【導讀】麻醉的選擇主要由麻醉醫(yī)師來進行，如果外科醫(yī)生。或病人有特殊要求，可與麻醉醫(yī)師協(xié)商，麻醉醫(yī)師有決定權。任何麻醉都有一定失敗率，為了保證。手術順利進行允許在手術期間更改麻醉方法。上腹部手術，可能以小劑量結合淺的全身氣管麻醉比較穩(wěn)妥；為麻醉帶來許多困難。如頸部或胸壁手術，可選擇局。胸內手術都在氣管內麻下進行，必要時插雙腔管。史、家族史、藥物過敏史及煙酒嗜好等。術前以洋地黃維持治療者，手術當天應停藥。血壓者，術前應持續(xù)服用至術日晨，術后及時恢復使用。麻醉期間發(fā)生頑固性低血壓和心動過緩。糾正酸中毒，但麻醉風險明顯增加。職人員實施并在現(xiàn)場觀察，不得擅離職守。應根據(jù)病情需要、手術方式及其風險性的大小和具體條件，病情較重或手術較大者，除監(jiān)測上述參數(shù)外。通氣量的報警界限，以便發(fā)現(xiàn)呼吸環(huán)路的意外脫離。

　　

【正文】 ，一般直鏡片用于小嬰兒，較大小兒均采用彎鏡片。 （ 2）選擇一條無阻力的通過聲門和聲門下區(qū)域的最大氣管導管，臨床上常通過逐漸增加氣道壓力觀察漏氣情況（頸部聽診或感受口中漏氣程度）來判斷氣管導管是否合適，一般要求在氣道壓力達到 2025cmH2O 時應有漏氣。 49 （ 3）帶氣囊的氣管導管比較適合于大手術、需人工通氣和反流危險性大的患兒，為了保證良好的通氣，帶氣囊導管應用越來越普及。 （ 4）小 兒氣管導管內徑和置管深度須根據(jù)年齡和發(fā)育大小來選擇，其常用公式：導管內徑＝年齡（歲） /4＋ 4；導管深度 :從中切牙到氣管中段的距離（ cm）＝年齡（歲）/2＋ 12,尚須常規(guī)準備大一號的和小一號的導管各一根 ,最后選定內徑最合適的導管。 氣管插管術 （ 1）小兒氣管插管的方法有多種 ,最常用是誘導下經(jīng)口明視插管法 . （ 2）氣管插管前麻醉科醫(yī)師應該取坐位或站立 ,高度應視手術臺高度而定 ,雙眼水平高度應高于患兒頭部 23cm,這個位置能提供給操作者合適的角度和距離以便觀察。 （ 3）小兒頭保持正中位，用右手拇指放在 小兒前額，其余四指放在小兒枕部，讓小兒頭部輕度后仰，口自然張開（或用右手拇食指撐開口）。 （ 4）置喉鏡時用大拇指推開嘴唇，對牙齒不施加任何壓力。鏡片應僅接觸上齒及上唇而已，不能作為喉鏡撬動的支點，并注意不把上、下唇夾在牙齒和鏡片之間造成損傷。 （ 5）鏡片從右側口角插入，左手握持鏡柄，推進過程中應將鏡片移到口左側，把舌體推向左側，鏡片與水平面呈 50 45176。 90176。向前輕輕推進到達會厭，向上向前提拉鏡柄，即可顯露會厭及聲門。 （ 6）如聲門顯露不滿意，可以讓助手協(xié)助輕壓環(huán)狀軟骨，使聲門向下移位進入視線內。 （ 7）小嬰幼兒會厭可能阻礙聲門的暴露，需用直喉鏡片挑起會厭，有時會出現(xiàn)會厭從喉鏡片滑開，此時可把喉鏡片插深些越過聲門，再慢慢往外退直到暴露聲門，這樣會厭會很好固定。 （ 8）氣管導管沿右側口角無阻力通過聲門和聲門下，插管深度可根據(jù)氣管導管上的標志確定，無氣囊氣管導管近端表面有兩條或一條黑線，插管時聲門位于黑線處即可，對帶套囊氣管導管只要氣囊全部通過聲門即可。但一定要聽診雙肺呼吸音、觀察 CO2波形確定導管在氣管內，然后聽兩肺所有區(qū)域，檢查通氣情況。 （ 9）導管應牢固固定，螺紋管和導管必須妥善放置和支撐，避免對氣 管導管有任何拉力，以防止造成管子扭曲，并應防止麻醉管道和其他一些用物壓迫患兒頭部。 （ 10）記住頭頸的屈伸可使氣管導管頂端在氣管內發(fā)生移位，在嬰兒頭頸完全的屈伸可使導管移動 13cm。仔細確定導管的位置和充分考慮頭位置發(fā)生變化時的影響，每次體位發(fā)生變化時均應檢查通氣情況。 拔管術 51 （ 1）拔管術為防止發(fā)生喉痙攣，應注意：①充分準備各種有效通氣裝置，必要時再插管；②小兒盡可能清醒拔管；③蘇醒期盡量減少刺激病兒，最大程度減少咳嗽和導管的刺激；④是否足夠“清醒”可以拔管，主要觀察病兒能否自主睜眼、張嘴，肢體是否活動以及嗆咳后能否恢復到有規(guī)律的自主呼吸；⑤拔管后應保留所有應有的監(jiān)測儀一段時間。 （ 2）下列病兒應完全清醒后拔管：所有插管困難的病兒；急癥飽胃的病兒。 （ 3）蘇醒期如不允許出現(xiàn)嗆咳（如神經(jīng)外科、眼內手術），可在深麻醉或拔管前緩慢靜注利多卡因 12mg/mg 后拔管，拔管后保持氣道通暢、面罩給氧，直至小兒清醒。 （ 4）困難氣道病兒的拔管：①準備各種必要的應急設備和做好插管的準備；②做實驗性拔管，即預先在氣管腔內置一根導管以備重新插管；③均應在完全清醒、確定氣道腫脹完全消退無任何危險后，才能拔除氣管導管或喉罩。 （ 5）一條鐵定的原則：如沒有拔管的把握，寧可留置氣管導管。 【并發(fā)癥】 喉鏡和插管直接引起的并發(fā)癥 （ 1）插管后嗆咳：與表面麻醉不完善 、全身麻醉過淺或導管觸到氣管隆突部有關，根據(jù)原因做相應的處理。 （ 2）喉痙攣：麻醉期間的疼痛刺激、淺麻醉下或不用 52 肌松藥的情況下試圖氣管插管、拔管后氣管內仍存留血液或分泌物等因素，都容易誘發(fā)喉痙攣和支氣管痙攣。 （ 3）氣管導管誤入食管：導管誤入食管的第一征象是聽診呼吸音消失和呼出氣無 CO2；控制呼吸時胃區(qū)不斷地隆起；脈搏氧飽和度驟降；全身發(fā)紺。一旦判斷導管誤入食管，應立即果斷拔除導管，隨即用麻醉面罩施行控制呼吸，試行重新插管。插管后要安置胃管抽出胃內積氣。監(jiān)測呼出氣 CO2是確診氣管導管誤入食管最有效和最可 靠的方法。 （ 4）誤吸：誤吸可導致吸入性肺炎，插管期間用 Sellik手法（將喉結往脊柱方向壓迫，以壓扁食管上口的方法）是最有用的預防措施。 （ 5）插管損傷：氣管導管或導管芯機械性損傷食管、咽喉和氣管。氣管的急性損傷通常是導管芯超出導管所致。輕柔細心的操作和管芯的正確使用，在進入聲門后即拔出管芯將避免這些損傷。喉鏡暴露引起的勺狀軟骨脫位導致術后發(fā)音微弱，需要外科手術糾正。 導管存留氣管期間的并發(fā)癥 （ 1）氣管導管固定不牢：小兒口腔分泌物較多，氣管導管較細，導管固定不牢發(fā)生率較高。手術時需要經(jīng)常改 變患兒體位或頭位者，應在粘貼膠布前，先將面頰唇部皮膚鹽水清洗擦拭干凈后在粘貼。對頜面部手術可加縫固定法。同樣，對鼻腔導管也需要重視牢固固定導管的措施。 53 （ 2）導管誤插過深：導管插入過深可因頭位改變過屈、頭低腳高位等引起。預防措施為對導管插過聲門進入氣管的長度，必須做到心中有數(shù)；插管完成后必須仔細聽診兩肺呼吸音，每次改變體位或頭位后也應該重新聽診兩肺呼吸音，必要時應用纖維支氣管鏡來檢查。 拔管后并發(fā)癥 （ 1）喉水腫：喉頭水腫在兒童是常見癥狀，聲門下水腫在兒童也特別多。喉頭水腫治療方法包括氣道加溫、保 濕及霧化吸入消旋腎上腺素和靜注地塞米松，如果梗阻嚴重、持久，應考慮重新插管。 （ 2）聲帶麻痹：聲帶麻痹常由于氣管導管套囊或外科損傷喉返神經(jīng)所致。聲帶水腫伴單側聲帶麻痹可出現(xiàn)像雙側聲帶麻痹一樣的完全的氣道梗阻。 （ 3）咽喉痛：咽喉痛是氣管插管后最常見的并發(fā)癥，多為暫時性，恢復良好，一般無需特殊處理。 喉罩的應用 【適應證】 無嘔吐反流危險地手術，尤其是氣管插管困難病例。 當困難插管而被迫使用喉罩以后，喉罩可作為氣管插管的向導。 通過喉罩可施行纖維光道支氣管鏡燒灼聲帶、氣管 54 或支氣管內 小腫瘤手術。 對頸椎不穩(wěn)定的患兒施行氣管插管須移動頭部卻有較大顧慮時，可使用喉罩。 眼科手術適宜使用喉罩，較少引起眼壓升高，術后較少嗆咳、嘔吐，喉罩拔除反應較輕，眼壓波動小。 急救復蘇時適宜使用喉罩，如操作熟練可迅速建立有效通氣，效果確切。 適用于不需要肌肉松弛的體表四肢手術。 【禁忌證】 飽食，腹內壓過高，有返流誤吸高度危險的患兒。 咽喉部存在感染或其他病理改變的患兒。 必須保持持續(xù)正壓通氣的手術。 呼吸道出血的患兒。 喉罩位置很難保持固定。 【操作方法】 推薦的方法：病人屈頸位，將充氣囊完全放氣后罩面朝前順著硬腭向下插入，右手食指可幫助推開舌。水性潤滑劑涂在遠端表面可以減少插入的阻力。 輔助技巧：使頭盡量后仰，雙手托頜并將舌推開，將喉罩從旁邊輕輕插入避開懸雍垂，或使用喉鏡將舌推開。 退出喉罩的時機分為深麻醉拔管或淺麻醉拔管。深 55 麻醉拔管可避免激惹氣道反射及喉痙攣，但有發(fā)生誤吸及氣道阻塞的可能；淺麻醉拔管可確保保護反射的恢復，但存在氣道過度反應的危險。用 2%利多卡因凝膠潤滑喉罩氣囊或靜脈給與利多卡因可降低清醒時的喉部反射。 【注意事項】 麻醉過淺，插入喉罩時，容易引起患兒嗆咳、喉痙攣等并發(fā)癥。 喉罩的型號選擇不恰當，會厭被推向聲門，引起呼吸道部分梗阻。 頭位不正確，操作手法不恰當，喉罩與硬腭接觸前，必須使喉罩完全展開，然后再逐步送入咽腔，若喉罩在舌后遇到阻力時，不可強插，以防造成損傷。 小兒喉罩較成人更易發(fā)生位置不正。 【并發(fā)癥】 誤吸和反流 原因：①置入喉罩時有 6%15%病人的食管開口處于通氣罩內；②喉罩在喉部的密閉性不完全；③應用喉罩時，食管下端括約肌的屏障作用降低；④應用喉罩施行 人工通氣壓力過高。預防措施：①選用型號合適的喉罩和仔細進行喉罩的置入操作；②良好的肌肉松弛、低通氣罩充氣壓和正壓通氣盡可能降低通氣壓；③壓迫環(huán)甲狀軟骨等。 呼吸道梗阻 56 原因：①喉罩位置不當；②通氣罩套囊折返、會厭下垂部分遮蓋聲門和環(huán)狀軟骨后區(qū)前移；③通氣罩充氣過度；④溫度升高使通氣囊增加；⑤通氣罩旋轉、導管扭轉、異物、喉痙攣和聲門閉合等。處理：①因喉罩位置不當造成的梗阻，應立即拔出喉罩重新插入或改用其他通氣方法；②應避免采用通氣罩過量充氣法防止漏氣，因充氣過量可將通氣罩從咽部擠出引起氣道梗阻；③因 麻醉深度不當在置入喉罩發(fā)生屏氣，一般不要移動喉罩， 2030s 屏氣會自動消失。 通氣罩周圍漏氣 多由于通氣罩型號、位置、充氣量不合適或正壓通氣中壓力過高所致。但如通氣指標符合標準，且能有效進行輔助通氣或正壓通氣，可不必忙于處理，嚴密觀察。 氣道損傷和咽喉疼痛 喉罩可引起咽后壁或會厭水腫，在有出血體質的病人則能引起聲帶血腫。 意外性脫出 常發(fā)生于麻醉維持期和蘇醒期，原因常為頭部位置改變、固定不牢、套囊充氣過量、喉罩型號不合適等。針對原因做相應處理。 小兒硬膜外阻滯 【適應證】 下 腹部手術、盆腔手術、下肢手術的麻醉。 與全身麻醉復合，用于胸部手術麻醉。 術后鎮(zhèn)痛。 57 【禁忌證】 穿刺部位感染。 出凝血疾病。 【操作方法】 患兒側臥位，確定穿刺間隙，穿刺點應根據(jù)手術部位做出確定。 