【導讀】麻醉的選擇主要由麻。醉醫(yī)師來進行，如果外科醫(yī)生或病人有特殊要求，可與麻醉醫(yī)師協(xié)商，麻醉醫(yī)師有決定權。在保證病人安全的前提下，應選擇對病人生理擾亂輕，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松完善，操作簡便，并發(fā)癥少，能滿足手術操作要求的麻醉方法和藥物。手術順利進行允許在手術期間更改麻醉方法。情緒與合作程度、肥胖程度、病人醫(yī)院。例如，幼兒不能配合就只宜選擇全麻或基礎麻醉。病人情緒異常緊張，無疑全麻較為合適；肥胖病人如果在仰臥位即有明顯通氣不足的表現(xiàn)，麻醉的風險性與手術復雜程度并非完全一。為麻醉帶來許多困難。如頸部或胸壁手術，可選擇局部浸潤麻醉加強化、神經傳導。胸內手術都在氣管內麻下進行，必要時插雙腔管。在自己能夠勝任的情況下，選擇安全性最大、操作最熟練、最有把握的麻醉方法。了解病人的發(fā)育﹑營養(yǎng)狀況及精神狀態(tài)。松動，張口度、頭頸活動度等，以判斷氣管插管難易程度。檢查術前準備是否充分，還需要進行哪些必要的檢查。

　　

【正文】 20 四 橈動脈穿刺置管方法 病人平臥，上肢外展，掌側朝上，腕背部墊一小枕。 在橈骨莖突內側及橈動脈搏動最明顯處，選其遠端 處為穿刺點。 常規(guī)消毒后，以 20 或 22 號套管針與皮膚呈＜ 30176。角， 向橈動脈直接刺入。 見針尾有血液流出，即可固定針芯并將套管針向前推進，然后拔出針芯退出。 如果針已穿透動脈后壁，以注射器與套管針相連接并 邊 回邊吸邊緩慢后退， 直到回吸血流通暢后再向前推進。 穿刺成功后與沖洗裝置相連，并固定。 五 并發(fā)癥 血栓形成或栓塞引起遠端缺血壞死。與置管時間、套管針的粗細及原有疾病等有關。 局部血腫、皮膚壞死和感染。 假性動脈瘤。 六 并發(fā)癥的預防 必須做 Allen 試驗。 嚴格無菌操作，避免反復穿刺。 采用持續(xù)肝素液沖洗，肝素為 24U/ml，沖洗 速度為 23ml/h。 發(fā)現(xiàn)凝血塊應吸出，不可注入。 置管時間一般為 57d，如發(fā)現(xiàn)遠端血液循環(huán)不好應及時更換穿刺置管部位。 第二 章 ?？剖中g麻醉技術操作規(guī)范 第一節(jié) 頸部手術的麻醉 頸部手術主要包括頸部腫瘤、甲狀腺和甲狀旁腺疾病、頸部淋巴結疾病、先天性畸形、頸椎疾病、血管性疾病以及外傷等手術。因頸部手術毗鄰氣管、頸部大血管和神經，部分甲狀腺疾病和甲狀旁腺疾病還伴有內分泌的變化，使手術和麻醉的難度并不亞于胸腹疾病，并具有較為突出的特點。 臨床上較常用的麻醉方法是頸叢神經阻滯和全麻。 一 頸叢神 經阻滯 頸叢神經由頸 14（ C14）組成，除 C1主要是運動神經外，其余 3 對頸神經均為感覺神經。每一神經出椎間孔后從后方橫過椎動脈及椎靜脈，在各自的橫突間連結成束至橫突尖端，特別是在第 4頸椎橫突處更為集中。頸神經在離開橫突后分為頸淺叢和頸深叢，頸淺叢從胸鎖乳突肌后緣中點穿出深筋膜并向上方和下方分布于頜下和鎖骨以上的整個頸部、枕部區(qū)域的皮膚和淺層組織；而頸深叢分布于頸前和頸側的深部組織。 【適應癥】 主要適用于頸部淺表手術 。 頸部腫瘤 ； 甲狀腺和甲狀旁腺疾病 ； 頸部淋巴結疾病 ； 21 甲狀舌骨囊腫 ； 先天性畸形 ； 鎖骨內側端骨折內固定術 ； 頸部手術血管手術，包括頸動脈內剝脫術 ； 頸部外傷手術 ； 氣管切開術。 【禁忌癥】 原發(fā)性甲狀腺功能亢進，特別是病情控制不佳者 ； 頸部巨大腫塊且有氣管壓迫、氣管移位、呼吸道難以保持通暢者 ； 頸椎病伴呼吸功能不全者 ； 凝血功能嚴重異常者 ； 精神極度緊張不合作者 ； 穿刺部位感染者 ； 小兒由于自控能力差，也不宜使用頸神經叢阻滯。 