【正文】 章門(mén)等穴；情志抑郁者加神門(mén)穴；食滯者加解溪穴；長(zhǎng)期消化不良者加胃俞、脾俞等穴。灸法選用中脘、足三里、胃俞、脾俞等穴，用艾條灸或隔姜灸。 推拿：掌摩胃脘部及天樞、氣海、關(guān)元等穴位，按摩足三里、脾俞、胃俞等穴，拿肩井穴。(三)其他療法根據(jù)病情需要，可選用穴位注射、背腧穴拔罐、中藥穴位貼敷、中藥TDP離子導(dǎo)入、胃腸動(dòng)力治療儀等療法。(四)護(hù)理根據(jù)不同證型進(jìn)行辨證施食、飲食指導(dǎo)、情志調(diào)攝及健康教育等。四、難點(diǎn)分析及解題思路慢性胃炎的難點(diǎn)在于病情遷延、難以根治和藥物治療不易阻斷腸上皮化生與非典型增生。難點(diǎn)之一：病情遷延、難以根治慢性胃炎患者往往在服藥期間上消化道癥狀可減輕或緩解，但停藥后癥狀又作，不少患者認(rèn)為本病不能根治，有的醫(yī)生也認(rèn)為要終生根治確實(shí)困難。分析原因可能是因?yàn)轱嬍巢粷?、幽門(mén)螺桿菌沒(méi)有根除或重新感染，精神緊張，胃腸動(dòng)力障礙，十二指腸液反流沒(méi)糾正，破壞胃黏膜屏障，這些因素致胃黏膜炎癥逐漸加重甚或腺體萎縮、腸上皮化生或非典型增生，病情加重。但臨床上有的病人癥狀的嚴(yán)重與胃黏膜炎癥的程度并不吻合，癥狀發(fā)作、緩解與炎癥程度亦無(wú)密切關(guān)系，炎癥并不是引起臨床癥狀的惟一原因，很大程度還與胃的動(dòng)力障礙和容納性張力、對(duì)胃內(nèi)容物敏感性增加等有關(guān)。所以在治療上除了要根除Hp．保護(hù)胃黏膜，制酸減少H+彌散外。安定病人情緒、調(diào)整胃腸動(dòng)力也顯得非常重要。理論上，嗎叮啉、西沙比利等胃腸動(dòng)力藥有促胃動(dòng)力和調(diào)整腸胃括約肌作用，臨床上也有一定效果。但事實(shí)上，不少病人用久了也不奏效，體虛病人用了會(huì)有頭暈。或腹瀉副作用，影響了這部分病人依從性。因此，要發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，以中醫(yī)的健脾養(yǎng)胃、行氣降逆法調(diào)整，守法守方，靈活加減，結(jié)合飲食、起居、精神的調(diào)理。評(píng)價(jià)療效的標(biāo)準(zhǔn)要重視臨床癥狀緩解與消失與否。不應(yīng)以活檢病理中的炎癥程度輕重作為惟一標(biāo)準(zhǔn)，這樣才能增強(qiáng)病人和醫(yī)生治愈疾病的信心。經(jīng)過(guò)相當(dāng)一段時(shí)期的中醫(yī)藥調(diào)整，慢性胃炎是可以徹底治愈的。難點(diǎn)之二：藥物治療不易阻斷腸上皮化生與非典型增生慢性胃炎特別是慢性萎縮性胃炎易伴腸上皮化生與非典型增生，這稱(chēng)為胃黏膜的癌前病變。腸上皮化生系指胃黏膜及腺管出現(xiàn)腸腺上皮，根據(jù)腸化生上皮分泌黏液所含酶的不同．采用生物化學(xué)和組織化學(xué)染色．可將其分成小腸型化生和大腸型化生。小腸型化生的上皮分化好．而大腸型化生上皮分化差，因此大腸型化生上皮與癌的關(guān)系更密切，可視為癌前病變。非典型性增生系指胃黏膜上皮細(xì)胞及腺管結(jié)構(gòu)偏離了正常狀態(tài)，其增生的細(xì)胞向不成熟的方向發(fā)展，介于癌前狀態(tài)，尤其是重度非典型增生，有人認(rèn)為已近胃癌，宣手術(shù)治療。對(duì)于上述兩種胃癌前病變．目前尚無(wú)能明確阻斷其進(jìn)展的西藥，即使找到導(dǎo)致個(gè)體慢性胃炎的原因．如針對(duì)幽門(mén)螺桿菌行殺菌治療，或針對(duì)膽汁反流用促胃動(dòng)力藥物治療，對(duì)于降發(fā)的胃癌前病變也無(wú)濟(jì)于事。因此，開(kāi)展中醫(yī)藥逆轉(zhuǎn)胃癌前病變的研究顯得非常重要。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病變多因慢性胃炎日久損傷脾胃，在正虛的情況下，氣滯血瘀，內(nèi)毒由生。治療宜益氣養(yǎng)陰．行氣活血，祛瘀解毒。