【正文】 出現(xiàn)嚴(yán)重的局麻藥毒性反應(yīng)，驚厥，意識(shí)喪失，處理：見(jiàn)局麻藥毒性反應(yīng)。 （ 曾創(chuàng)照 ） 第十二節(jié) 中心靜脈穿剌置管術(shù) 【 適應(yīng)證 】 1. 嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、以及急性循環(huán)衰竭等危重病人。 2. 體外循環(huán)下各種心血管手術(shù)。 3. 估計(jì)術(shù)中將出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化較大的非體外循環(huán)手術(shù)。 4. 大量輸血和換血療法。 5. 需長(zhǎng)期輸液、靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療或靜脈抗生素治療。 【 禁忌證 】 1. 血小板或其它凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿剌，以免誤傷動(dòng)脈，引起局部巨大血腫。 2. 局部皮膚感染者應(yīng)另選穿剌部位。 3. 血?dú)庑鼗颊弑苊庑蓄i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿剌。 【 穿剌途徑 】 可根據(jù)操作者熟練程度分別選用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈。 【 頸內(nèi)靜脈穿剌置管術(shù) 】 1. 穿剌置管工具：包括穿剌針、導(dǎo)引鋼絲、擴(kuò)張器、中心靜脈導(dǎo)管等，成人選用16G或18G穿剌針，嬰幼兒可選用20G或22G穿剌針。根據(jù)需要可選用成套單腔、雙腔或三腔導(dǎo)管。 2. 進(jìn)路及定位： （1）中間進(jìn)路：在胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)穿剌進(jìn)針，必要時(shí)使患者抬頭，則三角顯露清楚。肥胖和頸部粗短病人較難定位，可先摸及鎖骨上切跡，然后沿鎖骨外移確定鎖骨頭。在三角頂點(diǎn)定位時(shí)，左手指觸及內(nèi)側(cè)的頸動(dòng)脈，進(jìn)針時(shí)可以避開(kāi)。 （2）后側(cè)入路：在胸鎖乳突肌外側(cè)緣中下1/3交界處，經(jīng)鎖骨上5cm（2～3橫指）或頸外靜脈跨過(guò)胸鎖乳突肌交點(diǎn)上緣進(jìn)針，針頭指向骶尾，向前對(duì)準(zhǔn)胸骨上切跡，針軸與矢狀面及水平面呈45度角，與額平面呈15度角，在5cm左右應(yīng)能進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。針尖不宜過(guò)分向內(nèi)側(cè)深入過(guò)深，以免損傷頸總動(dòng)脈。 （3）前入路：在胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)進(jìn)針，針干與皮膚呈30～40度角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中、內(nèi)1/3交界處前進(jìn)。常在胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入靜脈。 3. 步驟： （1）平臥、去枕及頭后仰，頭轉(zhuǎn)向穿剌對(duì)側(cè)40度左右，頭低位15～20度，必要時(shí)肩后墊高。常規(guī)消毒鋪巾，穿剌點(diǎn)局麻。 （2）常選右側(cè)中間入路。 （3）邊進(jìn)針邊抽回血，抽到靜脈血即表示針尖位于頸內(nèi)靜脈。如穿入較深，針已對(duì)穿頸內(nèi)靜脈，則可慢慢退出，邊退邊回抽，抽到回血后，減小穿剌針與額平面的角度（約30度），當(dāng)血液回抽和注入十分通暢時(shí)，固定好穿剌針位置。 （4）旋轉(zhuǎn)取下注射器，插入導(dǎo)引鋼絲，插入時(shí)不能遇到阻力，有阻力應(yīng)調(diào)整穿剌針角度、斜面方向和深淺等，或再接上注射器回抽血直至通暢為止，再插入導(dǎo)引鋼絲后退出穿剌針，壓迫穿剌點(diǎn)，擦凈鋼絲上的血跡。 （5）將相應(yīng)型號(hào)的導(dǎo)管沿鋼絲送入靜脈，若導(dǎo)管較軟可先用相應(yīng)型號(hào)的擴(kuò)張器沿鋼絲送入靜脈，撤出擴(kuò)張器后再將導(dǎo)管沿鋼絲送入，邊插導(dǎo)管，邊退鋼絲，一般以15cm為限。接CVP測(cè)壓裝置或輸液。 （6）固定導(dǎo)管，覆蓋敷料。 【 鎖骨下靜脈穿剌置管術(shù) 】 1. 穿剌工具與頸內(nèi)靜脈相同。 2. 進(jìn)路與定位：靜脈在鎖骨下內(nèi)1/3及第一肋骨上行走，在前斜角肌緣及胸鎖關(guān)節(jié)后方，與頸內(nèi)靜脈匯合。 （1）鎖骨下進(jìn)路：在鎖骨中、內(nèi)1/3交界處下方1cm處定點(diǎn)。右手持針，盡量保持注射器和穿剌針額面平行，左手食指放在胸骨上凹處定向，穿剌針指向內(nèi)側(cè)，深度約3～5cm。 （2）鎖骨上進(jìn)路：在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣、鎖骨上約1cm處為進(jìn)針點(diǎn)，針干與鎖骨或矢狀面（中線）呈45度角，在冠狀面針干保持水平或略向前偏15度指向胸鎖關(guān)節(jié)前進(jìn)，通常進(jìn)針1～2cm即可進(jìn)入靜脈。 3. 穿剌步驟與頸內(nèi)靜脈穿剌基本相同，置管深度以12～15cm為宜。 【 股靜脈穿剌置管術(shù) 】 穿剌點(diǎn)在腹股溝韌帶下方2橫指，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)進(jìn)針，針頭與皮膚或額面成45度角，以注射器持續(xù)吸引并慢慢抽針，直至見(jiàn)到回血。 【 護(hù)理和拔管 】 1. 更換敷料每天1次，最好用75％乙醇濕敷。 2. 肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管每天1次，抽血后也應(yīng)立即沖洗。 3. 更換輸液器每天1次。 4. 嚴(yán)格無(wú)菌操作，確保連接牢固可靠，嚴(yán)防空氣栓塞。 5. 拔管：穿剌部位有炎癥，主訴疼痛和原因不明發(fā)熱者及臨床已不需測(cè)CVP和繼續(xù)輸液時(shí)應(yīng)予拔管，拔管后局部宜稍加壓迫，并消毒和蓋敷料。 【 并發(fā)癥 】 1. 經(jīng)皮穿剌插入中心靜脈是盲目性操作，創(chuàng)傷性損害難于完全避免，要引起高度重視。常見(jiàn)并發(fā)癥有： 2. 氣胸：多見(jiàn)于行頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿剌時(shí)，因進(jìn)針過(guò)深，或患肺氣腫、消瘦病人，由于病人的胸膜頂高于第一肋水平，易于發(fā)生氣胸。 3. 心包填塞：多數(shù)由于心臟穿孔引起，一旦發(fā)生后果十分嚴(yán)重。一般均為導(dǎo)管插入過(guò)深，導(dǎo)管質(zhì)地過(guò)硬，尖端頂住心房或心室壁，隨心臟收縮，損傷心壁，從而引起穿孔。 4. 血胸、縱隔血腫：穿剌過(guò)程中若將頸總、鎖骨下動(dòng)脈或相應(yīng)的靜脈損傷或撕裂，可引起縱隔血腫，如同時(shí)剌傷胸膜，則可形成血胸。 5 空氣栓塞：空氣經(jīng)穿剌針或?qū)Ч苓M(jìn)入血管，多發(fā)生在取下注射器準(zhǔn)備插管時(shí)，空氣經(jīng)針孔進(jìn)入血管。 6. 其它：導(dǎo)管留置過(guò)久或無(wú)菌操作不嚴(yán)均可導(dǎo)致局部或全身感染。 （ 黃紹農(nóng) ） 第十三節(jié) 動(dòng)脈穿刺置管術(shù) 【 適應(yīng)證 】 1. 重大手術(shù)：體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、大血管手術(shù)、腦膜瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)以及術(shù)中擬行控制性降壓者。 