【正文】 由上次已浸潤過的部位刺入，以減少穿刺疼痛。注射局麻藥液時(shí)應(yīng)加壓，使其在組織內(nèi)形成張力性浸潤，與神經(jīng)末梢廣泛接觸，以增強(qiáng)麻醉效果。（2）注意事項(xiàng)①注入局麻藥要深入至下層組織，逐層浸潤，膜面、肌膜下和骨膜等處神經(jīng)末梢分布最多，且常有粗大神經(jīng)通過，局麻藥液量應(yīng)加大，必要時(shí)可提高濃度。肌纖維痛覺神經(jīng)末梢少，只要少量局麻藥便可產(chǎn)生一定的肌肉松弛作用。②穿刺針進(jìn)針應(yīng)緩慢，改變穿刺針方向時(shí)，應(yīng)先退針至皮下，避免針干彎曲或折斷。③每次注藥前應(yīng)抽吸，以防局麻藥液注入血管內(nèi)。局麻藥液注畢后須等待4～5分鐘，使局麻藥作用完善，不應(yīng)隨即切開組織致使藥液外溢而影響效果。④每次注藥量不要超過極量，以防局麻藥毒性反應(yīng)。⑤感染及癌腫部位不宜用局部浸潤麻醉。局部麻醉藥的不良反應(yīng)主要涉及局麻藥過敏、組織及神經(jīng)毒性、心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。所涉及的因素包括創(chuàng)傷性注射方法，藥物濃度過高，吸收不良和其他機(jī)械性因素所引起的肉眼或顯微鏡下的組織損傷。事實(shí)上，常用的麻醉藥并沒有組織毒性，若在皮膚或皮下注入高滲濃度的局麻藥，可引起暫時(shí)性水腫：加用腎上腺素雖可改善其水腫程度，但又將進(jìn)一步增加組織的毒性。注入1%以下普魯卡因、利多卡因、甲哌卡因溶液不至于影響傷口愈合。在神經(jīng)或神經(jīng)束內(nèi)直接注射麻醉藥，則可引起功能或結(jié)構(gòu)上的改變，這并非單純藥物本身所致，而與物理因素（壓力）有關(guān)。患者個(gè)體對(duì)局麻藥的耐受有很大的差別。當(dāng)應(yīng)用小劑量的局麻藥，或其用量低于常用量時(shí)，患者就發(fā)生毒性反應(yīng)初期癥狀，應(yīng)該考慮為高敏反應(yīng)。一旦出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)停止給藥，并給予治療。變態(tài)反應(yīng)是由于親細(xì)胞性免疫球蛋白附著于肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞的表面，當(dāng)抗原于反應(yīng)素抗體再次相遇時(shí)，則從肥大細(xì)胞顆粒內(nèi)釋放出組胺和5羥色胺等。這些循環(huán)內(nèi)生物胺可激發(fā)起一個(gè)快速而嚴(yán)重的全身防御性反應(yīng)，出現(xiàn)氣道水腫、支氣管痙攣、呼吸困難、低血壓以及因毛細(xì)血管通透性增加所致的血管性水腫，皮膚則出現(xiàn)蕁麻疹，并伴有瘙癢。反應(yīng)嚴(yán)重者可危機(jī)患者生命。變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率占局麻藥不良反應(yīng)的2%。酯類局麻藥引起變態(tài)反應(yīng)遠(yuǎn)比酰胺類多見。一般認(rèn)為，酯類局麻藥與免疫球蛋白E形成半抗原，同時(shí)局麻藥的防腐劑也可形成半抗原，是引起變態(tài)反應(yīng)的另一潛在因素。局麻藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為初期的興奮相和終末的抑制相，最初表現(xiàn)為患者不安、焦慮、感覺異常、耳鳴和口周麻木，進(jìn)而出現(xiàn)面肌痙攣和全身抽搐，最終發(fā)展為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、昏迷和呼吸心跳停止。心血管系統(tǒng)初期表現(xiàn)為由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮而間接引起的心動(dòng)過速和高血壓，晚期則由局麻藥的直接作用而引起心律失常、低血壓和心肌收縮功能抑制。