【術前準備】 與全身麻醉比較，頸神經叢阻滯的實施與管理相對簡單，但出現(xiàn)并發(fā)癥的風險仍然存在， 故麻醉前仍需進行相應的準備。 對患者全身狀況進行術前評估，以了解器官與系統(tǒng)的功能狀態(tài)。 了解病變與器官的位置關系，重點了解是否有氣管壓迫、對呼吸有無影響以及影響程度。 了解病變與頸部血管的關系，評估術中出血的風險程度。 與患者溝通，交代此種麻醉方法的特點以及需要其配合程度。 常規(guī)進行麻醉前知情同意書簽字，詳細交代頸神經叢阻滯麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥。 術前常規(guī)禁食水。 麻醉前用藥通常包括安定鎮(zhèn)靜類藥物、抑制胃酸分泌類藥物等，阿托品等抗膽堿藥物視情況使用。目前很多醫(yī)院已不再將麻醉前用藥 列為常規(guī)，而改為在患者進入手術室后，在建立各項檢測的基礎上使用上述藥物，對于患者的安全顯然更為有利。對于甲狀腺功能亢進患者的麻醉前用藥，應根據(jù)患者的具體病情而定。 做好術中改行全身麻醉的藥品和麻醉設備的準備。 呼吸抑制是頸叢神經阻滯較長發(fā)生的并發(fā)癥，麻醉前應準備好輔助通氣和人工通氣的物品，常規(guī)備用麻醉機、加壓通氣面罩、喉罩、氣管插管用具等搶救用品。 【操作方法】 常規(guī)連接麻醉監(jiān)測，包括無創(chuàng)血壓、心率、脈搏氧飽和度、心電監(jiān)測等；開放外周靜脈通道。 確定穿刺點 患者仰臥、去枕，頭偏向對側，穿刺側 朝上；雙上肢自然平放于身體兩側；麻醉醫(yī)師站在穿刺側或頭前。囑患者做抬頭運動，顯露胸鎖乳突肌，確定其后緣與頸外靜脈交叉點，向外旁開 1cm 為頸 4 穿刺點和頸淺叢進針點；胸鎖乳突肌后緣、乳突尖下方 定位頸 2 穿刺點； 頸 2 與頸 4連線中點即為頸 3穿刺點。分別于上述定點處做好標記，用手按壓時，患者會有酸脹感。 頸淺叢阻滯 常規(guī)皮膚消毒鋪巾。麻醉者以左手示指或中指固定皮膚，右手持 22G 22 針頭于已確定的進針點以垂直于皮膚的方向進針，遇有輕度筋膜脫空感即達到胸鎖乳突肌筋膜下，回抽注射器無回血后，即可將 1015ml 局 麻藥液扇形注入肌膜下及皮下，即可阻滯頸淺叢。 頸深叢阻滯 （ 1） 三點阻滯法：用 22G 4cm 長的針頭分別在頸 頸 頸 4 穿刺點進行穿刺，與皮膚垂直進針，當進針 23cm 時碰到骨質，即為橫突結節(jié)，固定針頭，回吸無血液及腦脊液，即可注入局麻藥。頸 2 和頸 3 處可注入 3ml，頸 4 處可注入 45ml。 （ 2） 改良一點法：即在頸 4 點穿刺，有骨質感即停止進針，即為頸 4 橫突處。固定針頭，回抽無血液及腦脊液，即可注入局麻藥 1015ml，即可達到與三點阻滯法同樣的效果。 常用局麻藥 （ 1） 1%%利多卡因 ； （ 2） 2%利多卡因與 布比卡因等量混合 ； （ 3） %羅哌卡因 ； （ 4） 2%利多卡因與 羅哌卡因等量混合 。 【注意事項】 頸叢神經的周圍有椎動脈，深處還有硬膜外隙和蛛網膜下隙，穿刺時需特別注意穿刺深度和穿刺方向，切忌將針尖指向內側（即對脊柱方向） ,以避免誤穿；注藥前必須回吸，無血液和腦脊液回流可注藥。 頸部胸鎖乳突肌下面為頸總動脈，在甲狀軟骨平面分為頸內、外動脈，在分叉處即是頸動脈竇，有維持機體血流動力學穩(wěn)定的壓力感受器。頸叢阻滯后可能由于頸動脈竇壓力感受器反射的抑制而引起血壓升高，特別 是甲狀腺手術更為多見，應引起重視。