【正文】 患者?！具m應(yīng)證】，需證實(shí)或排除子宮內(nèi)膜癌、宮頸管癌或其它病變?nèi)缌鳟a(chǎn)、子宮內(nèi)膜炎等。，作診刮既可明確診斷，又可起治療作用。、卵巢功能失調(diào)、宮腔粘連等?！窘砂Y】合并感染的婦科患者不宜立即作診刮，應(yīng)先予以抗感染再作診刮?！静僮鞣椒俺绦颉?，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道、鋪巾。，確定子宮大小、位置及宮旁組織情況。，以消毒液再次消毒陰道及宮頸。，用探針探測(cè)宮腔深度。（若需分段診刮則應(yīng)先刮宮頸內(nèi)膜，再探宮腔），刮取子宮內(nèi)膜。，刮匙由內(nèi)向外沿宮腔四壁、宮底及兩側(cè)角有次序地將內(nèi)膜刮出并注意宮腔 有無變形、高低不平等。%甲醛或95%酒精中，送病理檢查。【注意事項(xiàng)】。（1）了解卵巢功能：應(yīng)在月經(jīng)前12天或月經(jīng)來潮24小時(shí)內(nèi)。（2）功能失調(diào)性子宮出血：如疑為子宮內(nèi)膜增生癥者，應(yīng)于月經(jīng)前12天或月經(jīng)來潮24小時(shí)內(nèi)診刮，如疑為子宮內(nèi)膜剝脫不全時(shí)，則應(yīng)于月經(jīng)第57天診刮。出血多或時(shí)間長(zhǎng)，則抗炎治療隨時(shí)診刮。8 （3）原發(fā)不孕：應(yīng)在月經(jīng)來潮前12天診刮，如分泌像良好，提示有排卵；如輸卵管通暢性檢查一、輸卵管通液【適應(yīng)證】。【禁忌癥】；；；；?！?；、糖尿病、癌癥等者。【操作方法及程序】，病人排尿后取膀胱截石位。，鋪巾。，做雙合診查清子宮位置及大小。，將通液頭送入頸管內(nèi)并使錐形橡皮或氣束緊貼宮頸，以免漏液，由導(dǎo)管緩慢注入生理鹽水，在生理鹽水中可加入抗生素及地塞米松等藥物，以預(yù)防感染及防止過敏反應(yīng)。液體不宜太冷，以免引起輸卵管痙攣。注液速度宜慢，以每分鐘進(jìn)入5ml 為宜。如注入液體20ml無阻力，病人也無不適感，示雙側(cè)輸卵管通暢，如注入液體5~8ml后有阻力感，且有液體自注射器回流或自宮頸口外溢，同時(shí)病人訴下腹部疼痛，示雙側(cè)輸卵管阻塞；如加壓推注液體進(jìn)入10ml以上，則示輸卵管部分阻塞。如病人緊張，~1mg，避免輸卵管痙攣造成的阻力。由于輸卵管通液較安全，且在一定壓力下注入液體有分離輕度粘連作用，故目前使用較廣泛?！咀⒁馐马?xiàng)】9 。~7天內(nèi)，月經(jīng)后無性交者。，梗阻部位不夠明確。，可出現(xiàn)假陽性。，動(dòng)作要輕柔。二、輸卵管碘油造影【適應(yīng)癥】。，結(jié)果通常，但半年以上仍未妊娠者。，結(jié)果不通或通而不暢者。，了解有無宮頸內(nèi)口松弛或子宮畸形。、息肉、生殖器畸形、宮腔粘連、增殖期內(nèi)膜、分泌期內(nèi)膜。（病灶與宮腔相通者）?！窘砂Y】、亞急性炎癥。、剖宮或產(chǎn)后6周內(nèi)。、宮內(nèi)膜尚未完全恢復(fù)前?！?。【操作方法及程序】~7天施行，術(shù)前一周禁止性交，如為確定子宮頸內(nèi)口松弛癥及協(xié)助診斷分泌期內(nèi)膜，應(yīng)在排卵后施行。（1）10%碘化油5ml口含5分鐘或每日3次，連服3日，出現(xiàn)口麻、心慌、惡心、嘔吐及蕁麻疹等癥狀為陽性反應(yīng)。（2）結(jié)膜試驗(yàn)，造影劑1滴點(diǎn)眼，1分鐘后結(jié)膜充血，水腫為陽性。（3）皮內(nèi)試驗(yàn)，~，20分鐘后局部紅腫，硬結(jié)≥10mm者為陽性。（4）靜脈試驗(yàn)是比較可靠而常用的方法，30%泛影葡胺1ml加生理鹽水2ml，靜脈注射，嚴(yán)密觀察10分鐘，出現(xiàn)心慌、頰粘膜水腫、惡心、嘔吐、蕁麻疹為陽性，重者發(fā)生休克。