【正文】 長時(shí)間使用過程中可出現(xiàn)彈性降低、粘連等情況，應(yīng)定期檢查并及時(shí)更換。目前沒有直接比較NPPV在不同科室中應(yīng)用療效差別的RCT，大多數(shù)研究都在ICU內(nèi)進(jìn)行1720，22,23。操作技術(shù)1．否則驟然升高的氣道壓會使患者明顯不適。治療無效而延誤插管的重要措施。潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等血?dú)夂脱躏柡投热粼趹?yīng)用NPPV過程中出現(xiàn)下列情況，即認(rèn)為NPPV失?。孩俨∏槊黠@惡化，呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善；②出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排除障礙等；③患者嚴(yán)重不耐受；④血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑤意識狀態(tài)惡化。誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴(yán)重的后果。4)應(yīng)保證足夠的液體量，少量多次飲水，應(yīng)用功能較強(qiáng)的主動加溫濕化器，間歇讓患者主動咳嗽(將呼吸機(jī)與面罩的連接暫時(shí)斷開)，保證痰液引流通暢。氣壓傷：對于合并肺大皰患者應(yīng)警惕。mmHg)??所以，AECOPD患者行IPPV治療時(shí)，人工氣道宜選經(jīng)口氣管插管。通氣模式的選擇在通氣早期，為了使呼吸肌得到良好的休息，使用控制通氣較為合適，但需盡量減少控制通氣的時(shí)間，以避免大量鎮(zhèn)靜劑的使用和肺不張、通氣血流比失調(diào)及呼吸肌廢用性萎縮的發(fā)生64，65。通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)DPH和PEEPi的存在是導(dǎo)致呼吸衰竭的最重要的呼吸力學(xué)改變，為緩解其不利影響，可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣，同時(shí)給予合適水平的PEEPe，降低吸氣觸發(fā)功耗，改善人機(jī)的協(xié)調(diào)性。臨床中常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。5)監(jiān)測呼吸力學(xué)的監(jiān)測1）氣道壓：應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測和限制氣道峰壓（＜3540cmH2O）和平臺壓（＜30cmH2O），以避免氣壓傷的發(fā)生。hold）和食道氣囊測壓法。常見并發(fā)癥氣壓傷氣壓傷的常見類型包括肺間質(zhì)氣腫（pulmonary呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）COPD是發(fā)生VAP的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素79,而且此類患者一旦行IPPV，其氣管插管的時(shí)間較長，易發(fā)生VAP。當(dāng)患者滿足上述條件后，可逐漸降低部分通氣支持模式的支持力度，而增加患者的自主呼吸成分，直至過渡到完全自主呼吸。但對于部分SBT成功的AECOPD患者，尤其是長期機(jī)械通氣者，在拔管后48小時(shí)內(nèi)仍需重新氣管插管8286。拔管后需密切監(jiān)測患者生命體征、神志和氧合狀態(tài)的變化，鼓勵患者咳嗽排痰，禁食2小時(shí)以上，以防止誤吸的發(fā)生。無創(chuàng)正壓通氣在AECOPD患者撤機(jī)中的臨床價(jià)值1.2.但早期應(yīng)用NPPV干預(yù)輕中度呼吸功能不全的AECOPD，能顯著降低氣管插管率1624。適合采取NPPV輔助撤機(jī)的病例首先應(yīng)具備如前所述應(yīng)用NPPV的基本條件。（二）所以，應(yīng)盡量避免撤機(jī)后再插管的發(fā)生。pneumonia)99國內(nèi)外已有多項(xiàng)RCT證實(shí)采取這種方法可顯著提高AECOPD患者的撤機(jī)成功率，縮短IPPV和住ICU的時(shí)間，降低院內(nèi)感染率，增加患者存活率1013?；颊吣苊撾x呼吸機(jī)并不意味著能拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管。breathing（六）因此應(yīng)在保證患者基本通氣和氧合的條件下限制氣道壓力和潮氣量，預(yù)防氣壓傷的發(fā)生78。推薦意見15：對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)加強(qiáng)對氣道壓、PEEPi和氣體交換功能的監(jiān)測?；颊叱霈F(xiàn)吸氣負(fù)荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此產(chǎn)生的人機(jī)的不協(xié)調(diào)；③難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓；④容量控制通氣時(shí)峰壓和平臺壓的升高。