醫(yī)療護理技術(shù)操作規(guī)程-資料下載頁
2025-05-31 06:32本頁面
【正文】 枕頭，一手放在病人胸骨的下1/3處，另一手重疊放于前一手背上，前臂與病人胸骨垂直，以上身前傾之力向脊柱方向作有節(jié)律的帶沖擊性的按壓。每次按壓使胸骨下陷3—4cm左右，壓后迅速抬手，使胸骨復位，以利心臟舒張。按壓頻率每分鐘60—80次，小兒每分鐘100次。胸外心臟按壓的有效標志是隨著胸外按壓能摸到表淺大動脈(頸動脈和股動脈)的搏動，心前區(qū)聽到心音，上肢血壓在80KPa(60mmHg)以上，肢端缺氧情況好轉(zhuǎn)。(三)注意事項1按壓位置要正確，不能在心前區(qū)、劍突下或左右胸腹部。2按壓時勿用力過猛，以防肋骨骨折、心包積液、肝破裂等。過輕則達不到救治目的。3在自動心搏恢復之前，心臟按壓必須連續(xù)進行，如需作心內(nèi)注射、描記心電圖或更換操作者時暫停，但每次切勿超過10—15秒鐘。常用護理文件記錄法護理文件是醫(yī)院重要的檔案資料。完整準確的記錄是診斷、治療、護理的重要依據(jù)，它不僅反映出護理的工作質(zhì)量，也是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，是科研、教學的重要資料。因此，護理人員一定要認真做好各項護理文件的書寫和記錄。護理文件包括：體溫單、護理記錄單、病人病情交班報告等。(一)體溫單體溫單是用于描繪病人體溫、脈搏、呼吸曲線和記錄病人血壓、體重、出入水量、入出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等。1體溫單的記錄要求：(1)用藍色鋼筆填寫下列各項：科別、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、門診號、日期、住院天數(shù)、大便、小便、入水量、出水量、體重、血壓、周次(頁數(shù))等。(2)填寫日期欄：第一頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余只填日。如在其中遇到新的月份或新的年度，應(yīng)填月、日或年、月、日。(3)手術(shù)后日期用紅色鋼筆填寫，住院后第一次手術(shù)當日，在相應(yīng)時間內(nèi)縱行填寫“手術(shù)”二字于40—42℃之間。術(shù)后次日為術(shù)后第一日，填寫“1”以后依次類推，填至術(shù)后14天。如在此期間作第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當日填“手術(shù)2”，其它同上。(4)在40—42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅筆縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、出院、死亡、分娩于時分，特殊治療及用藥。(5)小兒科凡5歲以上患兒應(yīng)測T、P、R，5歲以下者只測體溫，危重患兒均全測T、P、R。2體溫曲線的繪制：(1)體溫以藍鉛筆“”標志腋溫，“O”標志肛溫，“”標志口溫，兩次體溫之間以藍筆連線。(2)物理降溫后的體溫以紅“O”表示，并用紅虛線與物理降溫前的體溫相連，下次的體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。(3)體溫不升時，在35℃以下(相應(yīng)時間)以藍鋼筆填寫“不升”二字，再次體溫不與前次體溫相連。3脈搏曲線的繪制(1)以紅鉛筆“”標志。相鄰兩次脈搏以紅線相連，如脈搏與體溫相遇，則在體溫之外畫以紅圈。如腋溫“”、口溫“○”、肛溫“○o”。(2)心率與脈搏不一致時，心率畫紅圈，脈搏畫紅點，并分別連線至一致后再畫紅點，兩連線的空白區(qū)以紅鉛筆畫線填滿。4呼吸曲線的繪制：以黑鉛筆“”為標志，相鄰兩次呼吸以鉛筆畫線相連。叉、點、圈大小15—2mm，連線應(yīng)用尺子畫直。5體溫單下方諸項的填寫：(1)大便：以次為單位。如灌腸后大便一次填寫1/E，灌腸后無大便填寫0/E。失禁者以*為標志。(2)小便：以次為單位，如記錄尿量應(yīng)加ml。(3)出、入水量：以ml為單位。(4)血壓：KPa(mmHg)為單位(凡每天一次或兩次測血壓者，均記錄在此欄中)。(5)體重：以Kg為單位。