【正文】 時(shí)間5961，但氣管切開后可能發(fā)生氣管狹窄，對(duì)于可能因反復(fù)呼吸衰竭而需要多次接受人工通氣的COPD患者而言，再次實(shí)施氣管插管或氣管切開皆非常困難，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握氣管切開的指征，原則上應(yīng)盡量避免氣管切開；若需行氣管切開，可選經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（percutaneousdilationaltracheostomy）62，63。推薦意見10：對(duì)于AECOPD患者建立人工氣道應(yīng)首選經(jīng)口氣管插管。[推薦級(jí)別：D級(jí)]（三）通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)1.通氣模式的選擇在通氣早期，為了使呼吸肌得到良好的休息，使用控制通氣較為合適，但需盡量減少控制通氣的時(shí)間，以避免大量鎮(zhèn)靜劑的使用和肺不張、通氣血流比失調(diào)及呼吸肌廢用性萎縮的發(fā)生64，65。一旦患者的自主呼吸有所恢復(fù)，宜盡早采用輔助通氣模式，保留患者的自主呼吸，使患者的通氣能力得到鍛煉和恢復(fù)，為撤機(jī)做好準(zhǔn)備。常用的通氣模式包括輔助控制模式（A/C）、同步間歇指令通氣（SIMV）和壓力支持通氣（PSV），也可試用一些新型通氣模式，如比例輔助通氣（PAV）等。其中SIMV+PSV和PSV已有較多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，臨床最為常用。PSV的吸氣觸發(fā)、吸氣流速和吸呼切換三個(gè)環(huán)節(jié)均由患者控制，人機(jī)協(xié)調(diào)性好，患者感覺舒適，所以上機(jī)早期即可考慮單獨(dú)應(yīng)用，或與低頻率的SIMV聯(lián)用，這樣有利于及時(shí)動(dòng)員自主呼吸能力。PAV尚處于探索階段，顯示了一定的應(yīng)用前景66。2.通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)DPH和PEEPi的存在是導(dǎo)致呼吸衰竭的最重要的呼吸力學(xué)改變，為緩解其不利影響，可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣，同時(shí)給予合適水平的PEEPe，降低吸氣觸發(fā)功耗，改善人機(jī)的協(xié)調(diào)性。1)潮氣量（VT）或氣道壓力（Paw）目標(biāo)潮氣量達(dá)到6~8ml/kg即可，或使平臺(tái)壓不超過30cmH2O和/或氣道峰壓不超過3540cmH2O，以避免DPH的進(jìn)一步加重和氣壓傷的發(fā)生67；同時(shí)要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，使PaCO2值逐漸恢復(fù)到緩解期水平，以避免PaCO2下降過快而導(dǎo)致的堿中毒的發(fā)生。2)通氣頻率（f）需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量，同時(shí)注意過高頻率可能導(dǎo)致DPH加重，一般1015次/分即可。3)吸氣流速（flow）一般選擇較高的峰流速（4060L/min），使吸呼比（I:E）≤1:2，以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，同時(shí)滿足AECOPD患者較強(qiáng)的通氣需求68，降低呼吸功耗69，并改善氣體交換70。臨床中常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。對(duì)于COPD患者，遞減波與其他兩種波形相比，具有能降低氣道壓、減少死腔量和降低PaCO2等優(yōu)點(diǎn)71。4)外源性PEEP（PEEPe）加用適當(dāng)水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差，從而減少患者的吸氣負(fù)荷，降低呼吸功耗，改善人機(jī)協(xié)調(diào)性5，7274?？刂仆鈺r(shí)PEEPe一般不超過PEEPi的80%，否則會(huì)加重DPH75，76。臨床可采用呼氣阻斷法（expirationhold）測(cè)量靜態(tài)PEEPi。臨床也可常采用以下方法進(jìn)行設(shè)定：在定容通氣條件下從低水平開始逐漸地增加PEEPe，同時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓，以不引起平臺(tái)壓明顯升高的最大PEEPe為宜77。5)吸氧濃度（FiO2）通常情況下，AECOPD只需要低水平的氧濃度就可以維持基本的氧合。若需要更高水平的氧濃度來維持患者基本的氧合，提示存在合并癥和/或并發(fā)癥，如肺不張、肺栓塞、氣胸、心功能不全等。推薦意見11：對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)盡早選用輔助通氣模式。[推薦級(jí)別：D級(jí)]推薦意見12：對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣。[推薦級(jí)別：D級(jí)]推薦意見13：對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)給予合適水平的外源性PEEP。