【正文】 性體征、必要的陰性體征、輔助檢查資料、初步印象等記錄客觀、真實、準確、重點突出一項不準確2分記錄詳細記錄救治時間、生命體征和病情變化詳細具體，符合實際一項不具體2分救治措施詳細具體，治療用藥有適應(yīng)癥、有依據(jù)一項不對癥2分出診結(jié)果包含現(xiàn)場救治、送往醫(yī)院、轉(zhuǎn)院、拒絕治療等，選擇準確一項不準確2分急救效果根據(jù)基本生命體征和神志變化判斷有效、無變化、加重、死亡（現(xiàn)場、途中），選擇客觀準確一項不準確2分病情告知將危重患者病情及時告知家屬或陪同人員，并簽字一次未告知或未簽字2分死亡患者急診死亡患者應(yīng)及時進行心電圖檢查確認，并將結(jié)果保存于急救病歷中一例未保存5分簽名有執(zhí)業(yè)證的出診醫(yī)護人員及時簽名不及時5分三、書寫要求有明顯的刮、粘、除等涂改痕跡 —2分字跡潦草難認或有3處以上錯別字 —2分修改處未在錯別字上劃雙線，缺修改日期或修改人簽名 —1分／處正常修改明顯影響病歷整潔 —1分同音錯字、多或漏標點、不符合中文書寫習慣的 —1分／處簽名潦草不能辨認 —1分／處病歷眉欄填寫不完整 —1分／項36（附件23）2015年 月麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核表考核日期年 月 日考核人總分考核項目考核內(nèi)容與方法分值扣分科室質(zhì)控管理每月28日前完成當月《科室質(zhì)控活動記錄手冊》，質(zhì)控檢查時未完成此項目不得分（100分）100按照《科室質(zhì)控活動記錄手冊》要求，每缺一項扣5分；查出問題未整改，發(fā)現(xiàn)一項扣10分（50分）制度落實核心制度掌握：現(xiàn)場抽查提問或測試麻醉醫(yī)師掌握情況20執(zhí)行術(shù)前、術(shù)后訪視制度，向患者交代注意事項，未訪視扣30分/人次220積極同患者溝通麻醉風險，簽訂《麻醉同意書》，未簽訂扣30分/人次嚴格執(zhí)行手術(shù)風險評估制度，填寫麻醉評估表，未評估扣30分/人次積極配合手術(shù)醫(yī)師、護士進行手術(shù)安全核查，未執(zhí)行扣30分/人次術(shù)中非麻醉用藥、輸血、輸液，監(jiān)護、治療措施、一次性護理等必須記入臨時醫(yī)囑中，由麻醉醫(yī)師和巡回護士簽字完成，未記錄扣20分/人次重大疑難手術(shù)積極參與術(shù)前討論，做好應(yīng)急預(yù)案，未參與扣30分/人次嚴格執(zhí)行麻醉醫(yī)師資格分級管理制度，不越權(quán)操作，違者扣30分/次每月開展業(yè)務(wù)學習、病例討論至少1次，未開展扣10分執(zhí)行協(xié)作業(yè)務(wù)學習參加院內(nèi)講課和會議（除值班人員外），缺席1人次扣5分；遲到早退1人次扣1分；請假1人次扣2分；10分扣完為止業(yè)務(wù)考試：75≤平均成績＜85扣5分，65≤平均成績＜75扣10分，平均成績＜65扣15分；缺考1人扣10分,（請假需申請補考）30業(yè)務(wù)管理按時上交排班表，每少一周扣2分；及時向醫(yī)務(wù)科上報每日手術(shù)情況，晚交扣5分/天；積極執(zhí)行醫(yī)務(wù)科安排布置的工作，執(zhí)行不力扣10分/次20傳達執(zhí)行及時傳達、執(zhí)行醫(yī)院下發(fā)的管理制度和規(guī)定，1次執(zhí)行不到位扣10分10表格書寫術(shù)前訪視術(shù)前訪視單記錄完整準確，缺項扣5分/處，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字扣30分/份