（1）預(yù)防局麻藥重癥毒性反應(yīng)突出的表現(xiàn)是驚厥。此時(shí)，由于通氣道和胸、腹部肌肉不協(xié)調(diào)和強(qiáng)烈收縮，勢必影響呼吸和心血管系統(tǒng)，可危及生命，因此應(yīng)積極防止其毒性反應(yīng)的發(fā)生：①應(yīng)用局麻藥的安全劑量；②在局麻藥溶液中加用腎上腺素，以減慢吸收和延長麻醉時(shí)效；③防止局麻藥誤注入血管內(nèi)，必須細(xì)心抽吸有無血液回流；在注入全劑量前，可先注試劑量以觀察反應(yīng)；④警惕毒性反應(yīng)的先驅(qū)癥狀，如驚恐、突然入睡、多語和肌肉抽動(dòng)。此時(shí)就應(yīng)停止注射，采用過度通氣以提高大腦驚厥閾。若驚厥繼續(xù)進(jìn)展，則需行控制呼吸，以保持心臟和大腦的充分氧合；⑤使用地西泮和其他苯二氮卓類藥作為麻醉前用藥。（2）治療由于局麻藥在血液內(nèi)迅速稀釋和分布，所以一次驚厥持續(xù)時(shí)間多不超過1分鐘。①發(fā)生驚厥時(shí)要注意保護(hù)患者，避免發(fā)生意外的損傷；②吸氧，并進(jìn)行輔助或控制呼吸；③開放靜脈輸液，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定；④靜注硫噴妥鈉或其他快速巴比妥藥物，但勿應(yīng)用過量以免發(fā)生呼吸抑制；也可靜脈注射地西泮。5穿刺引起的并發(fā)癥在進(jìn)行穿刺時(shí)可直接損傷神經(jīng)，尤其伴異感時(shí)。使用短斜面穿刺針及神經(jīng)刺激儀定位可減少神經(jīng)損傷發(fā)生率。穿刺時(shí)還應(yīng)避免神經(jīng)內(nèi)注射。周圍神經(jīng)阻滯時(shí)偶可見血腫形成，血腫對(duì)局麻藥擴(kuò)散及穿刺定位均有影響，因而在穿刺操作前應(yīng)詢問出血史，采用盡可能細(xì)穿刺針，同時(shí)在靠近血管豐富部位操作時(shí)應(yīng)細(xì)心。操作時(shí)無菌原則不嚴(yán)格或穿刺經(jīng)過感染組織可將感染進(jìn)一步擴(kuò)散，因此有局部感染應(yīng)視為局部麻醉禁忌證。二十二、妊娠圖妊娠圖又稱宮高圖，所謂妊娠圖就是定期測量子宮底高度和腹圍大小，并將每次測得的數(shù)值繪在相應(yīng)孕周的宮高、腹圍線上，然后聯(lián)成曲線，并與標(biāo)準(zhǔn)曲線上相對(duì)應(yīng)孕周的宮高、腹圍進(jìn)行比較，得出胎兒生長發(fā)育是否正常的結(jié)論，這種曲線就稱為“妊娠圖”。為了簡便明了，目前常用的妊娠圖只測量子宮底高度，所以，又稱宮高圖。1構(gòu)成 妊娠圖由縱坐標(biāo)和橫坐標(biāo)構(gòu)成，縱坐標(biāo)上的刻度代表子宮底高度的 cm數(shù)，橫坐標(biāo)上的刻度代表孕周。圖中有三條自左下走向右上的伴行曲，最下面的一條曲線是胎兒低體重曲線，中間的曲線稱為胎兒正常體重曲線，最上面的曲線是胎兒高體重曲線。2繪制 繪制妊娠圖只需準(zhǔn)備一張妊娠圖表及一條有 cm刻度的軟皮尺。每次測量前，孕婦應(yīng)解去小便，使膀 胱空虛，以保證測量的準(zhǔn)確性。測量可由丈夫進(jìn)行。測量時(shí)，孕婦取仰臥位，褪下褲子，暴露腹部。檢查者用軟皮尺緊貼腹壁，測量自恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至子宮底的長度，將所測得的 cm數(shù)繪在本次孕周的縱坐標(biāo)上。3曲線說明 通過每周一次的坐標(biāo)點(diǎn)的聯(lián)線，就可動(dòng)態(tài)地觀察胎兒在子宮內(nèi)的生長發(fā)育情況。根據(jù)曲線的走勢，大致有以下三種情況：宮高曲線走勢接近，甚至低于圖表上的低體重曲線，提示宮內(nèi)胎兒生長發(fā)育不良、體重較低。出現(xiàn)低體重曲線走勢，大致有以下幾種可能：①最常見的原因是胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。