2. 危重病人：如嚴(yán)重休克、心功能不全、嚴(yán)重高血壓、心肌梗塞等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。 3. 需反復(fù)動(dòng)脈采血者。 【 禁忌證 】 1. Allen39。s試驗(yàn)陽(yáng)性者。 2. 局部皮膚感染者應(yīng)改用其它部位。 【 穿刺途徑 】 首選橈動(dòng)脈，其次為足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈。 1. 橈動(dòng)脈：常用左側(cè)。在腕部橈側(cè)屈肌腱的外側(cè)可清楚摸到搏動(dòng)。施行橈動(dòng)脈穿刺前應(yīng)做Allen39。s試驗(yàn)，判斷尺動(dòng)脈是否通暢，如尺動(dòng)脈供血不良，則不宜作橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。 Allen39。s試驗(yàn)： （1）患者舉手握拳以驅(qū)血，同時(shí)壓迫尺橈動(dòng)脈； （2）將手放下，自然伸開(kāi)手掌； （3）松開(kāi)尺動(dòng)脈，6秒內(nèi)手掌色澤回復(fù)，指示尺動(dòng)脈通暢，掌淺弓完好，8秒至15秒可疑，15秒鐘以上說(shuō)明尺動(dòng)脈血供有障礙。 2. 足背動(dòng)脈：是脛前動(dòng)脈的延續(xù)，在伸拇長(zhǎng)肌腱外側(cè)向下至足背部皮下。穿刺前需了解脛后動(dòng)脈供血情況。即壓迫足背動(dòng)脈后，壓迫拇趾甲數(shù)秒鐘，使大拇趾變蒼白，解除對(duì)趾甲的壓迫，若顏色迅速變紅，表示側(cè)支循環(huán)良好。如側(cè)支循環(huán)不佳，不宜行足背動(dòng)脈穿刺置管。 3. 股動(dòng)脈：位于腹股溝韌帶中點(diǎn)下，外側(cè)是股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)是股靜脈。 【 操作方法 】 1. 穿刺用具：多采用聚四氯乙烯套管針，成人用20號(hào)、兒童用22號(hào)、新生兒用24號(hào)。股動(dòng)脈等深部動(dòng)脈可用18號(hào)長(zhǎng)穿刺針或帶引導(dǎo)鋼絲的導(dǎo)管針。 2. 插管技術(shù)： （1）經(jīng)皮穿刺置管： 1）病人仰臥，左上肢外展于托手駕上，腕部墊一紗布卷。 2）消毒鋪巾，清醒病人可在腕橫線橈動(dòng)脈搏動(dòng)表面用少量局部麻醉藥浸潤(rùn)麻醉。 3）術(shù)者用左手、中指摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)，右手持套管針，針干與皮膚呈30度角，針尖刺入動(dòng)脈后有鮮紅血液噴出，壓低針干與皮膚呈10度角，～。 4）撥除內(nèi)針，有明顯搏動(dòng)性血流自導(dǎo)管?chē)姵?，即可接測(cè)壓延長(zhǎng)管。 5）若針已穿透動(dòng)脈后壁，可撥除內(nèi)針，緩慢將外套管針退至血液噴出處，保持與血管行向一致，捻轉(zhuǎn)推進(jìn)導(dǎo)管，血流通暢則接測(cè)壓延長(zhǎng)管。 （2）直視穿刺插管：遇有橈動(dòng)脈搏動(dòng)微弱、休克、低心排和經(jīng)皮穿刺失敗者。 1）腕橫線橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處作約1cm長(zhǎng)縱切口。 2）顯露動(dòng)脈后在動(dòng)脈下安置一根絲線。僅作遠(yuǎn)端血流阻斷和牽引用。 3）直接用外套管穿刺針穿刺。 4）移除牽引線,縫合皮膚。 3. 測(cè)壓裝置： （1）彈簧血壓表測(cè)壓：穿刺針與充滿(mǎn)肝素鹽水的動(dòng)脈延長(zhǎng)管、三通及血壓表相連，可直接讀取平均動(dòng)脈壓值。 （2）換能器測(cè)壓：將導(dǎo)管與換能器相連，換能器可將壓力轉(zhuǎn)換成電信號(hào)，經(jīng)放大顯示在監(jiān)護(hù)儀上使壓力波形、收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓以數(shù)字形式顯示。 