【導(dǎo)讀】第一節(jié)術(shù)前訪視病人注意事項(xiàng)------------------------------------------------------------1. 第五節(jié)靜脈全身麻醉------------------------------------------------------------------------2. 第六節(jié)靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉----------------------------------------------------------6. 第七節(jié)吸入全身麻醉----------------------------------------------------------------------7. 第九節(jié)硬膜外阻滯麻醉、骶管阻滯麻醉---------------------------------------------16. 第十節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉------------------------------------------------------------18. 第十一節(jié)頸叢、臂叢阻滯麻醉----------------------------------------------------------10. 第十二節(jié)中心靜脈穿剌置管術(shù)----------------------------------------------------------22. 第十三節(jié)動(dòng)脈穿刺置管術(shù)----------------------------------------------------------------24. 第十四節(jié)控制性降壓----------------------------------------------------------------------25. 第十五節(jié)低溫麻醉-------------------------------------------------------------------------27. 第十九節(jié)輸液與輸血----------------------------------------------------------------------42. 麻醉用具的消毒-----------------------------------------------------------------------------47. 生理、生化正常值--------------------------------------------------------------------------48. 人及時(shí)會(huì)診，以便做好術(shù)前準(zhǔn)備。如椎管內(nèi)阻滯麻醉檢查脊柱，全身麻醉注意。有無(wú)假牙，氣管內(nèi)插管門齒是否完整，頸部長(zhǎng)度和活動(dòng)度。其它尚有動(dòng)靜脈穿刺。的難易、腫瘤對(duì)呼吸循環(huán)的影響等。危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)于手術(shù)前一日向病房提出，共同協(xié)商解決，必要時(shí)向上級(jí)部門匯報(bào)。靜脈全身麻醉必備氣管內(nèi)插管搶救器具。下行靜脈穿刺）。

　　