用碘伏或新潔爾滅酊消毒皮膚，用 5cm長 18號硬膜外穿刺針，緩慢進針，稍有阻力感時，連接帶有生理鹽水或空氣的注射器，邊進針邊對注射器針芯加壓，并仔細體會穿刺，出現(xiàn)阻力消失后，回抽無血、無腦脊液。 如須置入硬膜外導管則大多向頭側，深度 23cm，退出硬膜外穿刺針同時須保持住導管，防止同穿刺針一起退出。 腰段用正中途徑，胸段用旁正中途徑。 局麻藥及劑量。常用藥物 %%利多卡因、%%布比卡因。一次藥物總量：利多卡因 810mg/kg，布比卡因 ；混合液劑量要相應減少，實驗劑量為總量的 1/4. 【并發(fā)癥】 局麻藥毒性反應 小兒所需藥量相對大于成人，且硬膜外具有較豐富的靜脈叢，在實施過程中應予注意。預防措施：①嚴格掌握用藥劑量，使用最小的 有效劑量；②穿 58 刺及置管輕柔，避免損傷少量出血，可注入 1:20 萬腎上腺素的生理鹽水，有多量血性液抽出，應予以放棄而改用其他的麻醉方法；③麻醉前使用苯二氮卓或巴比妥類藥能減輕局麻藥的毒性反應。 誤入蛛網(wǎng)膜下隙 硬膜外穿刺時，如果未及時發(fā)現(xiàn)穿刺針刺破硬膜，尤其當插入的塑料導管誤入蛛網(wǎng)膜下隙而未被發(fā)現(xiàn)時，就有可能發(fā)生局麻藥意外注入蛛網(wǎng)膜下隙，導致高阻滯平面或全脊麻。小兒穿刺時各解剖層的手感一般比較明顯，只要操作輕柔仔細，可避免該并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)生處理要點在于維持呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定，出現(xiàn)心肺驟停按心肺復蘇處 理。 誤入硬膜下隙 硬膜下隙是一個潛在達到解剖學名稱 ,通常不會發(fā)生硬膜下隙注射，一旦發(fā)生小量局麻藥就可產(chǎn)生廣范圍阻滯，但出現(xiàn)的速度慢于蛛網(wǎng)膜下隙阻滯。由于硬膜下隙不與顱內蛛網(wǎng)膜下隙相通，所以一般不會導致意識喪失。經(jīng)導管注入試驗劑量后應仔細觀察神經(jīng)阻滯范圍，一旦出現(xiàn)廣泛阻滯，就應慎重決定是否繼續(xù)用藥。 神經(jīng)損傷 硬膜外阻滯可引起一些神經(jīng)并發(fā)癥，究其原因多與操作不夠輕柔、導管置入方法欠妥或反復穿刺有關。神經(jīng)根損傷、脊髓損傷、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓前動脈栓塞、硬膜外血腫等均可產(chǎn)生不同程度的臨床癥狀，及時診 斷、及時治療是處理該并發(fā)癥的重要原則。 59 骶管阻滯 【適應證】 小兒會陰部、下肢或腹股溝部位手術。 術后鎮(zhèn)痛。 【禁忌證】 局部的異常情況 穿刺部位感染和皮膚異常。 出凝血疾病。 【操作方法】 一般須在鎮(zhèn)靜或基礎麻醉下進行操作，即使術后鎮(zhèn)痛，也應該在手術開始之前操作完畢。 患兒取側臥位，髖和膝屈曲 90176。，骶管阻滯定位方法：先摸清尾骨尖，沿中線向頭方向可觸及一個有彈性的凹陷即為骶裂孔，在孔的兩側可觸及到蠶豆大的骨質隆起，為骶角。 用碘伏或新潔爾滅酊消毒。 確認骶管裂孔后，用 6 號長 穿刺針，注射皮丘，將針與皮膚呈 30176。 45176。角的方向進針至骶尾韌帶，當針進入骶管時感覺到輕微的突破感，即為到達骶管腔。 回吸無血、腦脊液，注液或氣無阻力，且無皮膚隆起，即可注入 /kg局麻藥。 多數(shù)采用單次注射法。為控制平