【 常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防 】 主要并發(fā)癥為血栓形成和動(dòng)脈栓塞，其預(yù)防措施包括： 1. Allen`s試驗(yàn)陽(yáng)性者應(yīng)避免橈動(dòng)脈穿刺置管； 2. 注意無(wú)菌操作； 3. 盡量減輕動(dòng)脈損傷； 4. 排盡空氣； 5. 發(fā)現(xiàn)血塊應(yīng)抽出，不可注入； 6. 經(jīng)常用肝素鹽水沖洗； 7. 發(fā)現(xiàn)血栓形成和遠(yuǎn)端肢體有缺血時(shí)，須立即撥除測(cè)壓導(dǎo)管，必要時(shí)可手術(shù)探查，取出血塊。（ 趙 迅 ）第十四節(jié) 控制性降壓 【 適應(yīng)證 】 1. 減少術(shù)中出血和滲血，便于病灶的顯露和手術(shù)操作。如腦膜瘤、血管瘤、腦血管畸形、胸膜剝離術(shù)，脊柱前外側(cè)減壓術(shù)。 2. 降低血管張力，以利手術(shù)進(jìn)行。如主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。 3. 控制麻醉手術(shù)期間血壓過(guò)度升高。如冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)、腎性高血壓等。 4. 提供清晰的手術(shù)野。如精細(xì)的中耳手術(shù)或顯微外科手術(shù)。 5. 大量輸血有困難，病人不愿或須限制輸血量如體內(nèi)存在P抗體。 【 禁忌證 】 1. 重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。如嚴(yán)重心臟病、高血壓、動(dòng)脈硬化、腦血管病變，嚴(yán)重肝腎功能損害及中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變，嚴(yán)重呼吸功能不全。 2. 全身情況差，如顯著貧血、休克、低血容量等。 3. 技術(shù)方面，麻醉醫(yī)生不熟悉控制性降壓的基礎(chǔ)理論和技術(shù)。 【 實(shí)施辦法 】 1. 麻醉前準(zhǔn)備，除一般準(zhǔn)備外，還需準(zhǔn)備有創(chuàng)測(cè)壓設(shè)備、輸液泵、降壓藥、心血管用藥。 2. 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：包括直接動(dòng)脈測(cè)壓、ECG、CVP、SPO全麻病人PetCO2。 3. 保證靜脈輸液通暢，最少準(zhǔn)備三條靜脈通路。 4. 調(diào)整病人體位，使手術(shù)區(qū)位于最高水平，以達(dá)到體位降壓作用。一般身體部位較心臟水平每抬高1～3cm，則升高部位的血壓下降1mmHg。體位降壓法在頭部、四肢手術(shù)較易達(dá)到，但頭部手術(shù)如取坐位時(shí)，降壓必須謹(jǐn)慎，提防因體位導(dǎo)致腦血管意外。 5. 維持足夠的麻醉深度，根據(jù)病人血壓和手術(shù)要求開(kāi)始降壓，從靜脈滴入擴(kuò)血管藥，用輸液泵控制滴入速度，根據(jù)病人血壓變化和情況調(diào)節(jié)滴入速度和用量。 6. 降壓程度和時(shí)間：一般血壓降低不超過(guò)原有水平的40%，～（50～60mmHg）。降壓可持續(xù)30～60分鐘，如需繼續(xù)降壓，也要先暫停降壓使血壓回升至12kPa（90mmHg）以上，然后再繼續(xù)實(shí)施降壓。主要手術(shù)步驟完成后，使血壓上升至12kPa（90mmHg）以上至正常水平，同時(shí)提醒術(shù)者仔細(xì)止血，防止術(shù)后發(fā)生出血。 7. 常用降壓藥： （1）擴(kuò)血管藥： 1）硝普鈉：1 靜脈滴注：％（25mg加入5％葡萄糖溶液250ml內(nèi)，即1ml＝100μg），～2μg/kg/ min，最大量為5～8μg/kg/min，靜滴2～3min后血壓緩慢下降，4～6min可達(dá)預(yù)期水平，維持量等于初量的1/4～1/10，停止滴注后1～10min，血壓即回升，～1mg/kg。