若從妊娠中期起，宮高曲線連續(xù)呈低體重曲線走勢，但體重增長速率尚正常，多為內(nèi)因性胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，有可能為遺傳因素引起，有的還可能伴有胎兒出生缺陷。若妊娠中期的宮高曲線為正常體重曲線的走勢，只是妊娠晚期的某段時(shí)間出現(xiàn)低體重曲線的走勢，多為外因性胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，常為環(huán)境因素或營養(yǎng)因素所致，只要通過針對(duì)病因的治療及靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)等措施，有可能促使胎兒體重增加，而且，越早治療效果越好。②患有妊高征、高血壓等并發(fā)癥和合并癥的孕婦，由于胎盤供血不足，導(dǎo)致胎盤功能不全時(shí)，可發(fā)生胎兒生長發(fā)育障礙，常發(fā)生于妊娠32周后(因此時(shí)正是胎兒快速發(fā)育階段)。對(duì)這些原因引起的胎兒發(fā)育遲緩應(yīng)及時(shí)治療，以免胎兒在宮內(nèi)發(fā)生意外。胎兒的宮高曲線呈正常體重曲線走勢，提示胎兒發(fā)育正常。胎兒的宮高曲線的走勢接近甚至超過高體重曲線。出現(xiàn)高體重曲線走勢多見于巨大兒和多胎妊娠，有時(shí)也可見于頭盆不稱及前置胎盤等。羊水過多和胎兒腦積水等畸形也是引起高體重曲線的重要原因。由于宮高曲線受腹壁脂肪厚薄及胎先露入盆與否等因素的影響，只能作為觀察胎兒發(fā)育正常與否的一種篩查的措施。當(dāng)發(fā)現(xiàn)低值或高值的異常曲線走勢后，應(yīng)及時(shí)就診，以便進(jìn)一步查明情況。B超是預(yù)測胎兒大小最常用的輔助診斷方法，準(zhǔn)確性較高，而且，還可同時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒常見的畸形。二十三、胎盤殘留刮宮術(shù)患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，婦科檢查子宮大小情況，窺陰器暴露宮頸及陰道，常規(guī)消毒宮頸及陰道，宮頸鉗鉗夾宮頸并向外牽拉，探針探宮腔深度，用相應(yīng)的刮匙搔刮宮腔1周，感宮壁粗粗糙后術(shù)畢。術(shù)畢再次探宮腔的情況。二十四、產(chǎn)科出血處理開放靜脈12條，給氧，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，留置導(dǎo)尿、記出入量詢問病史，必要檢查，血尿常規(guī)、血球壓積準(zhǔn)確估計(jì)出血量絕對(duì)臥床、監(jiān)測腹部體征及胎兒狀況（1）前置胎盤——孕35周前抑制宮縮、止血——≥35周或保守?zé)o效——終止妊娠（2）胎盤早剝——迅速分娩——防治產(chǎn)后出血（1）宮縮乏力——按摩子宮、宮縮藥、壓迫止血無效子宮動(dòng)脈結(jié)扎——子宮切除（2）胎盤因素——排空膀胱、處置胎盤、止血藥、宮縮藥、安定等無效（3）軟產(chǎn)道裂傷——迅速查找出血點(diǎn)、縫合裂傷、壓迫止血無效（4）凝血功能障礙——明確病因、補(bǔ)凝血因子、抗血管內(nèi)凝血、輸液輸血——DIC晚期——在肝素化基礎(chǔ)上抗纖溶以上四種情況，嚴(yán)重產(chǎn)傷必要時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院如出現(xiàn)休克則快速輸晶體液1500ml，然后輸膠體液500ml及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院二十五、病理性黃疸的防治黃疸在新生兒較其他任何年齡都常見，其病因特殊而復(fù)雜，既有生理性黃疸，又有病理性黃疸，還有母乳性黃疸。這些情況要區(qū)別對(duì)待，加以處理。如果孩子在出生后24小時(shí)內(nèi)就出現(xiàn)黃疸或黃疸發(fā)展過快，持續(xù)時(shí)間較長，甚至伴有貧血、體溫不正常、吃奶不好、嘔吐、大小便顏色異常。