[推薦級別：D級]推薦意見14：對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)避免PaCO2值下降過快。hold）測量靜態(tài)PEEPi。吸氣流速（flow）PAV尚處于探索階段，顯示了一定的應(yīng)用前景66。[推薦級別：D級]（三）經(jīng)口氣管插管操作相對簡單，管徑較粗，便于痰液引流，鼻竇炎的發(fā)生率較低。表3觀察其他患者成功地應(yīng)用NPPV治療,有利于提高患者的信心和接受性。5)也有患者訴悶熱不適。有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施51：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓＞25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流，間斷應(yīng)用NPPV。若血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善，需進(jìn)一步調(diào)整參數(shù)或檢查漏氣情況，46小時(shí)后再次復(fù)查血?dú)庵笜?biāo)，若仍無改善，則須考慮停止NPPV并改用IPPV14。呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng)4．目前常用4條或3條固定帶進(jìn)行固定，與4點(diǎn)固定相比,3點(diǎn)固定符合力學(xué)原理,壓力分布最均勻,密閉性和舒適性更好，佩帶方便50。推薦意見8：對AECOPD實(shí)施NPPV應(yīng)配備必要監(jiān)護(hù)設(shè)施以及經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，在應(yīng)用NPPV的早期應(yīng)有專人床旁監(jiān)護(hù)。在Plant21的研究中，所有的參與者均接受8周的理論和實(shí)踐培訓(xùn)以保證臨床應(yīng)用的質(zhì)量。swivel)。面罩扣得過緊，又容易導(dǎo)致患者不適和局部皮膚壓傷。因此,選用時(shí)應(yīng)該慎重考慮。[推薦級別：C級]推薦意見4：對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（＜pH＜）及明顯呼吸困難II＞29分，呼吸頻率＞30次/分，并且pH＜%37。,177。對于pH≥，由于其通氣功能尚可，PaCO2處于較低水平，pH處于代償范圍，傳統(tǒng)的做法是不給予呼吸支持，而僅以常規(guī)治療。而早期NPPV成功率高達(dá)93%，延遲NPPV的成功率則降為67%19。mask)等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣，與氣管插管和氣管切開等有創(chuàng)的連接方式存在顯著區(qū)別14。若痰液引流障礙或有效通氣不能保障時(shí)，需建立人工氣道行有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（invasive但輔助呼吸肌的收縮能力差，效率低，容易發(fā)生疲勞，而且增加了氧耗量2，6。由于DPH的存在，肺動態(tài)順應(yīng)性降低，其壓力容積曲線趨于平坦，在吸入相同容量氣體時(shí)需要更大的壓力驅(qū)動，從而使吸氣負(fù)荷增大。僅有IV級或V研究結(jié)果支持研究課題分級I大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低II小樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽性和/或假陰性的風(fēng)險(xiǎn)較高III非隨機(jī)，同期對照研究IV非隨機(jī)，歷史對照研究和專家意見V系列病例報(bào)道，非對照研究和專家意見一、指南中的推薦意見依據(jù)2001年ISF提出的Delphi分級標(biāo)準(zhǔn)(表1)。obstructive星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對治療偏頭痛也是一種有效的、安全的方法，其機(jī)制可能與改善腦血液循環(huán)有關(guān)，尤其是對頸動脈系統(tǒng)供血改善顯著。由于選擇性5HT受體激動劑對控制中、重度偏頭痛發(fā)作效果良好，此類藥物已成為治療中、重度偏頭痛發(fā)作的一線藥。Bussone等[3]進(jìn)行的大規(guī)模多中心隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)表明，對于嚴(yán)重的偏頭痛發(fā)作，口服50mg舒馬曲坦，2小時(shí)后大部分患者頭痛可緩解，4小時(shí)后絕大部分患者的癥狀得到緩解，與安慰劑組比較差異有極顯著意義，證實(shí)此藥用于偏頭痛急性發(fā)作效果良好。