[推薦級(jí)別：D級(jí)]推薦意見14：對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)避免PaCO2值下降過快。[推薦級(jí)別：E級(jí)]（四）監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)1）氣道壓：應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和限制氣道峰壓（＜3540cmH2O）和平臺(tái)壓（＜30cmH2O），以避免氣壓傷的發(fā)生。氣道峰壓的變化主要受氣道阻力、胸肺彈性阻力和PEEPi的影響，而平臺(tái)壓主要受胸肺彈性阻力和PEEPi的影響，后者可通過吸氣阻斷法（inspirationhold）測(cè)量。對(duì)于AECOPD患者，若在機(jī)械通氣過程中若出現(xiàn)氣道峰壓增加，提示患者氣道阻力的增加和/或DPH加重的可能，但若同時(shí)出現(xiàn)平臺(tái)壓的同步增高，則DPH加重是致氣道壓增加的主要原因。2）PEEPi：PEEPi的形成主要與患者氣道阻力的增加、肺部彈性回縮力的下降、呼氣時(shí)間縮短和分鐘通氣量增加等有關(guān)?？梢愿鶕?jù)患者臨床癥狀、體征以及呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)情況來判斷PEEPi存在的可能性：①呼吸機(jī)檢測(cè)示呼氣末有持續(xù)的氣流；②患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此產(chǎn)生的人機(jī)的不協(xié)調(diào)；③難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓；④容量控制通氣時(shí)峰壓和平臺(tái)壓的升高。若需準(zhǔn)確地測(cè)量PEEPi，可以采用呼氣末氣道阻斷法（expirationhold）和食道氣囊測(cè)壓法。3）氣道阻力（Raw）：氣道阻力的變化往往通過上述氣道壓力的變化得以反映。為準(zhǔn)確測(cè)量，需在完全控制通氣條件下通過吸氣阻斷法來測(cè)量。與氣道壓相比，影響Raw的因素較少，能更準(zhǔn)確地用于判斷患者對(duì)治療的反應(yīng)，如用于對(duì)支氣管擴(kuò)張劑療效的判斷。氣體交換的監(jiān)測(cè)應(yīng)使用常規(guī)氣體交換監(jiān)測(cè)手段，包括血?dú)夥治?、呼出氣CO2監(jiān)測(cè)等，來指導(dǎo)通氣參數(shù)調(diào)節(jié)。尤其要注意pH和PaCO2水平的監(jiān)測(cè)，避免PaCO2下降過快而導(dǎo)致的嚴(yán)重堿中毒的發(fā)生。推薦意見15：對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)氣道壓、PEEPi和氣體交換功能的監(jiān)測(cè)。[推薦級(jí)別：E級(jí)]（五）常見并發(fā)癥氣壓傷氣壓傷的常見類型包括肺間質(zhì)氣腫（pulmonaryinterstialemphysema，PIE）、皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸等。其中PIE是氣壓傷的早期表現(xiàn)，在臨床中會(huì)發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分患者僅表現(xiàn)為PIE、縱隔氣腫或皮下氣腫而未出現(xiàn)氣胸，正確的識(shí)別和處理PIE對(duì)預(yù)防氣壓傷的進(jìn)一步加重具有重要意義。氣壓傷的發(fā)生除受氣道壓力和潮氣量的影響外，還與基礎(chǔ)疾病也有密切的聯(lián)系78。，由于存在DPH和肺組織本身的病變特點(diǎn)（如肺氣腫、肺大泡等），AECOPD患者發(fā)生氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此應(yīng)在保證患者基本通氣和氧合的條件下限制氣道壓力和潮氣量，預(yù)防氣壓傷的發(fā)生78。最近一項(xiàng)研究亦顯示在對(duì)氣道壓和潮氣量進(jìn)行限制后，%78。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）COPD是發(fā)生VAP的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素79,而且此類患者一旦行IPPV，其氣管插管的時(shí)間較長(zhǎng)，易發(fā)生VAP。由于VAP使患者住ICU時(shí)間延長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加80，因此預(yù)防VAP的發(fā)生對(duì)改善AECOPD患者的預(yù)后具有重要意義。VAP預(yù)防措施主要包括：經(jīng)口氣管插管，半臥位，聲門下分泌物的引流，人工鼻（HME），有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣輔助撤機(jī)等81，1013。人機(jī)對(duì)抗AECOPD患者出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗除與患者本身的病情變化和呼吸機(jī)及人工氣道故障有關(guān)外，還常見于通氣模式和參數(shù)設(shè)置的不當(dāng)，包括PEEPe、潮氣量、峰流速和流速波形等。