正氣充中，陰陽(yáng)調(diào)和，氣血通暢，癌前病變就會(huì)逆轉(zhuǎn)。臨床上常用的益氣藥有黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)等．養(yǎng)陰藥有沙參、麥門(mén)冬、生地黃、女貞子等：行氣藥有郁金、延胡索、佛手、木香等；祛瘀藥有三棱、莪術(shù)、丹參、桃仁等，解毒藥有半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草等。只有不脫離中醫(yī)辨證論治．在辨證施治的基礎(chǔ)上，適當(dāng)選用上述中藥，胃癌前病變是可以預(yù)防、阻斷和逆轉(zhuǎn)的。五、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1．主要癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要癥狀(胃脘痛及痞滿)的記錄與評(píng)價(jià)。按癥狀改善百分率=(治療前總積分一治療后總積分)／治療前總積分100％，計(jì)算主要癥狀改善百分率。(1)痊愈：癥狀消失。(2)顯效：癥狀改善百分率≥80％。(3)進(jìn)步：50％≤癥狀改善百分率80％。(4)無(wú)效：癥狀改善百分率50％。(5)惡化：癥狀改善百分率負(fù)值。痊愈和顯效病例數(shù)計(jì)算總有效率。2．證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用尼莫地平法計(jì)算，療效指數(shù)=(治療前積分一治療后積分)／治療前積分100％。臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95％。顯效：癥狀、體征明顯改善，70％≤療效指數(shù)95％。有效：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30％≤療效指數(shù)70％。無(wú)效：癥狀，體征無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)30％。3．內(nèi)鏡下胃粘膜療效評(píng)定分別對(duì)胃鏡下紅斑、糜爛、出血、膽汁反流，花斑、蒼白、血管顯露、黏膜結(jié)節(jié)等情況加以統(tǒng)計(jì)，計(jì)算各單個(gè)鏡下表現(xiàn)的改善等級(jí)及總積分改善程度。(1)痊愈：胃粘膜恢復(fù)正常。(2)顯效：胃粘膜病變積分減少2級(jí)以上。(3)有效；胃粘膜病變積分減少1級(jí)。(4)無(wú)效：胃粘膜病變無(wú)改變或加重。4．胃粘膜組織學(xué)療效評(píng)定分別對(duì)病理狀態(tài)下慢性炎癥、活動(dòng)性、腸上皮化生、異型增生的情況加以統(tǒng)計(jì)，計(jì)算各單個(gè)病理表現(xiàn)的改善等級(jí)及總積分改善程度(1)痊愈：胃粘膜病理恢復(fù)正常。(2)顯效：胃粘膜病理積分減少2級(jí)。(3)有效：胃粘膜病理積分減少l級(jí)。(4)無(wú)效：胃粘膜炎癥程度無(wú)改變或加重。5．量表評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以所采用量表(如SF3PRO量表)的總積分及各領(lǐng)域積分前后變化進(jìn)行直接比較判定。(二)評(píng)價(jià)方法入院時(shí)的診斷與評(píng)價(jià)：在入院1～7天內(nèi)完成。內(nèi)容包括評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)內(nèi)容。治療過(guò)程中的評(píng)價(jià)：對(duì)中醫(yī)證候?qū)W內(nèi)容進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，每周進(jìn)行一次。