麥角胺類藥 麥角胺類藥物為臨床醫(yī)師提供了多種可選擇的劑型。但近年來倍受人們關(guān)注的是三叉神經(jīng)—血管源學(xué)說，該學(xué)說將神經(jīng)、血管和神經(jīng)介質(zhì)三者結(jié)合起來，并統(tǒng)一于三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)中，認(rèn)為偏頭痛患者三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)有缺陷，分布于硬腦膜血管的三叉神經(jīng)在受到理化刺激后，釋放某些神經(jīng)肽，如降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonlin gene related peplide，CGRP），使腦血管過渡擴(kuò)張,血漿蛋白滲出，產(chǎn)生無菌性炎癥，導(dǎo)致頭痛發(fā)生。偏頭痛(Migraine)又稱為血管神經(jīng)性頭痛，是以彌漫性或單側(cè)發(fā)作為特征的一種常見病、多發(fā)病。 見腦脊液流出將腰麻藥在10～30秒內(nèi)注入，把穿刺針同注射器一起拔出。頭部不墊枕，后背部需與床面垂直、與床沿靠齊，以便操作。二、禁忌證敗血癥或穿刺部位局部有感染； 脊柱畸形或脊柱局部腫瘤；嚴(yán)重出血或休克； 嚴(yán)重的呼吸功能不全； 嚴(yán)重高血壓合并冠心??； 重度貧血； 病人不能配合或拒絕者； 出血傾向或抗凝治療中； 有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；腹內(nèi)巨大腫瘤及腹水者。 （3） 穿刺技術(shù)： ① 直入法：%～1%普魯卡因或利多卡因溶液注皮丘及皮下浸潤麻醉，腰椎穿刺針刺入方向應(yīng)保持水平，針尖稍向頭側(cè)，緩緩刺入并從阻力變化體會層次，當(dāng)突破黃韌帶時(shí)阻力突然消失，即所謂“落空感”。三、麻醉準(zhǔn)備： （1） 麻醉前用藥：（或口服安定10mg）， 注射。 臨床意義： 可滿足手、前臂、上臂及肩部手術(shù)麻醉并對腋、肘及肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位可保證在無痛松弛下完成。 （3）在前、中斜角肌肌間溝與第六頸椎橫突平面交叉點(diǎn)做皮丘，刺入神經(jīng)鞘時(shí)可有落空感，觸及臂叢神經(jīng)可有堅(jiān)韌感，患者上肢出現(xiàn)異感。腋路法： （1）病人去枕平臥頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，患肢外展外旋屈肘，手背貼于臺面或呈舉手禮狀。 臂叢阻滯麻醉： 適應(yīng)證：上肢及肩關(guān)節(jié)手術(shù) 。操作程序： 一點(diǎn)法： 患者仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，在第4頸椎橫突點(diǎn)穿刺至橫突，回吸無血，無腦脊液，即可注藥57ml，然后用上述方法，阻滯淺叢。 四、常用麻醉藥物劑量誘導(dǎo)：%溶液，35mg/ 氯胺酮：410mg/；12mg/ 羥丁酸鈉：80100mg/ 依托咪酯：： 哌替啶：12mg/。 體重 。 ２、禁食水時(shí)間：六個(gè)月以下及新生兒：牛奶及食物4小時(shí)、水2小時(shí)；6月－36月：牛奶及食物6小時(shí)、水3小時(shí)；36月以上，牛奶及食物8小時(shí)、水3小時(shí)。住院醫(yī)師應(yīng)在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成，以保證病人安全。麻醉過淺時(shí)拔管前2分鐘靜注利多卡因1mg/kg，以防止嗆咳、喉痙攣、高血壓和心動過速。 術(shù)中密切注意麻醉深度是否滿足手術(shù)要求，按病人體征及麻藥濃度和劑量綜合判斷，以能滿足手術(shù)需要的最淺麻醉為安全。適度充脹氣囊，聽兩肺呼吸音，而后確切地固定導(dǎo)管和牙墊。 插管技術(shù)同《氣管內(nèi)插管操作常規(guī)》。一旦出現(xiàn)嘔吐，可能誤吸而造成窒息的危險(xiǎn)。單次注入誘導(dǎo)后，％濃度的溶液連續(xù)靜點(diǎn)，滴速25mg/kg/h，氯胺酮總量不宜超過20mg/kg。 負(fù)責(zé)麻醉器材及藥品的請領(lǐng)保管工作。 手術(shù)后進(jìn)行隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單，做出麻醉小結(jié)。副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。 領(lǐng)導(dǎo)麻醉醫(yī)師（士）做好麻醉工作，參加疑難病例術(shù)前討論，對手術(shù)準(zhǔn)備和麻醉選擇提出意見，必要時(shí)親自參加操作。十、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和科研制度１、由科主任或一名高年醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，內(nèi)容有：交流臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)、重要病例討論、讀書報(bào)告、文獻(xiàn)綜述、麻醉新藥和新技術(shù)介紹，科研課題報(bào)告會等。