150麻醉知情手術(shù)麻醉同意書完整準確，缺項扣5分/處，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字扣30分/份風險評估手術(shù)評估表完整準確，缺項扣5分/處，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師/護士簽字扣30分/份安全核查安全核查表完整準確，缺項扣5分/處，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師/護士簽字扣30分/份術(shù)后訪視術(shù)后訪視單記錄完整準確，缺項扣5分/處，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字扣30分/份醫(yī)療安全出現(xiàn)差錯未造成后果的，每次扣20分；出現(xiàn)糾紛的，參照《醫(yī)療糾紛考核表》進行考核；糾紛被患者投訴至衛(wèi)生局、發(fā)展為醫(yī)鬧或遭媒體曝光，對醫(yī)院造成不良影響的扣100分；對當月差錯或糾紛進行討論分析、提出整改措施，對責任人進行處理等。無討論扣50分，有討論未整改扣30分。200滿意度調(diào)查依據(jù)住院病人滿意度調(diào)查表；平均得分＜95分者扣50分；針對科室間的評價以實際得分為準（100分）；針對反饋的合理意見和建議，無整改措施和落實扣50分150獎勵批評執(zhí)行上級任務(wù)獎10分/次，受表揚獎20分/次，受批評扣30分/次；迎接上級檢查，受表揚獎20分/次，發(fā)現(xiàn)違規(guī)扣10分/項，受批評扣30分/項；發(fā)表論文每篇獎勵20分，開展新業(yè)務(wù)每項獎勵20分；年度內(nèi)無新業(yè)務(wù)，未發(fā)表論文，扣除年度考核總分2分100（附件231）2015年 月麻醉科自查考核標準考核項目考核內(nèi)容是否質(zhì)控科評價屬實不屬實自查項目是否能合理安排計劃手術(shù)和急診手術(shù)接手術(shù)單后能否按時對手術(shù)患者進行術(shù)前訪視并交代注意事項重大疑難手術(shù)是否積極參與術(shù)前討論選擇的麻醉方式是否符合患者的病情且具有較強安全性是否按照規(guī)定對手術(shù)患者準確進行麻醉風險評估是否能與手術(shù)患者進行有效溝通并簽署麻醉同意書麻醉方案制定是否合理安全，風險預(yù)案是否準備充分是否能積極配合進行手術(shù)安全核查工作是否能正確處理術(shù)中出現(xiàn)的緊急或意外情況術(shù)中麻醉效果是否能達到手術(shù)基本要求術(shù)中非麻醉用藥、處置等能否按要求記入臨時醫(yī)囑中麻醉恢復(fù)時間是否在正常范圍內(nèi)且無并發(fā)癥出現(xiàn)術(shù)后能否做到與管床醫(yī)師進行床前交接和進行術(shù)后訪視是否能積極配合臨床科室的會診和搶救工作不良事件是否及時發(fā)現(xiàn)并上報自查發(fā)現(xiàn)的具體問題、整改情況及防范措施參見《科室質(zhì)控活動記錄手冊》?？剖乙庖娀蚪ㄗh自查周期月 日至 月 日自查人質(zhì)控科意見：（附件232）2015年 月麻醉科醫(yī)療糾紛評價考核表考核日期年 月 