【正文】 信息記錄完整 。大量用血報(bào)批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過 10U履行報(bào)批手續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。 查閱評(píng)審前 1年相關(guān)資料。 ?相關(guān)制度 ?用血申請(qǐng)單格式、書寫規(guī)范或信息完整 ?大量用血報(bào)批審核 ?臨床用全血或紅細(xì)胞超過 10U未履行報(bào)批手續(xù) （四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（ 15分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 ，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范。 查閱相關(guān)資料，并訪談 2名相關(guān)人員。 ，并落實(shí)。 查閱相關(guān)資料，抽查2名 相關(guān)人員。 （四）輸血管理（ 15分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 輸血相容性檢測(cè) 的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。（ 2分） 制度。 ?輸血前的檢測(cè)管理制度 ?規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目（ ABO正反定型、 RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物） 查閱相關(guān)資料。 （四）輸血管理（ 15分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 ，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)。 ?建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程、實(shí)施 ?參加國家級(jí)或省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià) ?室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，采取糾正措施 查閱評(píng)審前 3年相關(guān)資料。 （五）醫(yī)院感染管理（ 25分） 1 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 醫(yī)院感染管理組織 ，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合 《 醫(yī)院感染管理辦法 》 等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（ 3分） 《 醫(yī)院感染管理辦法 》 建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。 ?床位 100張以上的醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，床位 100張以下的醫(yī)院必有明確的分管部門，配備專兼職人員，職責(zé)明確 ?有感染管理組織，至少每年召開兩次工作會(huì)議，有記錄 ?醫(yī)院感染管理的工作制度與職責(zé) ?醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù) 查閱相關(guān)資料。 （五）醫(yī)院感染管理（ 25分） 2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 ，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。 ?規(guī)章制度 ?評(píng)審前 3年內(nèi)是否有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件 ?按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄 ?持續(xù)改進(jìn)措施 查閱相關(guān)資料。 培訓(xùn) 與教育。（ 2分） 查閱評(píng)審前 3年相關(guān)資料。并現(xiàn)場(chǎng)考核 2名人員 （五）醫(yī)院感染管理（ 25分） 3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 《 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范 》 ， 監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素 ，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（ 5分） ，開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè) 。 ?醫(yī)院感染專職人員或監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合規(guī)定 ?有醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃，有目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的目錄 /清單范圍符合 《 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范 》 要求 ?每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范 ?監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告 查閱相關(guān)資料。 （五）醫(yī)院感染管理（ 25分） 4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。 ?重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè) ?感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ?制定針對(duì)性的控制措施 ?制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實(shí)施 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 。 ?醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案 ?按要求上報(bào)醫(yī)院感染爆發(fā)事件 查閱相關(guān)資料。 （五）醫(yī)院感染管理（ 25分） 5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 《 醫(yī)務(wù)人員 手衛(wèi)生 規(guī)范 》 ，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（ 2分） ?手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)記錄 ?手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合要求 ?洗手方法正確， ?院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員 。 （五）醫(yī)院感染管理（ 25分） 6 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 多重耐藥菌 （ MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（ 6分） （ MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。 ?制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施 ?有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等 ?實(shí)施監(jiān)管、改進(jìn) 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 （五）醫(yī)院感染管理（ 25分） 7 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 理 合作機(jī)制。 ?有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等共同參與的對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度 ?微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告 查閱評(píng)審前 3年相關(guān)資料。 