硝普鈉溶液應(yīng)避光，瓶外需用黑紙包裹，配制后立即使用，不可長(zhǎng)久擱置。2 單次靜注：用量10～20μg/kg，用于動(dòng)脈導(dǎo)管鉗閉手術(shù)，血壓迅速下降，2～3min后下降至最低，以后血壓漸回升，數(shù)分鐘內(nèi)升至原來(lái)水平，可重復(fù)多次靜注。應(yīng)用硝普鈉降壓應(yīng)注意停藥后血壓反跳，如降壓前應(yīng)用卡托普利，不僅使降壓容易，還可消除或緩和反跳性高血壓。 2）硝酸甘油：1 靜脈滴注：％溶液（10mg加入5％葡萄糖液250ml內(nèi)，40μg/ml），～1μg/kg/min，觀察反應(yīng)，調(diào)節(jié)滴速，一般達(dá)3～6μg/kg/min，血壓就能降至預(yù)期水平。硝酸甘油降低舒張壓較硝普鈉少，降壓期間心肌仍可保持較多的血液灌注，適用于冠狀搭橋手術(shù)，停藥后血壓回升較慢，平均9分鐘（4～22分鐘）。2 單次靜注：60～100μg（最大量500μg），1～3分鐘作用出現(xiàn)，持續(xù)5～10分鐘，需要時(shí)可重復(fù)注射。 （2）吸入麻醉藥：異氟醚可擴(kuò)張外周血管，降低心臟后負(fù)荷，％，對(duì)心臟收縮抑制較少，心排血量可保持不變，～，對(duì)腦有保護(hù)作用。 【 注意事項(xiàng) 】 1. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和中心靜脈壓，及時(shí)等量補(bǔ)足術(shù)中失血，避免低血容量； 2. 降壓期間，死腔通氣量增加，應(yīng)注意通氣和氧含量，監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓? 3. 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，遵循規(guī)定的降壓幅度和時(shí)間。 （ 石碧明 ） 第十五節(jié) 低溫麻醉 【 適應(yīng)證 】 1. 心臟外科：心內(nèi)直視手術(shù)，如肺動(dòng)脈瓣切開(kāi)術(shù)、房或室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、法樂(lè)四聯(lián)癥根治術(shù)、瓣膜置換術(shù)及冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)等。 2. 血管外科：如主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈縮窄部切除術(shù)。 3. 顱腦外科：巨大的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺及腦血管瘤等，在控制性低血壓不能完成手術(shù)者，可考慮用低溫麻醉。 【 麻醉前準(zhǔn)備 】 1. 見(jiàn)麻醉前準(zhǔn)備，按全麻準(zhǔn)備和給予術(shù)前用藥。 2. 準(zhǔn)備降溫橡皮袋、碎冰塊、浴巾、水槽、游泳帽、凡士林棉花球、測(cè)溫儀、除顫器和生理監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行ECG、IBP、CVP、SaOPetCO2監(jiān)測(cè)，以及急救藥品等。 【 操作步驟 】 1. 常規(guī)開(kāi)放兩根靜脈（大血管手術(shù)應(yīng)作頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測(cè)CVP，顱腦手術(shù)用股靜脈穿刺置管），動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。 2. 麻醉誘導(dǎo)和氣管插管后，安置鼻咽與肛門(mén)測(cè)溫探頭進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)。開(kāi)始降溫之前需加深麻醉，保持足夠的麻醉深