出院時(shí)的評(píng)價(jià)：對(duì)所有患者進(jìn)行“評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”中“中醫(yī)證候?qū)W”和“生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)需要和實(shí)際情況進(jìn)行“胃鏡、病理組織學(xué)”評(píng)價(jià)。吐酸病(胃食管反流病)診療方案一、概述：胃食管反流病（GERD）是指由于食管下端括約?。↙ES）功能失調(diào)，或幽門(mén)括約肌的關(guān)閉功能不全，引起胃和（或）十二指腸的內(nèi)容物非一過(guò)性地反流入食管，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期、反復(fù)的刺激而引起食管黏膜的充血、水腫、糜爛和纖維化等病變。本病以反酸、燒心、胸骨后或心窩部燒灼樣疼痛及間歇吞咽困難等為其主要癥狀，多數(shù)患者可與胃炎、十二指腸潰瘍或食管裂孔疝等并存。胃食管反流病可分為三種類(lèi)型，非糜爛性反流病、糜爛性食管炎(也稱(chēng)反流性食管炎)和Barrett食管。在中醫(yī)上，本病屬于 “吐酸”、“食管癉”、“胸痞”等范疇。二、診斷(一)疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)《胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》。目前胃食管反流病尚無(wú)對(duì)應(yīng)固定中醫(yī)病名。根據(jù)主證歸屬于“吐酸”、“食管癉”等范疇。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)專(zhuān)家組《中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)》（2006年，三亞）。(1)臨床癥狀當(dāng)患者出現(xiàn)包括反酸、燒心、胸骨后疼痛或不適、噯氣等典型癥狀，或同時(shí)出現(xiàn)咽喉不適、咳嗽等食管外癥狀時(shí)，可考慮為胃食管反流病。如能證實(shí)存在食管黏膜炎癥和／或反流，則能明確診斷。(2)內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查可明確有無(wú)反流性食管炎(RE)及Barrett食管(BE)。RE的分級(jí)參照1994年美國(guó)洛杉磯世界胃腸病大會(huì)制訂的LA分類(lèi)法。A級(jí)：食管黏膜有一個(gè)或幾個(gè)黏膜破損，直徑小于5mm；B級(jí)：一個(gè)或幾個(gè)黏膜破損，直徑大于5mm，但破損間無(wú)融合現(xiàn)象；C級(jí)：超過(guò)2個(gè)皺襞以上的黏膜融合性損傷，但小于7 5％的食管周徑；D級(jí)：黏膜破損相互融合范圍累積至少75％的食管周徑。BE的診斷主要根據(jù)內(nèi)鏡檢查和食管黏膜活檢，當(dāng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管遠(yuǎn)端有明顯的柱狀上皮化生并得到病理學(xué)檢查證實(shí)時(shí)，即可診斷為BE。(二)證候診斷1．肝胃郁熱證：燒心，反酸、胸骨后灼痛，胃脘灼痛，脘腹脹滿，噯氣反食，心煩易怒，嘈雜易饑，舌紅苔黃，脈弦。2．膽熱犯胃證：口苦咽干，燒心，脘脅脹痛，胸痛背痛，反酸，噯氣反流，心煩失眠，嘈雜易饑，舌紅苔黃膩，脈弦滑。3．中虛氣逆證：反酸或泛吐清水，噯氣反流，胃脘隱痛，胃痞脹滿，食欲不振，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔薄，脈細(xì)弱。4．氣郁痰阻證：咽喉不適如有痰梗，胸膺不適，噯氣或反流，吞咽困難，聲音嘶啞，半夜嗆咳，舌苔白膩，脈弦滑。5．瘀血阻絡(luò)證：胸骨后灼痛或刺痛，后背痛，嘔血或黑便，燒心、反酸，暖氣，胃脘隱痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。以上主癥必備，加次癥兩項(xiàng)以上即可診斷。三、治療方案(一)辨證選擇口服中藥湯劑1．肝胃郁熱證治法：疏肝泄熱，和胃降逆方藥：柴胡疏肝散合左金丸加減。