【正文】 長時間使用過程中可出現(xiàn)彈性降低、粘連等情況，應定期檢查并及時更換。目前沒有直接比較NPPV在不同科室中應用療效差別的RCT，大多數(shù)研究都在ICU內(nèi)進行1720，22,23。操作技術1．否則驟然升高的氣道壓會使患者明顯不適。治療無效而延誤插管的重要措施。潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等血氣和血氧飽和度若在應用NPPV過程中出現(xiàn)下列情況，即認為NPPV失?。孩俨∏槊黠@惡化，呼吸困難和血氣指標無明顯改善；②出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴重潴留且排除障礙等；③患者嚴重不耐受；④血流動力學不穩(wěn)定；⑤意識狀態(tài)惡化。誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴重的后果。4)應保證足夠的液體量，少量多次飲水，應用功能較強的主動加溫濕化器，間歇讓患者主動咳嗽(將呼吸機與面罩的連接暫時斷開)，保證痰液引流通暢。氣壓傷：對于合并肺大皰患者應警惕。mmHg)??所以，AECOPD患者行IPPV治療時，人工氣道宜選經(jīng)口氣管插管。通氣模式的選擇在通氣早期，為了使呼吸肌得到良好的休息，使用控制通氣較為合適，但需盡量減少控制通氣的時間，以避免大量鎮(zhèn)靜劑的使用和肺不張、通氣血流比失調(diào)及呼吸肌廢用性萎縮的發(fā)生64，65。通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)DPH和PEEPi的存在是導致呼吸衰竭的最重要的呼吸力學改變，為緩解其不利影響，可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進呼氣，同時給予合適水平的PEEPe，降低吸氣觸發(fā)功耗，改善人機的協(xié)調(diào)性。臨床中常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。5)監(jiān)測呼吸力學的監(jiān)測1）氣道壓：應嚴密監(jiān)測和限制氣道峰壓（＜3540cmH2O）和平臺壓（＜30cmH2O），以避免氣壓傷的發(fā)生。hold）和食道氣囊測壓法。常見并發(fā)癥氣壓傷氣壓傷的常見類型包括肺間質(zhì)氣腫（pulmonary呼吸機相關性肺炎（VAP）COPD是發(fā)生VAP的一項獨立危險因素79,而且此類患者一旦行IPPV，其氣管插管的時間較長，易發(fā)生VAP。當患者滿足上述條件后，可逐漸降低部分通氣支持模式的支持力度，而增加患者的自主呼吸成分，直至過渡到完全自主呼吸。但對于部分SBT成功的AECOPD患者，尤其是長期機械通氣者，在拔管后48小時內(nèi)仍需重新氣管插管8286。拔管后需密切監(jiān)測患者生命體征、神志和氧合狀態(tài)的變化，鼓勵患者咳嗽排痰，禁食2小時以上，以防止誤吸的發(fā)生。無創(chuàng)正壓通氣在AECOPD患者撤機中的臨床價值1.2.但早期應用NPPV干預輕中度呼吸功能不全的AECOPD，能顯著降低氣管插管率1624。適合采取NPPV輔助撤機的病例首先應具備如前所述應用NPPV的基本條件。（二）所以，應盡量避免撤機后再插管的發(fā)生。pneumonia)99國內(nèi)外已有多項RCT證實采取這種方法可顯著提高AECOPD患者的撤機成功率，縮短IPPV和住ICU的時間，降低院內(nèi)感染率，增加患者存活率1013?；颊吣苊撾x呼吸機并不意味著能拔除氣管內(nèi)導管。breathing（六）因此應在保證患者基本通氣和氧合的條件下限制氣道壓力和潮氣量，預防氣壓傷的發(fā)生78。推薦意見15：對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應加強對氣道壓、PEEPi和氣體交換功能的監(jiān)測?