(6)腹圍：以cm為單位。以上各項除在小便欄中記尿量外，均只記數(shù)字，免記單位。(二)醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生擬訂治療計劃的記錄，是護士完成治療計劃的依據(jù)，由醫(yī)生撰寫，護士執(zhí)行并進行檢查核對。1醫(yī)囑的內(nèi)容：包括醫(yī)囑的日期、時間、護理級別、飲食、隔離種類、體位、用藥的劑量、方法、各種處置、檢查、治療、醫(yī)生和護士的簽名。2醫(yī)囑的種類：(1)長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，當醫(yī)生開出停止時間后失效。長期醫(yī)囑內(nèi)容包括：①護理常規(guī)②護理級別③飲食④體位⑤吸氧⑥口服藥物⑦肌注⑧靜脈或靜滴藥物⑨病危(2)臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。臨時醫(yī)囑內(nèi)容包括：①各種檢查(檢驗、X線、心電圖、超聲波等)。②各種診斷與治療性的操作。如腹腔穿刺、胸腔穿刺排液、氣胸閉式引流排氣等。③藥物治療的臨時醫(yī)囑，如阿托品05mg,im,ST；可等因0。03，POST。④手術(shù)治療的臨時醫(yī)囑如術(shù)前準備、麻醉種類、手術(shù)名稱等。(3)備用醫(yī)囑：分長期備用醫(yī)囑()和臨時備用醫(yī)囑(SO(jiān)S)兩種。前者有效時間在24小時以上，需開寫在長期醫(yī)囑單上，須由醫(yī)生注明停止時間后方為失效。后者僅在規(guī)定時間內(nèi)使用一次有效，過期尚未執(zhí)行則失效。3醫(yī)囑的處理方法：醫(yī)生下達醫(yī)囑后，由主班護士(夜班由在班護士)閱讀后分別進行處理。(1)長期醫(yī)囑由醫(yī)生直接寫在長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間。執(zhí)行者將各項醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄至執(zhí)行單上(服藥卡、注射單、治療單、飲食通知單)并在醫(yī)囑單上簽寫執(zhí)行時間和全名。(2)臨時醫(yī)囑由醫(yī)生直接寫在臨時醫(yī)囑單上，護士執(zhí)行后簽寫執(zhí)行時間和全名。各種通知單如X線檢查單、心電圖申請單、會診單等應(yīng)按分工及時送病人到有關(guān)科室檢查。執(zhí)行后須在臨時醫(yī)囑單上記錄，供下班參考。(3)臨時備用醫(yī)囑：日間的備用醫(yī)囑僅日間有效，如未用則于下午7時失效。夜間備用醫(yī)囑僅夜間有效，如未用則于晨7時失效。注銷時由護士用紅筆寫“未用”二字。4醫(yī)囑注意事項：(1)醫(yī)囑應(yīng)逐項填寫，不得省略。(2)藥物要注明具體劑量(如克、毫克、濃度、毫升)不得籠統(tǒng)寫成片、支、丸等，藥物使用途徑必須書寫清楚，注明用藥途徑和用法。(3)醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效，在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。在搶救或手術(shù)過程中，醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，護士必須向醫(yī)生復誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，但仍需由醫(yī)生及時補寫在醫(yī)囑單上。 (4)如未執(zhí)行的醫(yī)囑須取消時或?qū)戝e須更改時，應(yīng)以紅筆注寫“作廢”二字，并寫明時間，由寫作廢者本人用紅筆簽名，不可涂改和撕毀。 (5)執(zhí)行醫(yī)囑時要做到三查、七對，醫(yī)囑須每班小查對，每天大查對(所有病歷醫(yī)囑與治療單核對)，護士長每周總查對一次。(6)凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要進行文字交班。(7)長期醫(yī)囑如停止，則在原醫(yī)囑的停止欄內(nèi)注明日期和時間并簽名。