日考核人得分項目分值考核標準扣分標準扣分投訴30患者投訴1次5患者投訴2次10患者投訴≥3次20投訴服務(wù)態(tài)度、收費價格或診療流程的5投訴醫(yī)療差錯、告知不及時或內(nèi)容不全的10院內(nèi)協(xié)商60科室沒有過錯，但患者不滿情緒嚴重，進行安慰性補償?shù)?0科室確有過錯，經(jīng)溝通協(xié)商，未賠償而解決的20科室確有過錯，經(jīng)溝通協(xié)商，賠償≤5000元解決的30科室確有過錯，經(jīng)溝通協(xié)商，5000＜賠償≤20000元解決的40科室確有過錯，經(jīng)溝通協(xié)商，20000＜賠償≤50000元解決的50科室確有過錯，經(jīng)溝通協(xié)商，賠償＞50000元解決的60醫(yī)療事故鑒定60鑒定結(jié)果非事故，醫(yī)院無責任的10鑒定結(jié)果非事故，醫(yī)院存在不足或醫(yī)療過失的20鑒定結(jié)果為四級醫(yī)療事故的30鑒定結(jié)果為三級醫(yī)療事故的40鑒定結(jié)果為二級醫(yī)療事故的50鑒定結(jié)果為一級醫(yī)療事故的60法院訴訟50判決結(jié)果醫(yī)院無責任，不賠償?shù)?0判決結(jié)果醫(yī)院有責任，賠償≤5000元的20判決結(jié)果醫(yī)院有責任，5000＜賠償≤20000元的30判決結(jié)果醫(yī)院有責任，20000＜賠償≤50000元的40判決結(jié)果醫(yī)院有責任，賠償＞50000元的50（附件233）2015年 月 科對麻醉科工作評價表（外一/外二/外三/婦產(chǎn)科/眼科/耳鼻喉科）評價日期 年 月 日評價人總分項 目分值扣分手術(shù)安排1．能合理安排計劃手術(shù)和急診手術(shù)時間5手術(shù)訪視2．及時進行麻醉術(shù)前訪視和術(shù)后訪視，向患者交代注意事項5麻醉風險3．選擇的麻醉方式符合手術(shù)患者的病情且具有較強安全性104．按照規(guī)定對手術(shù)患者準確進行麻醉風險評估并簽字105．能與手術(shù)患者進行有效溝通并簽署麻醉同意書106．麻醉方案制定合理安全，風險預(yù)案準備充分10安全核查7．積極配合進行手術(shù)安全核查工作并簽字5麻醉效果8．術(shù)中麻醉效果能達到手術(shù)基本要求59．正確處理術(shù)中出現(xiàn)的緊急或意外情況1010．術(shù)中非麻醉用藥、處置等按要求記入臨時醫(yī)囑中并簽字511．麻醉恢復(fù)時間在正常范圍內(nèi)且無并發(fā)癥出現(xiàn)5臨床交接12．術(shù)后與管床醫(yī)師進行床前交接及進行術(shù)后訪視工作1013．接通知后積極配合臨床科室的會診和搶救工作514．護送手術(shù)患者返回病房后，能按要求與管床醫(yī)師進行床前交接工作，并在麻醉記錄單上簽字5意見或建議：（附件24）2015年 月胃鏡室醫(yī)療質(zhì)量考核表考核日期年 月 日考核人總分考核項目考核內(nèi)容與方法分值扣分科室質(zhì)控管理每月28日前完成當月《科室質(zhì)控活動記錄手冊》，質(zhì)控檢查時未完成此項目不得分（100分）100按照《科室質(zhì)控活動記錄手冊》要求，每缺一項扣5分；查出問題未整改，發(fā)現(xiàn)一項扣10分（50分）制度落實管理制度認真落實首診負責制、查對制度、醫(yī)患溝通制度等醫(yī)療核心制度，現(xiàn)場抽查提問或測試門診醫(yī)師掌握情況；操作人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案和急救流程，知道急救藥品器材的位置及使用方法，抽查1人不熟悉扣20分/人；及時對疑難、特殊病例進行臨床追蹤隨訪，1例≥每月，未隨訪扣20分80操作規(guī)范嚴格按照本專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范進行檢查操作，發(fā)現(xiàn)違規(guī)扣20分/次檢查報告（除急診）實行復(fù)核雙簽字，發(fā)現(xiàn)未雙簽字扣20分/份80操作同意書胃、腸鏡檢查須與患者簽訂《有創(chuàng)操作知情同意書》或《麻醉知情同意書》，未簽訂扣20分/人，缺項或不規(guī)范扣5分/處。