應有相應的藥物如艾司洛爾等備用。 雙側頸深叢阻滯時有可能阻滯雙側膈神經和（或）雙側喉返神經而引起呼吸抑制，因此應慎用雙側頸深叢阻滯。如必須行雙側頸深叢神經阻滯，則應先阻滯一側頸深叢，觀察 1520min 后，如果未出現(xiàn)膈神經阻滯情況（以觀察霍納征為主），再行對側頸深叢阻滯。 在阻滯效果確切、自主呼吸充分的患者，如情緒緊張或有體位不適等難以耐受，可輔助小劑量鎮(zhèn)靜和（或）鎮(zhèn)痛藥物。但在阻滯效果不佳、難以滿足手術要求，而且又不能有效控制氣道的患者，切忌反復加用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物 ，以免發(fā)生呼吸抑制，引起不良后果。此種情況下，應及時行氣管內全身麻醉。 頸部富含血管、神經和感受器，手術刺激或牽拉常導致循環(huán)和呼吸功能紊亂，麻醉期間應密切監(jiān)測并采取有效措施加以防治。 甲狀腺的血液供應十分豐富，主要由兩側的甲狀腺上動脈（頸外動脈分支）和 分支 。手術期間或術后易發(fā)生出血，嚴重者可導致呼吸道梗阻。 來自迷走神經的喉返神經支配聲帶的活動，喉上神經的內支支配喉粘膜感覺，其外支則支配環(huán)甲肌運動， 使 聲帶緊張。手術操作若損傷喉返神經則可聲音嘶啞，甚至呼吸困難。 器質性心臟病、高血壓、冠狀動脈 病變、糖尿病患者局麻藥內禁用或慎用腎上腺素，手術同樣如此。 【并發(fā)癥】 23 局麻藥毒性反應 頸部血管豐富，穿刺時易受損傷，使局麻藥進入血液的速度相對較快，易出現(xiàn)中毒反應。注藥前及注藥過程中應反復回抽，以避免藥物誤入血管。 全脊髓麻醉與高位硬膜外阻滯 可因局麻藥誤入蛛網膜下隙或硬膜外隙所致。頸深叢阻滯時，應注意進針方向，針尖略向前下方，避免與椎間孔平行或自下向上穿刺。穿刺過程中，若進針深度已超過 仍未觸及橫突，不應貿然繼續(xù)進針，應將針拔出，重新判定穿刺點的位置，檢查進針方向或角度是否有誤 ，注藥前回抽也是預防并發(fā)癥的關鍵。 霍納綜合癥 因頸交感神經節(jié)阻滯所致，表現(xiàn)為眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球下陷、結膜充血、面微紅、患側面部無汗等。無需特殊處理。 喉返神經阻滯 患者出現(xiàn)聲音嘶啞或失音，呼吸費力，主要是穿刺過深 ， 是迷走神經阻滯所致。聲音嘶啞或失音一般不需特殊處理；呼吸困難者，應及時給予吸氧或呼吸支持。 膈神經麻痹 行頸深叢阻滯時，多可累計膈神經，進針偏深、藥量偏大時，可造成暫時性膈神經麻痹。一般情況下，一側膈神經麻痹時，機體通過代償，呼吸功能基本不受影響，不致出現(xiàn)明顯的癥狀。但在 年老體衰、代償功能較差的患者，或出現(xiàn)雙側膈神經麻痹時，則會出現(xiàn)胸悶、呼吸困難。應及時給與吸氧和人工呼吸支持。通常 需 改行全身麻醉。行雙側頸深叢阻滯時，很容易出現(xiàn)此并發(fā)癥。因此，如前所述，原則上應避免同時行雙側頸深叢阻滯，尤其是三點法（頸 頸 頸 4）阻滯。 椎動脈損傷引起血腫 多由于穿刺過深或位置不當損傷椎動脈所致。通常經局部壓迫止血后，血腫逐步吸收而愈。 二 全身麻醉 全身麻醉是建立在人工氣道的基礎上，通過系統(tǒng)用藥而達到麻醉狀態(tài)。在頸部手術麻醉中，人工氣道包括氣管插管、喉罩和氣管切開等。但因 手術操作部位是在頸部進行，手術牽拉、頭位變動等均會影響喉罩的對位，故喉罩人工氣道在頸部手術的麻醉并不常用。目前仍以氣管內插管為主。 【適應癥】 適用于各類頸部手術，尤其局部浸潤麻醉、頸神經叢阻滯等無法滿足手術 需 求或不能充分保障患者安全的手術。 