有的是黃疸已經(jīng)消退或減輕后又重新出現(xiàn)和加重，多屬病理性黃疸。病理性黃疸常見的原因是新生兒溶血病、新生兒感染、膽道畸形和新生兒肝炎等。2 疾病描述 黃疸是新生兒期常見的臨床癥狀，由于其發(fā)病機(jī)制不同，它既可以是生理現(xiàn)象，又可以是病理現(xiàn)象。(12mg/dl)，(16mg/dl)稱為高膽紅素血癥。3 癥狀體征：黃疸常在出生后24h內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間在2周以上，早產(chǎn)兒在3周以上；黃疸在出生后消失復(fù)現(xiàn)并進(jìn)行性加重。重癥的黃疸可以合并核黃疸。除此以外，由于發(fā)生原因不同，常有引起黃疸的原發(fā)病的伴隨癥狀。4 疾病病因 引起病理性黃疸的原因新生兒溶血癥、新生兒感染、膽道畸形、新生兒肝炎等疾病是病理性黃疸最常見的原因。不管是那種疾病能夠引起的，病理性黃疸嚴(yán)重時(shí)很可能發(fā)展為對(duì)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生損傷甚至可以致死的“核黃疸”，一定要加強(qiáng)預(yù)防和治療。6 診斷檢查 （1）血常規(guī)，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及有核紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。（2）測定總膽紅素和直接膽紅素，凡血清膽紅素足月兒達(dá)205μmol/L(12mg/dl)早產(chǎn)兒256μmol/L(15mg/dl)應(yīng)警惕發(fā)生小兒膽紅素腦病。（3）尿常規(guī)及尿三膽試驗(yàn)。（4）注意大小便顏色，必要時(shí)行糞膽原檢查。（5）根據(jù)病情選作以下檢驗(yàn)：①疑為新生兒肝炎者作肝功能檢查，同時(shí)查母子HB—sAg、HBeAg、HBV DNA、抗HBcIgM等，甲胎蛋白(正常新生兒甲胎蛋白陽性，生后一月時(shí)轉(zhuǎn)陰)。②疑為新生兒敗血癥者作血培養(yǎng)，局部感染滲出物作涂片及培養(yǎng)。③疑為巨細(xì)胞包涵體病，作尿沉渣檢查找有包涵體的巨細(xì)胞，有條件可作病毒分離及血清學(xué)檢查。④疑為新生兒溶血癥作有關(guān)檢驗(yàn)，詳見新生兒溶血癥。⑤疑為紅細(xì)胞G6PD缺陷者檢測正鐵血紅蛋白還原率(正常人amp。gt。75%，患者降低)；變性珠蛋白小體(Heinz小體)生成試驗(yàn)；有條件可作G6PD活性測定。⑥疑為遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，作紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)(%～%，%～%，患者紅細(xì)胞脆性升高)。⑦疑為半乳糖血癥作尿班氏試驗(yàn)，有條件者可測定血中半乳糖濃度和紅細(xì)胞半乳糖1磷酸尿苷酸酶活性。⑧疑為α1抗胰蛋白酶缺乏癥作血清蛋白電泳檢驗(yàn)(患α1球蛋白amp。lt。2g/L)，有條件可作α1抗胰蛋白酶活性測定。⑨疑為先天性膽道梗阻，應(yīng)注意血膽紅素及大便顏色的動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)作脂蛋白X檢驗(yàn)，B型超聲，CT等檢查。⑩其他遺傳性代謝缺陷疾病。7 治療方案 病因治療先應(yīng)明確病理性黃疸的原因，有針對(duì)性地去除病因。藥物治療（1）酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥每日4～8mg/kg，副作用有嗜睡及吮奶緩慢。（2）糖皮質(zhì)激素：可用潑尼松每日1~2mg/～，但應(yīng)根據(jù)引起黃疸病因慎重使用。光療凡各種原因引起的間接膽紅素升高均可進(jìn)行光療，～(12～15mg/dl)以上時(shí)使用。若已確診為母子血型不合溶血癥時(shí)，一旦出現(xiàn)黃疸即可使用光療。