【正文】 試驗(yàn)劑量 4～ 5ml，以后按需追加，維持時(shí)間為 1～，或給 %布吡卡因，給藥方法同上，維持時(shí)間約為 1～ 。 3. 低位硬膜外阻滯：用于下腹、會(huì)陰、下肢手術(shù)，穿刺部位位于胸 12 以下，劑量與濃度及給藥方法同中位硬膜外阻滯。 【 并發(fā)癥 】 1. 全脊麻：麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，即刻發(fā)生呼吸抑制，血壓驟降，往往發(fā)生呼吸心跳停止。 （ 1）預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行操作常規(guī)，注藥前回抽無(wú)液體，試驗(yàn)量不超過(guò) 4～ 5ml，（一次脊麻最大量），穿刺前準(zhǔn)備急救用具。 （ 2）處理：立即面罩供氧，行氣管插管，人工呼吸，并維持循環(huán)，詳見(jiàn)心肺復(fù)蘇。 2. 局麻藥誤入血管：出現(xiàn)不同程度的局麻藥毒性反應(yīng)，應(yīng)注意病人的主訴及注藥后反應(yīng)，預(yù)防及處理方法見(jiàn)局麻藥毒性反應(yīng)。 18 3. 低血壓、呼吸影響和惡心嘔吐：同脊麻并發(fā)癥。年老、體弱或有脫水病人，注藥前先行頸內(nèi)靜脈穿刺插管測(cè)定 CVP，如 CVP 低于正常，應(yīng)補(bǔ)充容量，然后注藥，可預(yù)防或減少低血壓的發(fā)生率 。 4. 硬膜外腔血腫：穿刺損傷引起，臨床表現(xiàn)為術(shù)后截癱，預(yù)后決定于早期手術(shù)減壓，穿刺或連硬外導(dǎo)管插入后出現(xiàn)全血，應(yīng)謹(jǐn)慎施行或放棄硬膜外腔阻滯。 5. 神經(jīng)損傷：穿刺不當(dāng)引起。病人當(dāng)即訴放射性疼痛。術(shù)后有相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)域麻木或運(yùn)動(dòng)障礙，需經(jīng)數(shù)周或數(shù)月方能恢復(fù)。以預(yù)防為主，一旦發(fā)生，需加強(qiáng)隨訪。應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，針炙和理療等綜合療法。 骶管阻滯麻醉 【 適應(yīng)證 】 肛門會(huì)陰手術(shù)，膀胱鏡檢查。 【 禁忌證 】 穿刺部位感染，骶骨畸形。 【 操作方法 】 1. 體位：患者俯臥，髖下墊一枕以抬高臀部，兩腿略分開，腳跟外旋，也可取側(cè)臥位。 2. 定位：兩骶角之間，尾椎尖上約 4cm處的凹陷為骶裂孔，上有骶尾韌帶覆蓋。 3. 穿刺方法：沿骶骨中線向下按摸觸及骶裂孔，取 7 號(hào)針，骶裂孔中點(diǎn)作皮丘，左手拇指固定皮膚，右手持針，方向與皮膚呈 45 度，經(jīng)皮膚、皮下組織，穿破骶尾韌帶后有明顯突破感，即進(jìn)入骶管，將針壓平，方向改為 15 度，繼續(xù)前行1～ 2cm，注入鹽水無(wú)阻力，回抽無(wú)血及腦脊液即可注入試驗(yàn)劑量（不超過(guò) 5ml），5 分鐘后無(wú)脊麻現(xiàn) 象，骶骨尾部皮膚感覺(jué)明顯減退，示針尖位置恰當(dāng)，將剩余麻醉藥一次注入。 【 劑量濃度 】 2％利多卡因 20ml， 1％地卡因４ ml， ％腎上腺素３滴混合，即為 ％利多卡因、 ％地卡因混合液共 24ml，除試驗(yàn)量 5ml 外，其余劑量 5～ 10 分鐘后一次緩慢注入。 【 注意事項(xiàng) 】 [ 1. 穿刺針不超過(guò)骶 2 水平（平髂后上棘），以免穿破硬脊膜。 2. 注藥時(shí)左手掌按骶部，右手注藥，注意有無(wú)皮膚隆起。 【 并發(fā)癥 】 同低位硬膜外麻醉。 第十節(jié) 蛛 網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 【 定 義 】 局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生相應(yīng)神經(jīng)根阻滯，并有良好肌肉松弛，又稱脊椎麻醉，簡(jiǎn)稱腰麻。 【 種 類 】 1. 高位腰麻：麻醉平面在 T6 以上，呼吸循環(huán)抑制明顯。超過(guò) T2 有呼吸心跳驟?？赡?,現(xiàn)已不用。 2. 