；颊叱霈F(xiàn)吸氣負荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此產(chǎn)生的人機的不協(xié)調(diào)；③難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓；④容量控制通氣時峰壓和平臺壓的升高。[推薦級別：D級]推薦意見14：對接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應避免PaCO2值下降過快。hold）測量靜態(tài)PEEPi。吸氣流速（flow）PAV尚處于探索階段，顯示了一定的應用前景66。[推薦級別：D級]（三）經(jīng)口氣管插管操作相對簡單，管徑較粗，便于痰液引流，鼻竇炎的發(fā)生率較低。表3觀察其他患者成功地應用NPPV治療,有利于提高患者的信心和接受性。5)也有患者訴悶熱不適。有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施51：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓＞25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流，間斷應用NPPV。若血氣指標無明顯改善，需進一步調(diào)整參數(shù)或檢查漏氣情況，46小時后再次復查血氣指標，若仍無改善，則須考慮停止NPPV并改用IPPV14。呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng)4．目前常用4條或3條固定帶進行固定，與4點固定相比,3點固定符合力學原理,壓力分布最均勻,密閉性和舒適性更好，佩帶方便50。推薦意見8：對AECOPD實施NPPV應配備必要監(jiān)護設施以及經(jīng)過培訓的醫(yī)護人員，在應用NPPV的早期應有專人床旁監(jiān)護。在Plant21的研究中，所有的參與者均接受8周的理論和實踐培訓以保證臨床應用的質(zhì)量。swivel)。面罩扣得過緊，又容易導致患者不適和局部皮膚壓傷。因此,選用時應該慎重考慮。[推薦級別：C級]推薦意見4：對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（＜pH＜）及明顯呼吸困難II＞29分，呼吸頻率＞30次/分，并且pH＜%37。,177。對于pH≥，由于其通氣功能尚可，PaCO2處于較低水平，pH處于代償范圍，傳統(tǒng)的做法是不給予呼吸支持，而僅以常規(guī)治療。而早期NPPV成功率高達93%，延遲NPPV的成功率則降為67%19。mask)等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機相連進行正壓輔助通氣，與氣管插管和氣管切開等有創(chuàng)的連接方式存在顯著區(qū)別14。若痰液引流障礙或有效通氣不能保障時，需建立人工氣道行有創(chuàng)正壓機械通氣（invasive但輔助呼吸肌的收縮能力差，效率低，容易發(fā)生疲勞，而且增加了氧耗量2，6。由于DPH的存在，肺動態(tài)順應性降低，其壓力容積曲線趨于平坦，在吸入相同容量氣體時需要更大的壓力驅(qū)動，從而使吸氣負荷增大。僅有IV級或V研究結果支持研究課題分級I大樣本，隨機研究，結論確定，假陽性或假陰性錯誤的風險較低II小樣本，隨機研究，結論不確定，假陽性和/或假陰性的風險較高III非隨機，同期對照研究IV非隨機，歷史對照研究和專家意見V系列病例報道，非對照研究和專家意見一、指南中的推薦意見依據(jù)2001年ISF提出的Delphi分級標準(表1)。obstructive星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對治療偏頭痛也是一種有效的、安全的方法，其機制可能與改善腦血液循環(huán)有關，尤其是對頸動脈系統(tǒng)供血改善顯著。