要求每次造影前必須做過敏試驗(yàn)，試驗(yàn)本身也可引起過敏反應(yīng)，故事先要詢問過敏史并做好應(yīng)急準(zhǔn)備，少數(shù)患者雖過敏試驗(yàn)陰性，造影時(shí)仍可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，故造影前也要備好急救藥品。，檢查子宮位置后，常規(guī)消毒鋪巾。，以宮頸鉗夾持宮頸，導(dǎo)管插入宮頸內(nèi)，束內(nèi)注氣3ml,，以封閉宮頸內(nèi)口，用金屬導(dǎo)管者，應(yīng)頂緊橡皮塞，固定導(dǎo)管位置，防止碘化劑外溢。、腹腔中有無異常陰影，將導(dǎo)管內(nèi)氣體抽出，在透視下慢慢注入造影劑至子宮腔，當(dāng)發(fā)現(xiàn)宮腔有充盈缺損時(shí)，暫停注入，立即攝片。若宮腔充盈良好，待雙輸卵管顯影后再攝片，若宮腔充盈好而輸卵管不顯影，可能由于輸卵管間質(zhì)部阻塞或痙攣所致，子宮角部圓鈍并伴有子宮收縮時(shí)，痙攣的可能性大，等待15~20分鐘，可望痙攣解除而顯影，碘油造影在第一次攝片24小時(shí)后，應(yīng)擦凈陰道中殘存碘10 油，再攝一張腹部平片，若盆腔陰道鏡檢查【適應(yīng)癥】。（1）宮頸：①CIN，早期宮頸癌；②宮頸錐切前明確病變之范圍；③真性糜爛；④尖銳濕疣；⑤梅毒；⑥結(jié)核；⑦宮頸息肉可疑惡變。（2）陰道病變：①陰道上皮以干無菌棉球輕輕拭去表面粘液，用蘸有碘溶液的小棉球均勻涂抹病變部位及周圍粘膜，觀察局部著色情況。觀察結(jié)果：應(yīng)注意病灶及其周圍組織的著色程度，著色較深，呈棕褐色或呈褐色者為陰性，不著色區(qū)稱為碘試驗(yàn)陽性。可收集宮頸圖。正常宮頸或陰道的鱗狀上皮含有豐富的糖原，表面涂碘液后，可被染成棕褐色或黑褐色，其著色的深淺與其所含糖原的多少有關(guān)。正常宮頸管柱狀上皮或被覆于糜爛面的柱狀上皮，一般均不著色。當(dāng)鱗狀上皮發(fā)生病變時(shí)，如非典型增生或上皮癌變，其上皮內(nèi)所含糖原量明顯減少或缺乏。因此涂碘液后病變面不著色或著色很淡。絕經(jīng)后婦女或幼女因雌激素水平較低、上皮菲薄、細(xì)胞內(nèi)含糖原減少，涂碘液后11 可不著色或著色很淺。 碘試驗(yàn)并非檢查癌變的特異性試驗(yàn)，它的臨床價(jià)值為：區(qū)分正常鱗狀上皮或需做活檢的不著色上皮。了解病變的范圍，特別是早期浸潤(rùn)癌累及的部位，為手術(shù)切除的范圍提供必要的參考。碘液的配制方法：碘1g+碘化鉀2g+蒸餾水l00ml 。待碘和碘化鉀溶解后保存于棕色瓶中，防止見光變質(zhì)，一般使用4~6周后須重新配制新鮮碘溶液。 一般使用的濃度為40%~50%，對(duì)組織具有較強(qiáng)的腐蝕、固定作用。正常宮頸或陰道粘膜涂三氯醋酸后立即變白、增厚，但表面光滑。假性濕疣（絨毛狀小陰唇）涂三氯醋酸后粘膜變白，表面明顯的凸凹不平、粗糙。尖銳濕疣涂三氯醋酸后立即呈刺狀或棒狀突起，與正常粘膜界限清楚，很容易區(qū)別。三氯醋酸對(duì)分布于粘膜表面的較早期的尖銳濕疣有很好的治療作用，涂藥后2~3d，涂藥部位上皮脫落，1周后可重復(fù)使用。，活檢點(diǎn)數(shù)依病變范圍而定。，局部可用止血藥粉和抗生素粉，用帶線止血棉球壓迫宮頸，4~6小時(shí)取出。，待病理檢查結(jié)果出來后復(fù)診。 第八節(jié) 宮腔鏡檢查宮腔鏡是將子宮腔鏡經(jīng)子宮頸管插入子宮腔，主要觀察子宮腔內(nèi)病變、形態(tài)、輸卵管開口，子宮內(nèi)膜有無贅生物以及子宮頸管有無病變，必要時(shí)可取組織作病理學(xué)檢查，借以明確診斷，同時(shí)也可配以各種不同的特殊器械，在直視下進(jìn)行各種手術(shù)操作，作相應(yīng)治療。宮腔鏡已成為診斷和治療某些婦科疾病的重要手段之一。宮腔鏡目前有直型和可彎型兩種，也可分診斷用宮腔鏡和診斷和治療兩種功能均具有的宮腔鏡?！具m應(yīng)癥】（1）絕經(jīng)前及絕經(jīng)后異常子宮出血。如子宮內(nèi)膜癌，老年性子宮內(nèi)膜炎，子宮內(nèi)膜息肉，子宮粘膜下肌瘤等引起之出血。