人機(jī)不協(xié)調(diào)會(huì)進(jìn)一步加重DPH，進(jìn)而出現(xiàn)低血壓、休克等嚴(yán)重的并發(fā)癥；增加呼吸功耗，加重呼吸肌疲勞；呼吸頻率增快，出現(xiàn)呼吸性堿中毒等。出現(xiàn)人機(jī)不協(xié)調(diào)后，應(yīng)在保證患者基本通氣和氧合的條件下積極查找原因并加以處理。（六）有創(chuàng)正壓通氣的撤離當(dāng)患者滿足以下條件時(shí)，可考慮進(jìn)行撤機(jī)：①引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制：這是撤機(jī)的先決條件，應(yīng)仔細(xì)分析可能的誘發(fā)因素并加以處理；②神志清楚，可主動(dòng)配合；③自主呼吸能力有所恢復(fù)；④通氣及氧合功能良好：PaO2/FiO2＞250mmHg，PEEP＜58cmH2O，pH＞，PaCO2達(dá)緩解期水平；⑤血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：無活動(dòng)性心肌缺血，未使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小。當(dāng)患者滿足上述條件后，可逐漸降低部分通氣支持模式的支持力度，而增加患者的自主呼吸成分，直至過渡到完全自主呼吸。常用的部分支持通氣模式包括SIMV+PSV和PSV模式。在運(yùn)用SIMV+PSV模式撤機(jī)時(shí)，可逐漸降低SIMV的指令頻率，當(dāng)調(diào)至2~4次/分后不再下調(diào)，然后再降低壓力支持水平，直至能克服氣管插管阻力的壓力水平（5~7cmH2O），穩(wěn)定4~6小時(shí)后可脫機(jī)。單獨(dú)運(yùn)用PSV模式撤機(jī)時(shí)，壓力支持水平的調(diào)節(jié)可采取類似方法。與其他撤機(jī)方式相比，SIMV可能會(huì)增加撤機(jī)的時(shí)間，不宜單獨(dú)運(yùn)用于撤機(jī)82，83。自主呼吸試驗(yàn)（spontaneousbreathingtrial,SBT）是指導(dǎo)撤機(jī)的常用方法之一。但對(duì)于部分SBT成功的AECOPD患者，尤其是長(zhǎng)期機(jī)械通氣者，在拔管后48小時(shí)內(nèi)仍需重新氣管插管8286。因此，SBT只可作為AECOPD撤機(jī)前的參考。35%～67%的COPD患者存在撤機(jī)困難87，88,其59%的機(jī)械通氣時(shí)間用于撤機(jī)，需逐步撤機(jī)89。造成這些患者撤機(jī)困難的主要原因是呼吸泵功能和呼吸負(fù)荷之間的不平衡,表現(xiàn)為撤機(jī)過程中呼吸肌肌力下降、中樞驅(qū)動(dòng)增強(qiáng)、PEEPi和氣道阻力增加等90，91，亦可由于營(yíng)養(yǎng)不良9心功能不全93和呼吸機(jī)依賴等因素造成。所以，對(duì)于撤機(jī)困難的COPD患者，在逐漸降低通氣支持水平和逐漸延長(zhǎng)自主呼吸時(shí)間的的同時(shí)，還應(yīng)積極地為撤機(jī)創(chuàng)造條件：①增強(qiáng)呼吸泵的功能：保持適宜的中樞驅(qū)動(dòng)力、加強(qiáng)呼吸肌肌力和耐力的訓(xùn)練、避免電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等；②減少呼吸肌負(fù)荷：如降低PEEPi和氣道阻力、減少DPH的形成、避免人工鼻的使用94等；③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；④對(duì)于有心功能不全的患者，在撤機(jī)過程中可適當(dāng)?shù)厥褂脭U(kuò)血管、利尿等藥物改善患者的心功能；⑤加強(qiáng)心理支持，增強(qiáng)患者對(duì)撤機(jī)的信心。近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者將NPPV運(yùn)用于輔助撤機(jī)，發(fā)現(xiàn)這種早期拔管改為NPPV的方法，可以顯著提高撤機(jī)成功率，縮短IPPV和住ICU的時(shí)間，降低院內(nèi)感染率，并增加患者存活率1013，95,96?；颊吣苊撾x呼吸機(jī)并不意味著能拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管。在拔管前應(yīng)確認(rèn)患者的咳嗽反射正常，可以有效地清除氣管內(nèi)分泌物和防止誤吸，無明顯喉水腫等導(dǎo)致氣道阻塞的臨床傾向方可考慮拔管。拔管后需密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、神志和氧合狀態(tài)的變化，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，禁食2小時(shí)以上，以防止誤吸的發(fā)生。若拔管后出現(xiàn)氣道阻塞、呼吸窘迫、喘鳴、血?dú)庵笜?biāo)的嚴(yán)重惡化等情況需及時(shí)重新氣管插管。推薦意見16：AECOPD患者撤機(jī)前應(yīng)確保引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制。