由于選擇性5HT受體激動劑對控制中、重度偏頭痛發(fā)作效果良好，此類藥物已成為治療中、重度偏頭痛發(fā)作的一線藥。Bussone等[3]進行的大規(guī)模多中心隨機雙盲臨床試驗表明，對于嚴重的偏頭痛發(fā)作，口服50mg舒馬曲坦，2小時后大部分患者頭痛可緩解，4小時后絕大部分患者的癥狀得到緩解，與安慰劑組比較差異有極顯著意義，證實此藥用于偏頭痛急性發(fā)作效果良好。麥角胺類藥 麥角胺類藥物為臨床醫(yī)師提供了多種可選擇的劑型。但近年來倍受人們關注的是三叉神經(jīng)—血管源學說，該學說將神經(jīng)、血管和神經(jīng)介質(zhì)三者結合起來，并統(tǒng)一于三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)中，認為偏頭痛患者三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)有缺陷，分布于硬腦膜血管的三叉神經(jīng)在受到理化刺激后，釋放某些神經(jīng)肽，如降鈣素基因相關肽（calcitonlin gene related peplide，CGRP），使腦血管過渡擴張,血漿蛋白滲出，產(chǎn)生無菌性炎癥，導致頭痛發(fā)生。偏頭痛(Migraine)又稱為血管神經(jīng)性頭痛，是以彌漫性或單側發(fā)作為特征的一種常見病、多發(fā)病。 見腦脊液流出將腰麻藥在10～30秒內(nèi)注入，把穿刺針同注射器一起拔出。頭部不墊枕，后背部需與床面垂直、與床沿靠齊，以便操作。二、禁忌證敗血癥或穿刺部位局部有感染； 脊柱畸形或脊柱局部腫瘤；嚴重出血或休克； 嚴重的呼吸功能不全； 嚴重高血壓合并冠心??； 重度貧血； 病人不能配合或拒絕者； 出血傾向或抗凝治療中； 有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；腹內(nèi)巨大腫瘤及腹水者。 （3） 穿刺技術： ① 直入法：%～1%普魯卡因或利多卡因溶液注皮丘及皮下浸潤麻醉，腰椎穿刺針刺入方向應保持水平，針尖稍向頭側，緩緩刺入并從阻力變化體會層次，當突破黃韌帶時阻力突然消失，即所謂“落空感”。三、麻醉準備： （1） 麻醉前用藥：（或口服安定10mg）， 注射。 臨床意義： 可滿足手、前臂、上臂及肩部手術麻醉并對腋、肘及肩關節(jié)脫位的復位可保證在無痛松弛下完成。 （3）在前、中斜角肌肌間溝與第六頸椎橫突平面交叉點做皮丘，刺入神經(jīng)鞘時可有落空感，觸及臂叢神經(jīng)可有堅韌感，患者上肢出現(xiàn)異感。腋路法： （1）病人去枕平臥頭轉(zhuǎn)向?qū)?，患肢外展外旋屈肘，手背貼于臺面或呈舉手禮狀。 臂叢阻滯麻醉： 適應證：上肢及肩關節(jié)手術 。操作程序： 一點法： 患者仰臥位，頭偏向?qū)?，在?頸椎橫突點穿刺至橫突，回吸無血，無腦脊液，即可注藥57ml，然后用上述方法，阻滯淺叢。 四、常用麻醉藥物劑量誘導：%溶液，35mg/ 氯胺酮：410mg/；12mg/ 羥丁酸鈉：80100mg/ 依托咪酯：： 哌替啶：12mg/。 體重 。 ２、禁食水時間：六個月以下及新生兒：牛奶及食物4小時、水2小時；6月－36月：牛奶及食物6小時、水3小時；36月以上，牛奶及食物8小時、水3小時。住院醫(yī)師應在上級醫(yī)師的指導下完成，以保證病人安全。麻醉過淺時拔管前2分鐘靜注利多卡因1mg/kg，以防止嗆咳、喉痙攣、高血壓和心動過速。 術中密切注意麻醉深度是否滿足手術要求，按病人體征及麻藥濃度和劑量綜合判斷，以能滿足手術需要的最淺麻醉為安全。適度充脹氣囊，聽兩肺呼吸音，而后確切地固定導管和牙墊。 插管技術同《氣管內(nèi)插管操作常規(guī)》。一旦出現(xiàn)嘔吐，可能誤吸而造成窒息的危險。單次注入誘導后，％濃度的溶液連續(xù)靜點，滴速25mg/kg/h，氯胺酮總量不宜超過20mg/kg。 