柴胡、枳殼、黃連、吳茱萸、延胡索、白芍、丹皮、煅瓦楞、香附、焦山梔、旋覆花、代赭石、甘草。2．膽熱犯胃證治法：清化膽熱，降氣和胃。 方藥：柴芩溫膽湯加減。柴胡、黃芩、陳皮、姜半夏、枳實(shí)、竹茹、旋覆花、代赭石、龍膽草、白芍、延胡索、甘草。3．中虛氣逆證治法：健脾和胃，疏肝降逆。方藥：六君子湯合四逆散加減。黨參、白術(shù)、茯苓、柴胡、枳實(shí)、白芍、半夏、陳皮、旋覆花、代赭石、砂仁、生姜。4．氣郁痰阻證治法：開(kāi)郁化痰，降氣和胃。方藥：旋覆代赭湯合半夏厚樸湯加減。旋覆花、代赭石、蘇葉、蘇梗、半夏、厚樸、枳殼、茯苓、川芎、香附、陳皮、砂仁、甘草。5．瘀血阻絡(luò)證治法：活血化瘀，行氣通絡(luò)。方藥：血府逐瘀湯加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川芎、生地、延胡索、柴胡、枳殼、半夏、陳皮。(二)其他療法根據(jù)病情，選擇應(yīng)用針刺治療、注入式埋線療法、燙熨療法、循經(jīng)重灸、穴位貼敷療法、藥穴指針療法等治療方法。針灸：穴位取足三里、中脘，依次施針補(bǔ)瀉，必要時(shí)加灸。穴位注射： 足三里方法選用阿托品注射液穴位注射，每次每穴12毫升,每2日1次，3次為1療程。灸法：處方：中脘，足三里，神闕，氣海，關(guān)元。方法：艾條溫和灸或雀啄炙，每次30min，關(guān)元可施行艾炷隔姜灸，神闕宜隔鹽灸，每次每穴57壯，每日1次，適于胃寒、脾氣虛。外治法：磁貼穴位覆貼。(三)預(yù)防調(diào)攝1．情志調(diào)攝胃食管反流病人往往存在一定程度的肝氣郁結(jié)之象，所以保持心情舒暢尤為重要，宜疏導(dǎo)患者，修養(yǎng)積極樂(lè)觀的心態(tài)，及時(shí)調(diào)節(jié)好心情，以利疾病早日康復(fù)。2．飲食宜忌(1)對(duì)于肥胖的病人，要控制飲食，平衡營(yíng)養(yǎng)，盡快減輕體重。(2)減少高脂肪膳食的攝入。(3)忌食咖啡、巧克力、薄荷。(4)禁煙、酒。長(zhǎng)期大量攝入酒精。(5)避免進(jìn)食過(guò)冷、過(guò)熱及甜酸辛辣等刺激性食物，以防疼痛癥狀加重，導(dǎo)致病情反復(fù)。3．用藥指導(dǎo)避免服用可降低食管下端括約肌張力的藥物。4．起居調(diào)攝(1)由于反流易發(fā)生在夜問(wèn)；睡眠時(shí)應(yīng)抬高床頭15—20cm。(2)睡前不進(jìn)食，晚餐與入睡的間隔應(yīng)拉長(zhǎng)，不得少于3小時(shí)，以減少夜間食物刺激泌酸。(3)每餐后讓病人處于直立位或餐后散步，借助重力促進(jìn)食物排空，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。四、難點(diǎn)分析及解題思路難點(diǎn)之一：本病易復(fù)發(fā)本病經(jīng)治療后可暫治愈，但由于引起胃食管反流的基本因素仍存在，故易復(fù)發(fā)。如何防治本病的復(fù)發(fā)，成為本病的最大難點(diǎn)。理想的治療是從根本上恢復(fù)食管和胃的動(dòng)力，達(dá)到治病求本目的。中醫(yī)藥在這方面具有優(yōu)越性。西醫(yī)學(xué)目前已觀察到強(qiáng)力抑酸對(duì)胃排空及膽囊動(dòng)力有抑制作用，在頑固的重度胃食管反流病患者長(zhǎng)期予以質(zhì)子泵抑制劑，但完全抑酸對(duì)胃動(dòng)力及胃內(nèi)細(xì)菌增生有影響，不宜長(zhǎng)期使用。因此目前最理想的治療是通過(guò)中醫(yī)學(xué)的辨證施治來(lái)改善胃食管的動(dòng)力。本病中醫(yī)的病因病機(jī)關(guān)鍵是氣機(jī)升降失調(diào)，胃氣上逆。故適當(dāng)選擇疏肝解郁、健脾化痰、和胃降逆等治法，可逐漸改善LES的動(dòng)力，達(dá)到根治的目的。難點(diǎn)之二：風(fēng)、癆、鼓、膈是中醫(yī)四大頑證，故屬于“膈”的胃食管反流病中醫(yī)治療也較棘手。解題思路：其一，不能見(jiàn)炎消炎，一味使用清熱之品，應(yīng)強(qiáng)調(diào)辨證施治。