦C5C1 傳染病相關(guān)法律法規(guī)、管理制度、崗位職責C2 主管部門工作分工；傳染病上報平臺C3 相關(guān)傳染病管理措施和預(yù)案C4 臨床醫(yī)技科室學習并落實醫(yī)院各類環(huán)境消毒隔離制度、醫(yī)療廢物分類處理制度（見制度匯編），科室醫(yī)療廢物分類管理規(guī)范、病區(qū)醫(yī)療廢物交接登記本、廢物分類處理標示C5 相關(guān)傳染病預(yù)檢、分診制度、流程，門診分診、就診登記記錄本C6 特定傳染病患者醫(yī)療救助制度、相關(guān)落實情況記錄C7 艾滋病、結(jié)核病救助及就診登記C8 新生兒卡介苗和乙肝首針預(yù)防接種工作制度，現(xiàn)場查看接種情況登記，疫苗儲存、出入庫登記。（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當引導(dǎo)至相對隔離的分診點進行初診。、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。主控：院感辦【C】、規(guī)范負責傳染病管理工作。B12 醫(yī)務(wù)科Bl 醫(yī)院對口支援督導(dǎo)檢查記錄，總結(jié)及改進記錄【A】符合“B”，并通過三年對口幫扶，受援基層醫(yī)院重點科室能力建設(shè)取得顯著成效。C1 院辦C1 法人與衛(wèi)生局簽定的目標責任狀、對口支援計劃、方案C2 醫(yī)院對口支援醫(yī)院文件、員工職稱晉升下派要求的文件、年度下派單位、人員名單C3 醫(yī)院對口支援情況總結(jié)C4 醫(yī)院有對口支援人員晉升考評資料【B】符合“C”，并。，制訂重點扶持計劃并組織實施，選擇2～3個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。主控：人力資源部【C】，有計劃和具體實施方案。A 門診部醫(yī)務(wù)科A現(xiàn)場查看三、承擔政府指令性任務(wù)評 審 標 準評 價 要 點責任科室支撐材料準備備注 根據(jù)政府指令承擔對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)的工作，納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。B1 門診部B2 醫(yī)務(wù)科B現(xiàn)場查看【A】符合“B”，并≤1%。C1 門診C2 醫(yī)務(wù)科、門診部、護理部Cl醫(yī)院關(guān)于限制特需門診、特需病房制定的相關(guān)文件、措施C2特需服務(wù)項目統(tǒng)計表+現(xiàn)場查看【B】符合“C”，并≤3%。主控：醫(yī)務(wù)科【C】。B12 藥劑科Bl基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄表（醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄），采購、庫存統(tǒng)計表B2主管職能部門對優(yōu)先合理使用基本藥物情況的定期檢查表及總結(jié)、分析、反饋記錄【A】符合“B”，并對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。C2優(yōu)先合理使用謹本藥物情況的定期檢查表及分析、反饋記錄【B】符合“C”，并，有相應(yīng)的采購、庫存量。、分析及反饋。A 信息科A1 近三年平均住院日的統(tǒng)計對比表按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預(yù)約時間。主控：質(zhì)控辦【C】。A1 醫(yī)務(wù)科A2A3 信息科A1 臨床路徑病種入組