負責麻醉器材及藥品的請領保管工作。 手術后進行隨訪，將有關情況記入麻醉記錄單，做出麻醉小結。副主任協(xié)助主任負責相應的工作。 領導麻醉醫(yī)師（士）做好麻醉工作，參加疑難病例術前討論，對手術準備和麻醉選擇提出意見，必要時親自參加操作。十、業(yè)務學習和科研制度１、由科主任或一名高年醫(yī)師負責科內(nèi)業(yè)務學習，內(nèi)容有：交流臨床麻醉經(jīng)驗、重要病例討論、讀書報告、文獻綜述、麻醉新藥和新技術介紹，科研課題報告會等。九、人才培養(yǎng)制度１、科主任負責全科各級醫(yī)師的培養(yǎng)工作，須有計劃、明確任務，并有一定的檢查考核制度。５、恢復室在麻醉科領導下，由麻醉科醫(yī)師主持日常工作，其職責范圍同麻醉科三級醫(yī)師負責制。４、主班或護士負責請領補充當日使用的藥品。４、喉鏡等麻醉器械專人管理，經(jīng)常檢修，以備隨時應用。三、麻醉藥品管理制度１、專人負責管理，定期檢查、領取。
２、麻醉醫(yī)師應認真、如實把麻醉記錄單各項填寫完整清楚，要字跡清楚。 二、麻醉前疑難病例討論及會診制度１、對于疑難病例或具有教學意義的病例、少見病例，在科主任的主持下進行術前討論，對術中可能發(fā)生的問題提出相應措施。４、麻醉中特殊用藥，需經(jīng)負責麻醉的主治醫(yī)師同意后才可應用。３、放置麻醉器械盤及蓋單一人一用一消毒。因此，在麻醉恢復室內(nèi)應進行密切的監(jiān)測和治療，并及
時記錄。３、疑難病例應請上級醫(yī)師或請有關科室會診、研究治療方案。３、主治醫(yī)師除臨床工作外，應在科主任指導下承擔臨床科研項目，每年寫出1－２篇論文或文獻綜述。３、科研計劃由科主任同有關人員制訂，開始前應在本科內(nèi)做開題報告。 領導本科人員認真執(zhí)行各項各種規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，嚴防差錯事故。 其它職責與麻醉科住院醫(yī)師同。 積極開展麻醉的研究，參加科研及教學，做好進修實習人員的培訓。口、咽及氣管手術慎用以防喉痙攣。兩者按50:1比例混為英諾佛分次給病人靜注，但復合麻醉中應用仍根據(jù)需要以分開靜注較為合理，因為氟哌利多作用時間長，而芬太尼作用時間較短。故椎管內(nèi)麻醉時禁用氯丙
嗪等藥物。不得將舌尖和下唇擠壓在喉鏡和牙齒之間。熟練掌握麻醉機的性能和操作方法。 仔細觀察術中出血和尿量，依據(jù)生理指標，調(diào)整輸血、輸液的種類和速度，必要時監(jiān)測CVP。全身麻醉誘導常規(guī) 　 全麻誘導指病人從清醒至麻醉狀態(tài)的過度，多采用靜脈快速誘導、吸入少用。 ，防止和解除任何輕度的呼吸道梗阻，若有分泌物應及時清除。 二、靜脈麻醉 １、誘導：不合作患兒可先肌注氯胺酮410mg/kg。 三、術中輸液輸血 １、輸液：根據(jù)手術大小，病人的水電解質(zhì)紊亂程度補充。上述用具均應作滅菌處理。有時可出現(xiàn)Horner氏征，在密切觀察下可暫不予處理。戴手套、鋪孔巾。角向腋窩頂方向進針，入腋鞘時可有落空惑，放手后針隨腋動脈擺動。 注意事項： 穿剌針勿入血管及刺破胸膜，肌間溝法謹防剌入椎管內(nèi)。其中鎖骨上路易發(fā)生氣胸，應予注意。頭部不墊枕，后背部需與床面垂直、與床沿靠齊，以便操作。 見腦脊液流出將腰麻藥在10～30秒內(nèi)注入，把穿刺針同注射器一起拔出。穿刺前需嚴格消毒皮膚，消毒范圍自肩胛下角至第2骶椎，兩側至腋后線。 （4）麻醉平面的調(diào)節(jié)：麻醉平面的調(diào)節(jié)是將麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后，在極短時間內(nèi)，使麻醉平面限制在手術所需要的范圍內(nèi)，從而避免對患者過多的生理擾亂。本病反復發(fā)作，遷延難愈，給患者造成了極大的痛苦。假設基于神經(jīng)血管學說而發(fā)展起來的曲坦類藥物的應用，使偏頭痛急性期藥物治療有了進展，而急性期濫用治療