治療上緊抓脾虛肝郁氣滯、脾胃不和的病機(jī)關(guān)鍵，著重調(diào)理脾胃、疏肝解郁，注意調(diào)攝患者情志。其二，在抑制胃內(nèi)容物反流時(shí)．可用旋覆花、代赭石，并配姜竹茹、清半夏等。其三，解除胸骨后疼痛，在于抑制胃酸。可重用煅瓦楞、海螵蛸、白及等。胸膈不暢，可用威靈仙、鵝管石暢膈。五、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)《胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》進(jìn)行評(píng)價(jià)。1．療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)主要癥狀(反酸、燒心、胸骨后疼痛或不適、噯氣反流等典型反流癥狀)的記錄與評(píng)價(jià)。顯效：原有癥狀消失。有效：原有癥狀改善2級(jí)者。進(jìn)步：原有癥狀改善1級(jí)者。無(wú)效：原有癥狀無(wú)改善或原癥狀加重。(2)主要癥狀綜合療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：癥狀消失。顯效：癥狀改善百分率980％。進(jìn)步：50％≤癥狀改善百分率80％。無(wú)效：癥狀改善百分率50％。惡化：癥狀改善百分率負(fù)值。心悸(心律失?！倚栽绮?診療方案一、概述：心臟在正常惰況下沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，以一定范圍內(nèi)的頻率發(fā)生有規(guī)律的搏動(dòng)并傳布于心房與心室，引起收縮。心律失常是指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律以及沖動(dòng)傳導(dǎo)等任何一項(xiàng)異常。心律失常有多種，包括心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)這、心律不齊及異位心律等。心律失常臨床表現(xiàn)多種多樣，十分復(fù)雜。本病常見(jiàn)癥狀有心悸、乏力、頭暈、暈感等，亦可無(wú)癥狀。我國(guó)中醫(yī)藥學(xué)的古典著作中，類(lèi)似心律失常證候的描述很多，散見(jiàn)于“心悸”、“怔仲”、“眩暈”、“暈厥”、“虛勞”以及有關(guān)脈律失常（數(shù)、疾、遲、緩、促、澀、結(jié)、代以各種怪脈）等病篇中。二、診斷(一)疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》 (ZYYXH／T19—2008)與《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2006年)。(1)自覺(jué)心中跳動(dòng)，驚慌不安，不能自主。(2)可見(jiàn)結(jié)脈、代脈、促脈等脈象。(3)常有情志刺激、驚恐、緊張、勞倦、煙酒等誘發(fā)因素。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《室性心律失常的治療指南》(ACC／AHA／ESC制定，2006年)。(1)臨床表現(xiàn)癥狀：最常見(jiàn)的癥狀是心悸不適，部分病人還可以出現(xiàn)心前區(qū)重?fù)舾?、頭暈、乏力、胸悶，甚至?xí)炟?；較輕的室性期前收縮常無(wú)臨床癥狀。體征：心臟聽(tīng)診有提前出現(xiàn)的心搏，其后有較長(zhǎng)的間歇，提前出現(xiàn)的室性期前搏動(dòng)的第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱或消失，有時(shí)僅能聽(tīng)到第一心音。橈動(dòng)脈搏動(dòng)有漏搏現(xiàn)象。(2)心電圖特征①提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時(shí)限O．12s，其前無(wú)P波，其后常有完全性代償間期，T波方向與QRS波群主波方向相反。②室性