培訓(xùn) 。 （五）醫(yī)院感染管理（ 25分） 9 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 符合 《 醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范 》 、 《 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范 》 、 《 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn) 》 的要求；隔離工作符合 《 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 》 的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（ 4分） ，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。 ?全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度 ?措施落實(shí) ?符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 （五）醫(yī)院感染管理（ 25分） 10 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。 ?操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn) ?監(jiān)測(cè)原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告 查閱近 1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 （五）醫(yī)院感染管理（ 25分） 11 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。（ 3分） 監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系 ，按照《 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范 》 （ WS/T3122022）開展監(jiān)測(cè)工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。 查閱評(píng)審前 3年相關(guān)資料。 ?監(jiān)測(cè)工作 ?每季度發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息 ?改進(jìn)建議 上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息 。 查閱近 1年相關(guān)資料。 五、病歷（案）質(zhì)量管理（ 20分） 1 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 （案）管理符合 《 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 》 、 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 和 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（ 4分） ?設(shè)置病案科 /室 ?配置病案管理人員滿足工作需要 ?有從事醫(yī)療或管理中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員負(fù)責(zé)病案科 /室 ?配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備 查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 五、病歷（案）質(zhì)量管理（ 20分） 2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 ，保證可獲得性。（ 5分） 、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等 基本信息 。為 急診留觀患者建立病歷。 實(shí)地考查。 姓名索引系統(tǒng) ，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。 每位患者 有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。 ，住院病歷 3個(gè)工作日內(nèi) 歸檔率 ≥ 90％， 有未歸檔病歷追蹤記錄。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 五、病歷（案）質(zhì)量管理（ 20分） 3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 ，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（ 7分） 質(zhì)控管理目標(biāo) ；新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練考核覆蓋率 ≥ 95%，病歷書寫合格率 ≥ 95% ；無丙級(jí)病歷。 查閱評(píng)審前 3年相關(guān)資料。 制度 及記錄。 查閱近 1年相關(guān)資料。 質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織 ， 醫(yī)院 有專職 的質(zhì)控醫(yī)師 ，科室有兼職 的質(zhì)控醫(yī)師。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。 。 查閱評(píng)審前 3年相關(guān)資料。 五、病歷（案）質(zhì)量管理（ 20分） 4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 （ ICD10） 、中醫(yī)病證分類與代碼（ TCD）與手術(shù)操作分類（ ICD9CM3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（ 4分） 國際疾病分類與代碼 、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并考核 1名編碼人員編碼準(zhǔn)確情況。 查詢系統(tǒng) 。 實(shí)地考查，并抽查 近 1年 3份歸檔病歷 。 總體說明 ? 原則上細(xì)則所有指標(biāo)均為必查指標(biāo)，適用于所有二級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院、民營中醫(yī)醫(yī)院參照?qǐng)?zhí)行 ? 本細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢(shì)必影響特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”（以 ★ 標(biāo)示），具備否決作用 ? 對(duì)于醫(yī)院不存在相應(yīng)情況的個(gè)別指標(biāo)，指標(biāo)得分在對(duì)應(yīng)部分進(jìn)行折算。 ? 各指標(biāo)評(píng)分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分 二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院 ? 總分 ≥900分； ? 第一部分每章的分值不低于該章總分的85%； ? 第二部分得分 ≥300分； ? 核心指標(biāo)全部符合要求 (18項(xiàng)目 )。 二級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院 ? 總分 ≥750分； ? 第二部分得分 ≥245分； ? 中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥9；綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù) ≥5。 聚焦 核心指標(biāo)達(dá)標(biāo) 第一部分： ★ 11重點(diǎn)項(xiàng)目 第二部分： ★ 7重點(diǎn)項(xiàng)目 注意：核心指標(biāo)的判定標(biāo)準(zhǔn) 二級(jí)醫(yī)院 省內(nèi)專家 序 專業(yè)組 人數(shù) 中醫(yī)藥服務(wù)功能 綜合服務(wù)功能 1 管理組 3 第一、二、七、八章 第一、二、六章 2 臨床、重點(diǎn)?？? 4 第三章、第四章 第三章的一、二和四（一）、（二）、（三）、五 3 藥事組 2 第五章 第四章 4 護(hù)理組 2 第六章 第五章 5 檢驗(yàn)輸血 1 第三章的 “ 三（一）、（五） 6 影像 1 第三章的 “ 三（三） ” 7 院感 1 第三章的 “ 三（四）、（六） ”