(8)凡手術(shù)、轉(zhuǎn)科、分娩后，可在最后一項醫(yī)囑的下面用紅筆劃一橫線，表示以上醫(yī)囑作廢，可根據(jù)當時情況重寫醫(yī)囑。(9)重整醫(yī)囑：用于病人住院時間較長，醫(yī)囑單頁數(shù)多不易觀察者，可按上法用紅線劃一橫線，寫上“重整醫(yī)囑”，然后將原來執(zhí)行的醫(yī)囑按原來的日期順序進行抄錄。(三)護理記錄單護理記錄單用于危重、手術(shù)后、特殊治療須嚴密觀察病情的病人，及需要記錄出入水量的病人。與特護記錄并用。1護理記錄內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓、飲食、出入水量、各種處置和治療用藥、病人病情、特殊護理及搶救措施。2護理記錄規(guī)劃：(1)護理記錄單的各項眉欄及白班記錄均用藍鋼筆填寫，大、小夜班用紅鋼筆填寫。記錄出入水量液體以毫升、固體以克作單位。(2)根據(jù)病情定時準確記錄，遇有病情變化或特殊處理則隨時記錄。(3)凡記錄出入水量者，由總結(jié)24小時出入量(前一日8Am—當日8Am)，在截止時間下面用紅筆畫線，紅線下填寫總?cè)肓?、總出量，并將總?shù)填寫在體溫單上。3護理記錄要求：(1)護理記錄單為重要的病情資料，填寫時應(yīng)當做到格式正確、字跡工整、簡明扼要、詞語通順、使用醫(yī)學術(shù)語、能夠真實反映病情、準確記錄出入水量。頁面清潔，不得涂改，每次記錄后簽全名。(2)病案歸檔時護理記錄附在病歷之后。(四)病區(qū)報告(交班記錄)病區(qū)報告為病區(qū)對病人動態(tài)及病情的書面交班報告。1病區(qū)報告的書寫要求：(1)在經(jīng)常巡視病房和了解病情的基礎(chǔ)上作好記錄，書寫前應(yīng)再次巡視病房，進一步了解病情。(2)字跡清楚、工整，不準涂改，無錯別字。(3)用阿拉伯字母填寫接班總?cè)藬?shù)等十三欄目，數(shù)字要準確，空項劃“0”。(4)書寫內(nèi)容真實準確，簡明扼要，重點突出，使用醫(yī)學術(shù)語，有連貫性。(5)白班報告用藍鋼筆書寫，夜班報告用紅鋼筆書寫。夜班入院的病人床號、姓名、診斷用藍鋼筆書寫，病情用紅鋼筆書寫。(6)所報告病人為病危、新入院、轉(zhuǎn)入、當日手術(shù)、次日手術(shù)或分娩者，在診斷下面一格內(nèi)用紅鋼筆分別注明*、新、轉(zhuǎn)入、術(shù)、預術(shù)、分娩。(7)病區(qū)報告應(yīng)交班前寫好，并簽全名。2病區(qū)報告的書寫順序：出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死亡病人、新入院、轉(zhuǎn)入病人、重危、準備手術(shù)或施行手術(shù)病人、分娩者、施行特殊治療、特殊檢查或服用特殊藥物等病人。3病區(qū)報告內(nèi)容：(1)出院、轉(zhuǎn)出(轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院)、死亡病人：要寫明床號、姓名、診斷及離開科室時間。轉(zhuǎn)出病人應(yīng)寫明轉(zhuǎn)至何院、何科。死亡病人要記錄搶救經(jīng)過及心跳、呼吸停止的時間。(2)新入院、轉(zhuǎn)入病人：報告入院一般情況及入科時間，重危病人應(yīng)交待行動狀況，主訴及主要癥狀，主要的治療護理內(nèi)容及注意事項。 (3)重危病人：報告生命體征、主訴、病情變化，特殊的治療搶救，觀察的病情及注意事項。(4)手術(shù)病人：報告生命體征、麻醉方式，施行何種手術(shù)，返回病房時間，手術(shù)及麻醉的扼要情況，麻醉蘇醒時間，回病房后病情，如血壓有無變化，傷口敷料有無滲血，引流情況及藥物應(yīng)用情況等。(5)預備手術(shù)病人：術(shù)前準備及術(shù)前用藥，病人的心理狀況及睡眠情況。(6)產(chǎn)婦：報告胎次、產(chǎn)程、分娩方式、時間及會陰切口和惡露情況。 (7)凡應(yīng)報告生命體征的病人，報告的第一行先書寫TPRBp及測量時間。(8)各種病人交班報告的內(nèi)容規(guī)范詳實。(9)每天的交班報告，護士長須進行檢查并簽名。(10)病區(qū)報告本保存一年。
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