使用光療時(shí)應(yīng)注意：① 光療箱溫度應(yīng)保持30℃左右，濕度60%。② 嬰兒應(yīng)全身赤裸，用黑紙保護(hù)雙眼，并遮蓋睪丸，除喂奶及護(hù)理操作時(shí)暫停外，應(yīng)持續(xù)照射。③ 定期用藍(lán)光輻射計(jì)測其功能。最有效的光譜波長427～475nm的藍(lán)光。燈源與嬰兒距離50cm，總瓦數(shù)為160～320W。使用光療的副作用有發(fā)熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏、血小板減少、青銅癥等，停光療后可自行恢復(fù)。④.換血療法8 、疾病預(yù)防 病理性黃疸不論何種原因，嚴(yán)重時(shí)均可引起“核黃疸”，其預(yù)后差，除可造成神經(jīng)系統(tǒng)損害外，嚴(yán)重的可引起死亡。因此，新生兒病理性黃疸應(yīng)重在預(yù)防，如孕期防止弓形體、風(fēng)疹病毒的感染，尤其是在孕早期防止病毒感染；出生后防止敗血癥的發(fā)生；新生兒出生時(shí)接種乙肝疫苗等。家長要密切觀察孩子的黃疸變化，如發(fā)現(xiàn)有病理性黃疸的跡象，應(yīng)及時(shí)送醫(yī)院診治。如果預(yù)防病理性黃疸應(yīng)該如何預(yù)防：(1)胎黃常因孕母遭受濕熱侵襲而累及胎兒，致使胎兒出生后出現(xiàn)胎黃，故妊娠期間，孕母應(yīng)注意飲食有節(jié)，不過食生冷，不過饑過飽，并忌酒和辛熱之品，以防損傷脾胃。(2)婦女如曾生過有胎黃的嬰兒，再妊娠時(shí)應(yīng)作預(yù)防，按時(shí)服用中藥。(3)嬰兒出生后就密切觀察其鞏膜黃疸情況，發(fā)現(xiàn)黃疸應(yīng)盡早治療，并觀察黃疸色澤變化以了解黃疸的進(jìn)退。(4)注意觀察胎黃嬰兒的全身癥候，有無精神萎靡、嗜睡、吮乳困難、驚惕不安、兩目斜視、四肢強(qiáng)直或抽搐等癥，以便對(duì)重癥患兒及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。(5)密切觀察心率、心音、貧血程度及肝臟大小變化，早期預(yù)防和治療心力衰竭。(6)注意保護(hù)嬰兒皮膚、臍部及臀部清潔，防止破損感染。(7)需進(jìn)行換血療法時(shí)，應(yīng)及時(shí)做好病室空氣消毒，備齊血及各種藥品、物品，嚴(yán)格操作規(guī)程。二十六、無菌操作技術(shù)無菌操作原則：環(huán)境要清潔，進(jìn)行無菌操作前半小時(shí)，須停止清掃地面等工作。避免不必要的人群流動(dòng)，防止塵埃飛揚(yáng)。治療室應(yīng)每天用紫外線消毒一次。進(jìn)行無菌操作時(shí)，衣帽穿戴要整潔。帽子要把全部頭發(fā)遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲、洗手。無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置。無菌物品不可暴露在空氣中，必須放于無菌包或無菌容器內(nèi)，無菌物品一經(jīng)使用后，必須再經(jīng)滅菌處理后方可使用。從無菌容器中取出的無菌物品，雖未使用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。無菌包應(yīng)注明物品的名稱、消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理便取用，放在固定的地方。無菌包在未污染的情況下，可保存714天，過期應(yīng)重新滅菌。取無菌物品時(shí)，必須用無菌持物鉗（鑷）。未經(jīng)消毒的用物不可觸及無菌物或跨越無菌區(qū)。進(jìn)行無菌操作時(shí)，如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應(yīng)更換或重新滅菌。一份無菌物品，只能供一個(gè)病員使用，以免發(fā)生交叉感染。無菌操作技術(shù)注意事項(xiàng)無菌操作技術(shù)注意事項(xiàng)：開包后的無菌包和開封后的無菌溶液