九、人才培養(yǎng)制度１、科主任負(fù)責(zé)全科各級醫(yī)師的培養(yǎng)工作，須有計(jì)劃、明確任務(wù)，并有一定的檢查考核制度。５、恢復(fù)室在麻醉科領(lǐng)導(dǎo)下，由麻醉科醫(yī)師主持日常工作，其職責(zé)范圍同麻醉科三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。４、主班或護(hù)士負(fù)責(zé)請領(lǐng)補(bǔ)充當(dāng)日使用的藥品。４、喉鏡等麻醉器械專人管理，經(jīng)常檢修，以備隨時(shí)應(yīng)用。三、麻醉藥品管理制度１、專人負(fù)責(zé)管理，定期檢查、領(lǐng)取。
２、麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真、如實(shí)把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫完整清楚，要字跡清楚。 二、麻醉前疑難病例討論及會診制度１、對于疑難病例或具有教學(xué)意義的病例、少見病例，在科主任的主持下進(jìn)行術(shù)前討論，對術(shù)中可能發(fā)生的問題提出相應(yīng)措施。４、麻醉中特殊用藥，需經(jīng)負(fù)責(zé)麻醉的主治醫(yī)師同意后才可應(yīng)用。３、放置麻醉器械盤及蓋單一人一用一消毒。因此，在麻醉恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)進(jìn)行密切的監(jiān)測和治療，并及
時(shí)記錄。３、疑難病例應(yīng)請上級醫(yī)師或請有關(guān)科室會診、研究治療方案。３、主治醫(yī)師除臨床工作外，應(yīng)在科主任指導(dǎo)下承擔(dān)臨床科研項(xiàng)目，每年寫出1－２篇論文或文獻(xiàn)綜述。３、科研計(jì)劃由科主任同有關(guān)人員制訂，開始前應(yīng)在本科內(nèi)做開題報(bào)告。 領(lǐng)導(dǎo)本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)各種規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 其它職責(zé)與麻醉科住院醫(yī)師同。 積極開展麻醉的研究，參加科研及教學(xué)，做好進(jìn)修實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)?？凇⒀始皻夤苁中g(shù)慎用以防喉痙攣。兩者按50:1比例混為英諾佛分次給病人靜注，但復(fù)合麻醉中應(yīng)用仍根據(jù)需要以分開靜注較為合理，因?yàn)榉呃嘧饔脮r(shí)間長，而芬太尼作用時(shí)間較短。故椎管內(nèi)麻醉時(shí)禁用氯丙
嗪等藥物。不得將舌尖和下唇擠壓在喉鏡和牙齒之間。熟練掌握麻醉機(jī)的性能和操作方法。 仔細(xì)觀察術(shù)中出血和尿量，依據(jù)生理指標(biāo)，調(diào)整輸血、輸液的種類和速度，必要時(shí)監(jiān)測CVP。全身麻醉誘導(dǎo)常規(guī) 　 全麻誘導(dǎo)指病人從清醒至麻醉狀態(tài)的過度，多采用靜脈快速誘導(dǎo)、吸入少用。 ，防止和解除任何輕度的呼吸道梗阻，若有分泌物應(yīng)及時(shí)清除。 二、靜脈麻醉 １、誘導(dǎo)：不合作患兒可先肌注氯胺酮410mg/kg。 三、術(shù)中輸液輸血 １、輸液：根據(jù)手術(shù)大小，病人的水電解質(zhì)紊亂程度補(bǔ)充。上述用具均應(yīng)作滅菌處理。有時(shí)可出現(xiàn)Horner氏征，在密切觀察下可暫不予處理。戴手套、鋪孔巾。角向腋窩頂方向進(jìn)針，入腋鞘時(shí)可有落空惑，放手后針隨腋動脈擺動。 注意事項(xiàng)： 穿剌針勿入血管及刺破胸膜，肌間溝法謹(jǐn)防剌入椎管內(nèi)。其中鎖骨上路易發(fā)生氣胸，應(yīng)予注意。頭部不墊枕，后背部需與床面垂直、與床沿靠齊，以便操作。 見腦脊液流出將腰麻藥在10～30秒內(nèi)注入，把穿刺針同注射器一起拔出。穿刺前需嚴(yán)格消毒皮膚，消毒范圍自肩胛下角至第2骶椎，兩側(cè)至腋后線。 （4）麻醉平面的調(diào)節(jié)：麻醉平面的調(diào)節(jié)是將麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后，在極短時(shí)間內(nèi)，使麻醉平面限制在手術(shù)所需要的范圍內(nèi)，從而避免對患者過多的生理擾亂。本病反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，給患者造成了極大的痛苦。假設(shè)基于神經(jīng)血管學(xué)說而發(fā)展起來的曲坦類藥物的應(yīng)用，使偏頭痛急性期藥物治療有了進(jìn)展，而急性期濫用治療