術前伴有呼吸道壓迫癥狀的頸部腫物患者。 高度緊張或難以耐受手術體位著。 手術范圍廣，手術操作可能引起氣胸者。 甲狀腺等頸部組織、器官惡性腫瘤，包括轉移的惡性腫瘤者。 甲狀腺功能亢進者。 巨大的甲狀腺腫物，特別是胸骨后甲狀腺者。 定位不明確的 甲狀旁腺手術患者。 小兒頸部手術，包括頸部囊腫、頸瘺、斜頸等先天性畸形，均應選擇氣管內全身麻醉；部分斜頸可在靜脈麻醉下進行。 頸部外傷引起的喉、氣管、食管、動靜脈和神經損傷。 頸動脈內膜剝脫術。 1 頸內或頸總動脈瘤切除術。 24 1 較復雜頸椎手術。 【禁忌癥】 嚴格地說，全身麻醉沒有所謂的“禁忌癥”，特別是在急診手術時。以下所列“禁忌癥”是指在擇期手術時，暫且不適合手術麻醉，須先給與充分的處理和治療，以使患者的機體狀況得以改善，從而降低手術麻醉的風險，即此處所列“禁忌”均為相對“禁忌”。 甲狀腺功能亢進者的甲狀腺激素水平，特別是游離 T3 和 T4 的水平，以及臨床癥狀和體征沒有得到良好的控制者。 甲狀腺功能亢進性心臟病患者的心臟情況未得到充分改善者。 患者呼吸道急性感染者。 支氣管哮喘或慢性支氣管炎患者處于痙攣發(fā)作期者。 心功能不全急性失代償狀態(tài)者。 系統(tǒng)性疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病未得到充分的治療和癥狀尚未控制者。 【術前準備】 頸部手術由于其部位的特殊性和病理生理變化的特殊性，手術前或麻醉前的準備充分與否，對于患者的圍手術期安全和預后都有至關重要的影響。 對全 身狀況進行充分的術前評估，重點了解生命器官與系統(tǒng)功能狀態(tài)。 頸部巨大腫物如甲狀腺腫瘤常常壓迫周圍臨近的組織器官，如氣管、動脈、靜脈及喉返神經等，術前對這些組織器官，特別對受累情況應予充分的評估。對氣管受壓或被侵及的程度、對通氣的影響、有無強迫體位等均應予以充分了解。頸部前后位及側位 X線片可提示氣管受壓及移位情況，而 CT 掃描可提示氣管受壓及移位情況，而 CT 掃描則可提供更為準確和詳盡的數(shù)據(jù)和信息；動脈血氣值可反映病人是否存在缺氧或二氧化碳蓄積；術前還需了解喉返神經是否受損和聲帶活動情況。 頸部病變侵及大 的血管或頸部血管本身的病變，術中均存在大出血的風險，對此應予術前給與充分評估，并做好術中血液保護和容量治療的準備工作。 控制甲狀腺功能亢進患者的激素水平、臨床癥狀和體征；訪視時，要注意觀察其心率、心律、血壓、體重變化、精神狀況以及了解甲狀腺功能檢測值；了解是否存在病發(fā)癥 ，如甲狀腺功能亢進并心力衰竭等，如無特別緊急的狀況，通常在癥狀得到有效控制后，再行手術。 行頸動脈內剝脫術的患者除常伴有主動脈、冠狀動脈及顱內動脈硬化外，還多同時有高血壓、糖尿病等系統(tǒng)性疾病。故這類手術的風險比較大。術前訪視病人時，應 注意了解顱內側 支 循環(huán)供應情況，了解腦缺血發(fā)作頻率、持續(xù)時間及藥物治療史（抗高血壓藥、抗血小板藥等），并著重評估重要臟器如心、腎、腦等的器官功能。關于頸動脈剝脫術術前是否須停用抗血小板藥物，尚存在有爭議，停用抗血小板藥可降低術中出血的風險，但也增加圍手術期腦卒中發(fā)生率。臨床上須衡量利弊，謹慎決定。 術前與外科醫(yī)師的溝通非常的重要，特別是一些疑難復雜的頸部手術，了解手術步驟、手術難點和手術中可能發(fā)生的危險情況，以便手術中的協(xié)調、配合。 需行 經鼻氣管插管的患者，術前了解兩側鼻道的通暢情況，預先做好選擇。 常規(guī)進行麻醉前知情同意書簽字，對于患有某些特殊疾病