[推薦級(jí)別：E級(jí)]推薦意見17：對(duì)AECOPD患者應(yīng)注意糾正呼吸泵功能與呼吸負(fù)荷間的失衡。[推薦級(jí)別：E級(jí)]推薦意見18：在AECOPD患者拔管前，應(yīng)對(duì)其咳嗽功能進(jìn)行評(píng)估。[推薦級(jí)別：E級(jí)]四、無創(chuàng)正壓通氣在AECOPD患者撤機(jī)中的應(yīng)用采取NPPV輔助撤機(jī)的方法，是指接受IPPV的急性呼吸衰竭患者,在未達(dá)到脫機(jī)后能有效自主呼吸的撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)之前即脫離IPPV,去除人工氣道，繼之施行NPPV。國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)RCT證實(shí)采取這種方法可顯著提高AECOPD患者的撤機(jī)成功率，縮短IPPV和住ICU的時(shí)間，降低院內(nèi)感染率，增加患者存活率1013。（一）無創(chuàng)正壓通氣在AECOPD患者撤機(jī)中的臨床價(jià)值1.縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)間,減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥近30%的急性呼吸衰竭患者在行IPPV病情得到控制后需要逐步撤機(jī)(weaning),而無法耐受截然脫機(jī)(withdraw)82,而在AECOPD行IPPV的患者需要逐步撤機(jī)的比例更高達(dá)35%～67%87，88。延長(zhǎng)IPPV時(shí)間會(huì)帶來許多并發(fā)癥,如氣道損傷、呼吸機(jī)依賴,另一個(gè)重要問題是由于帶有氣管內(nèi)導(dǎo)管,可造成細(xì)菌沿氣管支氣管樹移行、氣囊上滯留物下流,加之吸痰等氣道管理操作污染、呼吸機(jī)管道污染等,造成呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP),使病情反復(fù)、上機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)和撤機(jī)困難97，98,而VAP的死亡率較普通院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）高2～10倍。鑒于氣管內(nèi)導(dǎo)管在VAP發(fā)生中的關(guān)鍵作用,有人提出將之改稱為人工氣道相關(guān)肺炎(artificialairwayassociatedpneumonia)99若能在保證通氣效果的前提下,盡可能地縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)間,將有助于減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥，這就使采取NPPV輔助撤機(jī)成為實(shí)際需要。2.提供正壓通氣支持，避免再插管NPPV與IPPV的主要區(qū)別在于是否建立有創(chuàng)人工氣道,而兩者的正壓通氣原理則是相同的，與IPPV時(shí)相比，NPPV同樣可以有效地降低呼吸功耗和改善氣體交換100。因此,可以將機(jī)械通氣的治療作用分為兩個(gè)方面:人工氣道的治療作用(引流氣道分泌物、防止誤吸、保證有力的呼吸支持)和呼吸機(jī)的正壓通氣作用。由于NPPV技術(shù)引入急性呼吸衰竭的治療,使建立人工氣道和行正壓通氣不再必然聯(lián)系在一起,這使采取NPPV輔助撤機(jī)在技術(shù)上成為可能。撤機(jī)后48小時(shí)內(nèi)再插管率在5%~15%之間101。再插管使患者住ICU的時(shí)間明顯延長(zhǎng)，院內(nèi)感染率及院內(nèi)死亡率都顯著增加102，103。所以，應(yīng)盡量避免撤機(jī)后再插管的發(fā)生。對(duì)于AECOPD患者拔管后是否需立即改用NPPV以降低再插管率，目前尚無前瞻性的對(duì)照研究證實(shí)。但早期應(yīng)用NPPV干預(yù)輕中度呼吸功能不全的AECOPD，能顯著降低氣管插管率1624。而對(duì)于滿足傳統(tǒng)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)撤機(jī)后立即使用NPPV的患者，其ICU病死率顯著降低，亞組分析顯示NPPV的這種治療作用在具有慢性肺疾病的患者更突出104。如果在撤機(jī)后等到呼吸衰竭加重再使用NPPV，其死亡率顯著高于常規(guī)治療（25%vs14%）105。因此，對(duì)于尚未達(dá)到傳統(tǒng)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)而提前拔管的患者，更有早期應(yīng)用NPPV的需要，而不必等到呼吸衰竭明顯加重時(shí)才給予NPPV干預(yù)。（二）采取無創(chuàng)正壓通氣輔助撤機(jī)的實(shí)施成功實(shí)施NPPV輔助撤機(jī)的關(guān)鍵在于：病情評(píng)估，IPPV與NPPV切換點(diǎn)的把握，NPPV的規(guī)范操作。適合采取NPPV輔助撤機(jī)的病例首先應(yīng)具備如前所述應(yīng)用NPPV的基本條件。再者，由于NPPV的通氣支持水平有限，對(duì)于基礎(chǔ)肺功能很差而需較高呼吸支持水平的病例也不適合。因此，在所有采取NPPV輔助撤機(jī)的RCT