（2）不孕癥、不育癥以及反復(fù)流產(chǎn)和妊娠失敗的宮內(nèi)及頸管因素之檢查。（3）評(píng)估超聲診斷發(fā)現(xiàn)宮腔（包括內(nèi)膜）異常者，以及子宮輸卵管碘油造影發(fā)現(xiàn)宮腔異常者。（4）陰道脫落細(xì)胞檢查發(fā)現(xiàn)癌或癌疑細(xì)胞，不能用宮頸來源解釋者。（5）子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)之診斷及隨訪。（6）子宮內(nèi)膜癌和頸管癌手術(shù)前病變范圍觀察。（7）宮內(nèi)節(jié)育器取出困難時(shí)定位。（8）宮腔粘連之診斷。（9）性交后試驗(yàn)，經(jīng)輸卵管插管吸取輸卵管液檢查活動(dòng)精子。（1）宮腔鏡下疏通輸卵管口。（2）宮腔鏡下選擇性輸卵管插管通液。（3）宮腔鏡下經(jīng)輸卵管插管注藥治療輸卵管妊娠。（4）宮腔鏡下輸卵管插管進(jìn)行粘堵絕育，以及精子、卵子、受精卵注入用于輔助生殖（GIFT，ZIFT）。（5）宮腔內(nèi)異物取出術(shù)。（6）粘膜下肌瘤摘除術(shù)。（7）嵌頓宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)。（8）子宮縱隔切開術(shù)。12 （9）宮腔粘連分離術(shù)。（10）子宮③接著繼續(xù)將纖維鏡插進(jìn)，順序觀察宮腔的前壁，左側(cè)子宮角，左輸卵管開口，后壁，右側(cè)子宮角，右輸卵管開口，而后子宮底。④檢查完畢，在退出鏡子時(shí)再度詳細(xì)觀察宮頸管，因此處難以膨脹，易出現(xiàn)診斷錯(cuò)誤。⑤纖維鏡體與軟性外套管無法一起插入宮腔時(shí)，可把軟性外套管固定在宮頸管內(nèi)后，只把鏡體向前推人宮腔，進(jìn)行觀察。再插不進(jìn)去時(shí)，解決方法是以宮腔探針來找尋插入方向及用宮頸把持鉗固定宮頸。如果宮腔探針可插入，但子宮頸內(nèi)口非常狹窄時(shí)，可以1到2號(hào)宮頸擴(kuò)張器稍微加以擴(kuò)張。勉強(qiáng)用力把纖維鏡往前推進(jìn)，可能折斷鏡體內(nèi)的玻璃導(dǎo)光纖維而損傷影像。（2）治療性纖維鏡①常以診斷用纖維鏡作診斷后，如需要作直視下活檢，取出宮內(nèi)節(jié)育器等處置時(shí)，接著在無麻醉下，將適用的微型鉗插入操作孔道進(jìn)行治療。②全軟性治療性纖維鏡：使用的微型鉗除傳統(tǒng)的小鉗子外，也可用大型的林氏鉗。③軟硬性治療性纖維官腔鏡：由于鏡體前端的彎曲功能配合鏡軸的回旋功能，比較容易到達(dá)宮腔內(nèi)的目標(biāo)物，經(jīng)操作孔插入微型鉗進(jìn)行治療，如鏡體插入困難，則需要擴(kuò)張宮頸及麻醉。（1）診斷性硬性宮腔鏡：主要用于對(duì)診斷性纖維鏡所發(fā)現(xiàn)的官腔內(nèi)病變需要作更詳細(xì)的觀察時(shí)。鏡體由宮頸一邊觀察一邊插入，插入宮腔內(nèi)以后，回轉(zhuǎn)鏡軸柄，將斜視鏡片對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)物進(jìn)行觀察。觀察順序與纖維鏡同。（2）治療性硬性宮腔鏡：從宮腔鏡的操作孔道插入微型鉗子作直視下活檢或取出宮腔內(nèi)的息肉。因外鞘徑線較大，常需作宮頸擴(kuò)張及麻醉。13 【注意事項(xiàng)】（一）術(shù)中注意事項(xiàng)（1）子宮穿孔診斷性官腔鏡時(shí)罕見。肌瘤切除，子宮腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查是將腹腔鏡自腹部插入腹腔（婦科主要為盆腔）內(nèi)觀察病變的形態(tài)、部位、必要時(shí)取有關(guān)組織作病理學(xué)檢查，借以明確診斷的方法。輔以各種不同的特殊器械，同時(shí)可在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，此稱腹腔鏡手術(shù)。