50執(zhí)行協(xié)作業(yè)務(wù)學習參加院內(nèi)講課和會議（除值班人員外），缺席扣5分/人次；遲到早退扣1分/人次；請假扣2分/人次；20分扣完為止業(yè)務(wù)考試：75≤平均成績＜85扣10分，65≤平均成績＜75扣20分，平均成績＜65扣30分；缺考扣10分/人次,（請假需申請補考）50急診業(yè)務(wù)急診患者隨時安排檢查，延誤1次扣10分10傳達執(zhí)行每月5日前向醫(yī)務(wù)科上報臨床申請單合格率統(tǒng)計表，遲報扣5分/日積極執(zhí)行醫(yī)務(wù)科安排布置的工作，執(zhí)行不力扣10分/次及時傳達、執(zhí)行醫(yī)院下發(fā)的管理制度和規(guī)定，1次執(zhí)行不到位扣20分50醫(yī)療文書報告單報告單項目齊全，書寫規(guī)范，表達準確，不合格扣5分/份50工作日志工作日志登記項目完整，書寫規(guī)范，每缺一項扣5分30報告發(fā)放發(fā)放報告單應(yīng)有領(lǐng)取人簽字，發(fā)現(xiàn)1例未簽字扣20分/人報告單下送簽收準確，錯送扣20分/份50工作質(zhì)量出報告時間急診：30分鐘內(nèi)，違規(guī)扣20分/次；平診：1小時內(nèi)，違規(guī)扣10分/次30陽性率監(jiān)測每月1日前向醫(yī)務(wù)科上報上月陽性率，遲報扣5分/日；陽性率＜50%時要有分析和應(yīng)對措施，未處理扣10分/次20慢病管理按規(guī)定上報，遲報扣5分/人次，漏報扣30分/人次；報告卡填寫項目齊全，漏填扣1分/項，扣完為止50滿意度調(diào)查根據(jù)門診和住院病人滿意度調(diào)查表；平均得分＜95分者扣50分；針對科室間的評價以實際得分為準（100分）；針對反饋的合理意見和建議，無整改措施和落實扣50分150醫(yī)療安全出現(xiàn)差錯未造成后果的，每次扣20分；出現(xiàn)糾紛的，參照《醫(yī)療糾紛考核表》進行考核；糾紛被患者投訴至衛(wèi)生局、發(fā)展為醫(yī)鬧或遭媒體曝光，對醫(yī)院造成不良影響的扣100分；對當月差錯或糾紛進行討論分析、提出整改措施，對責任人進行處理等。無討論扣50分，有討論未整改扣30分。100獎勵批評執(zhí)行上級任務(wù)獎10分/次，受表揚獎20分/次，受批評扣30分/次；迎接上級檢查，受表揚獎20分/次，發(fā)現(xiàn)違規(guī)扣10分/項，受批評扣30分/項；發(fā)表論文每篇獎勵20分，開展新業(yè)務(wù)每項獎勵20分；年度內(nèi)無新業(yè)務(wù)，未發(fā)表論文，扣除年度考核總分2分100（附件241）2015年 月胃鏡室自查考核標準考核項目考核內(nèi)容是否質(zhì)控科評價屬實不屬實自查項目是否合理安排平診和急診患者檢查是否嚴格執(zhí)行首診負責制、會診制度、病例討論制度等檢查操作步驟是否嚴格執(zhí)行本專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范是否對患者進行防輻射和隱私保護措施是否對患者檢查出現(xiàn)的危急值及時進行報告是否按照書寫規(guī)范和規(guī)定時間出具檢查報告檢查報告是否執(zhí)行復(fù)核雙簽字及發(fā)放登記操作人員是否熟悉緊急意外搶救預(yù)案和急救流程，操作人員是否知道急救藥品器材的位置及使用方法是否主動檢測報告陽