中位腰麻：麻醉平面在 T6～ T10 之間，對(duì)呼吸循環(huán)有影響，很少用。 3. 低位腰麻：麻醉平面在 T10 以下，對(duì)呼吸循環(huán)影響相對(duì)較少，適用于下腹 19 和下肢手術(shù)。 4. 鞍麻：麻醉范圍在肛門會(huì)陰區(qū)。 【 操作方法 】 1. 體位：側(cè)臥位（下肢手術(shù)患側(cè)向下），脊部近手術(shù)臺(tái)邊緣，并與地面垂直，頭前屈并墊高枕、背屈、抱膝。 2. 定位：髂后上棘最高點(diǎn)連線與脊柱相交為第 4 腰椎棘突或 4~5 腰椎間隙，穿刺點(diǎn)可選擇腰 3~4 或腰 2~3 間隙。兒童選擇腰 3~4 或腰 4~5 椎間。 【 穿刺方法 】 1. 直入法：穿刺間隙中點(diǎn)作皮丘及局部浸潤(rùn)麻醉后，左手拇指固定皮膚，右手持 9 號(hào)蛛網(wǎng)膜下穿刺針刺入，經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上、棘間韌帶后換雙手進(jìn)針，繼續(xù)前行遇黃韌帶感阻力增加，一旦阻力消失表示進(jìn) 入硬膜外腔，穿過(guò)硬脊膜及蛛網(wǎng)膜有第二次減壓，抽出針芯有腦脊液流出即可證實(shí)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。 2. 側(cè)入法：穿刺點(diǎn)離中線 。穿刺針傾斜 15 度向中線方向刺入，其余操作同直入法。 【 局麻藥劑量與濃度 】 1. 取普魯卡因（結(jié)晶） 150mg 溶于 5％葡萄糖或腦脊液 中再加 ％腎上腺素 ，即為 5％普魯卡因。 2. 以１％普魯卡因 1ml 加 10％葡萄糖及 3％麻黃堿各 1ml 配成所謂 111 溶液。 3. 目前最常用藥物為布吡卡因：劑量 8~12mg， 最大量＜ 20mg，一般可%~%布吡卡因加 10%葡萄糖 2~3ml。 【 調(diào)節(jié)平面 】 注射后囑病人輕緩翻身仰臥，單側(cè)下肢手術(shù)可讓病人向患側(cè)臥 3～ 5 分鐘后翻身仰臥，用細(xì)針從下肢向胸，腹輕刺，檢查感覺(jué)改變與消失區(qū)，并根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整體位，在 5～ 10 分鐘內(nèi)按手術(shù)要求調(diào)整平面，鞍麻者可取坐位穿刺注藥，或穿刺注藥后讓病人慢慢坐起，使麻醉平面局部限于會(huì)陰部。 【 適應(yīng)證和禁忌證 】 1. 適應(yīng)證：臍以下手術(shù)，尤其是下腹部及下肢手術(shù)。 2. 禁忌證： （ 1）絕對(duì)禁忌證：休克、顱高壓、嚴(yán)重水電解質(zhì)及酸堿紊亂、惡液質(zhì)、腦膜炎、穿刺部位感染及脊柱畸形。 （ 2）相對(duì)禁忌證：老年、孕婦、兒童、心臟病、高血壓。 【 并發(fā)癥及處理 】 1. 低血壓： （ 1）原因： 1）交感神經(jīng)阻滯，血管擴(kuò)張及血溶量相對(duì)不足。 2）牽拉內(nèi)臟引起迷走神經(jīng)反射，致使心率減慢、血壓下降。 （ 2）處理： 1）吸氧、加速補(bǔ)液。 2）麻黃素 10mg 靜脈注射或 20～ 30mg 肌肉 注射。 3）內(nèi)臟牽拉反應(yīng)者給阿托品 ～１ mg 靜脈或肌肉注射，及應(yīng)用其它鎮(zhèn)靜藥等。 2. 呼吸抑制： （ 1）原因：麻醉平面超過(guò)胸 4 則引起肋間麻痹，超過(guò)頸 4 則引起膈肌麻痹， 20 全脊麻時(shí)肋間肌與膈肌同時(shí)麻痹，呼吸停止。 （ 2）處理：鼻氧吸入，必要時(shí)面罩供氧，全脊麻應(yīng)立即氣管內(nèi)插管，人工呼吸，同時(shí)維持循環(huán)。 3. 惡心嘔吐： （ 1）原因：低血壓，內(nèi)臟牽拉。 （ 2）處理：給氧氣、糾正低血壓、內(nèi)臟牽拉者給鎮(zhèn)靜劑及阿托品 ～ 1mg靜脈或肌肉 注射。 4. 腰麻后頭痛：手術(shù)后 1 至 3 日發(fā)生，以前額、頂、枕部為甚，抬頭、坐、直立位時(shí)加劇。 （ 1）原因：腦脊液從硬膜穿刺孔漏出致顱壓降低，腦組織下沉，腦膜及血管受牽拉所致。 （ 2）預(yù)防：用 25～ 26G 細(xì)針及穿刺時(shí)盡量減少硬膜損傷，手術(shù)后去枕平臥６h以上，手術(shù)前后糾正水電解質(zhì)紊亂。 （ 3）處理：繼續(xù)平臥休息，補(bǔ)液，飲水，給鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥、靜脈滴注維生素 C，必要時(shí)硬膜外腔注射生理鹽水 20～ 30ml、中藥或針灸治療等。 第十一節(jié) 頸叢、臂叢阻滯麻醉 頸叢神經(jīng)阻滯 【 解 剖 】 頸叢由 C14 脊神經(jīng)前支組成， C1 主要為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，其余均為感覺(jué)神經(jīng)，分深叢和淺叢，從椎間孔穿出后，經(jīng)頸椎橫突分叉處，淺叢于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)穿出筋膜，分為耳大神經(jīng)，枕小神經(jīng)，頸前神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)（內(nèi)側(cè)支、中間支和外側(cè)支），支配區(qū)域?yàn)檎?、頸及胸肩上部，呈披肩狀。 【 適應(yīng)證 】 頸部手術(shù)，如甲狀腺次全切除術(shù)等。但病變侵及氣管，頸部巨大腫瘤，不合作者或穿刺部位感染者不宜采用。 【 操作方法 】 1. 體位：仰臥，頭偏對(duì)側(cè)； 2. 定位：病人抬頭，顯露胸鎖乳突肌，穿刺點(diǎn)位于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，與頸外靜脈交叉處（相當(dāng) C4 水平，平甲狀軟骨上緣）； 3. 穿刺方法：取 號(hào)針，穿刺點(diǎn)處作皮丘，與皮膚垂直進(jìn)針，在頸前筋膜前方尋找橫突，此時(shí)病人有酸脹感，回抽無(wú)血也無(wú)腦脊液后緩慢注入局麻藥。 【 局麻藥濃度及劑量 】 1. 2%利多卡因 20ml及１％地卡因４ ml，加生理鹽水 16ml，即為 1％利多卡因和 ％地卡因混合液，每側(cè) 8～ 12ml。在 40ml 混合液中加入 1： 1000 腎上腺素 2 滴（ 7 號(hào)針），如遇甲亢、高血壓、心 動(dòng)過(guò)速，心臟病患者則不加腎上腺素； 2. 1%利多卡因和 %布比卡因混合液或單純用 %布比卡因，不加腎上腺素，劑量同上。 【 并發(fā)癥 】 1. 藥液誤入硬膜外腔可引起高位硬膜外阻滯，如誤入蛛網(wǎng)膜下腔即刻呼吸心跳停止，意識(shí)消失，處理見(jiàn)全脊麻； 2. 局麻藥毒性反應(yīng)：由于頸部血管豐富吸收過(guò)快或誤入血管引起，癥狀及處理見(jiàn)局麻藥毒性反應(yīng)； 21 3. 膈神經(jīng)阻滯：雙側(cè)膈神經(jīng)阻滯可致呼吸困難，應(yīng)給予面罩供氧； 4. 喉返神經(jīng)阻滯：可致聲嘶或輕度呼吸困難，短時(shí)間 內(nèi)可恢復(fù)； 5. Horher39。s 綜合征：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，出現(xiàn)同側(cè)瞳孔縮小，眼瞼下垂，面部血管擴(kuò)張，鼻塞，皮膚干燥，短期內(nèi)無(wú)需處理； 6. 椎動(dòng)脈損傷引起出血； 7. 心動(dòng)過(guò)速和血壓升高： （ 1）鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥：根據(jù)病情用安定、氟哌啶或哌替啶等； （ 2）吸氧，對(duì)高血壓患者局麻藥中毒避免加腎上腺素； （ 3）必要時(shí)用心律平、慢心律、美托洛爾或西地蘭等。 