【適應(yīng)證】。、兩性畸形等。，分離粘連，抽吸卵巢子宮內(nèi)膜囊腫等。、細(xì)胞學(xué)、染色體和生化檢測(cè)。14 【適應(yīng)證】若疑為異位妊娠或卵泡破裂等引起的內(nèi)出血,盆腔炎性積液或積膿，穿刺用于鑒別直腸子宮陷凹積液或貼接該部位的液體性質(zhì)及病因。若貼近陰道后穹疑為腫瘤，性質(zhì)不明，只可用此法采取15 標(biāo)本行細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查判定?！静僮鞣椒俺绦颉?，取膀胱截石位（估計(jì)積液量少者可同時(shí)取半坐位），一般無須麻醉。、陰道常規(guī)消毒，覆以無菌洞巾。，再次消毒。，充分暴露陰道后穹。，于宮頸后唇與陰道后壁之間（后彎窿中央部），取子宮頸平行而稍向后的方向剌入2?3cm，然后抽吸。若為腫塊，則于最突出或囊感最顯著部位穿剌。，拔針。若有滲血，可用無菌干紗布填塞，壓迫片刻，待止血后取出陰道窺器。【注意事項(xiàng)】。疑有腹水者，一般多經(jīng)腹壁穿刺。第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備及圍手術(shù)期處理一、術(shù)前準(zhǔn)備在實(shí)施婦科手術(shù)前手術(shù)人員、患者及家屬均要做好一系列術(shù)前準(zhǔn)備。（一）思想準(zhǔn)備：醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真了解患者的精神狀態(tài)、對(duì)治療疾病的信心。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員必須掌握該患者的手術(shù)適應(yīng)證，準(zhǔn)備工作應(yīng)充分，對(duì)手術(shù)范圍、手術(shù)難度、手術(shù)可能發(fā)生的情況等都要有充分的了解和估計(jì)。：患者對(duì)要做手術(shù)都有顧慮和恐懼心理，醫(yī)務(wù)人員必須針對(duì)其思想情況做必要的解釋，消除其顧慮、使其充滿信心而積極配合醫(yī)務(wù)人員。，簽署手術(shù)知情同意書。（二）手術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)：血、尿常規(guī)、出、凝血功能及相關(guān)檢查、肝、腎功能、血型、HBsAg試驗(yàn)，抗HCV，梅毒相關(guān)檢測(cè)（RPR檢查），抗HIV抗體檢測(cè)，心電圖，胸片。酌情加做：老年患者加測(cè)16 血糖、血脂、電解質(zhì)等，：根據(jù)病情可測(cè)定心、肺功能、全套生化檢查及凝血各項(xiàng)化驗(yàn)。，在搶救之后應(yīng)及時(shí)查對(duì)化驗(yàn)結(jié)果。（三）其他輔助檢查根據(jù)病情需要，可作消化道、泌尿系統(tǒng)等全身檢查。（四）術(shù)前陰道準(zhǔn)備術(shù)前3日3‰碘伏或1‰新潔爾滅沖洗陰道，每天一次，手術(shù)當(dāng)日，沖洗陰道后，75%酒精、碘酒或3‰碘伏消毒宮頸，用紗布球擦干陰道粘膜及宮頸，然后涂以1%龍膽紫，留置導(dǎo)尿管。（五）術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備、子宮切除、腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前一日行肥皂水灌腸一次。、卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)等需作清潔灌腸。，手術(shù)前禁止灌腸。（六）術(shù)前特殊腸道準(zhǔn)備凡盆腔粘連多，手術(shù)時(shí)有損傷腸道可能或疑腫瘤轉(zhuǎn)移者，手術(shù)前應(yīng)作腸道準(zhǔn)備。~2日進(jìn)流質(zhì)飲食，或無渣半流質(zhì)飲食。，