臂叢神經(jīng)阻滯 【 斜角肌間溝法 】 1. 解剖： 臂叢神經(jīng)由 C5~T1 脊神經(jīng)前支組成，是支配上肢運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)的混合神經(jīng)。從椎間孔穿出后，在前、中斜角肌之間合并成上、中、下三干，其中上干由 C5~6組成，中干由 C7 組成，下干由 C8T1 組成，至鎖骨平面上每干又分成前后兩股共 6 股，至腋窩頂部上、中干前股組成外側(cè)束，下干前股延伸為內(nèi)側(cè)束，三個(gè)后股組成后束，在腋窩中部分出正中、橈、尺神經(jīng)。臂叢神經(jīng)在肌間溝內(nèi)較集中且部位淺表，易于穿刺，阻滯較完全。 2. 適應(yīng)證：肩部、上臂、前臂橈側(cè)手術(shù)和骨、關(guān)節(jié)復(fù)位，橈側(cè)阻滯較完全。 3. 操作方法： （ 1）體位：仰臥，肩墊薄枕 ，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露患側(cè)頸部； （ 2）定位：病人抬頭，穿刺點(diǎn)位于前中斜角肌間隙（簡(jiǎn)肌間溝）內(nèi)鎖骨上三橫指處（相當(dāng)于 C6 水平）； （ 3）穿刺方法：取 號(hào)針。穿刺點(diǎn)處作皮丘，刺入肌間溝，方向向內(nèi)、后、下向骶尾部或是尋找異感，找到異感后固定針頭，回抽無(wú)血及腦脊液即緩慢注藥。 4. 局麻藥濃度及劑量： （ 1）成人： 2％利多卡因 20ml， 1％地卡因 4ml，生理鹽水 6ml， ％腎上腺素 3～ 4 滴，即為 ％利多卡因及 ％地卡因混合液共 30ml，或用 %～%布吡卡因與 1%利多卡因混合液 24ml，一次緩慢注入； （ 2）小兒： %～ 1%利多卡因 8～ 10mg/kg。地卡因濃度較利多卡因小 10倍。 ] 5. 并發(fā)癥： （ 1） Horher39。s 綜合征：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，癥狀詳見(jiàn)頸叢阻滯并發(fā)癥； （ 2）膈神經(jīng)阻滯：患者訴胸悶、氣急，聽(tīng)診同側(cè)呼吸音減低。處理：鼻氧吸入。 （ 3）局麻藥誤入椎動(dòng)脈：可引起驚厥，意識(shí)喪失，處理：詳見(jiàn)局麻藥毒性反應(yīng)； （ 4）氣胸：胸悶、氣急。同側(cè)呼吸音減弱或消失，處理：立即面罩吸氧和攝胸片明 確診斷，并請(qǐng)胸外科協(xié)助診治； （ 5）誤入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔，即刻出現(xiàn)高位脊麻現(xiàn)象，呼吸心跳停止。處理：立即心肺復(fù)蘇，參見(jiàn)全脊麻醉處理。 【 腋路穿刺法 】 1. 解剖：臂叢神經(jīng)各分支在腋鞘內(nèi)與腋動(dòng)靜脈同行，其中正中神經(jīng)位于腋動(dòng) 22 脈前方，橈神經(jīng)位于腋動(dòng)脈外側(cè)，腋神經(jīng)位于腋動(dòng)脈后方，因此，可把動(dòng)脈搏動(dòng)作為標(biāo)記。肌皮神經(jīng)在進(jìn)入腋窩前已經(jīng)分出。 2. 適應(yīng)證：上臂中 1/3 以下，肘、前臂手部手術(shù)及骨關(guān)節(jié)復(fù)位。 3. 操作方法： （ 1）體位：仰臥，患臂外展 90176。，前 臂屈曲外旋并舉至枕部，暴露腋窩； （ 2）定位：沿胸大肌下緣觸摸腋動(dòng)脈搏動(dòng)，穿刺點(diǎn)盡可能近腋窩頂部； （ 3）穿刺方法：取 號(hào)針，穿刺點(diǎn)處作皮丘，自動(dòng)脈側(cè)方刺入，刺入腋鞘有明顯突破感，持針手離開針頭可見(jiàn)針柄明顯擺動(dòng)。固定針頭，回抽無(wú)血可緩慢注入局麻藥。 4. 局麻藥濃度及劑量 （ 1）成人： 2％利多卡因 20ml， 1％地卡因 4ml，生理鹽水 16ml，加