【正文】 醫(yī)綜合治療區(qū) ：在獨(dú)立區(qū)域中為患者提供多種中醫(yī)診療技術(shù)服務(wù)。 ★ ，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例 ≥40%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例 ≥20%。 （ 2）中成藥和西藥在一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接?jì)算，計(jì)算時(shí)應(yīng)分別計(jì)入中藥處方數(shù)和處方總數(shù) 。（ 33分） （專?。?≥2個(gè)。 查閱相關(guān)資料。 查閱上年度統(tǒng)計(jì)資料。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)。 （ 制定、完整、與發(fā)展規(guī)劃符合性） 查閱評(píng)審前 3年相關(guān)資料。 （具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)是指以中醫(yī)藥為主或在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證論治） 第四章 重點(diǎn)專科建設(shè)（ 100分） 6 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 ，定期對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。 現(xiàn)場(chǎng) 訪談 3名 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人 1名），每人訪談 1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種。 查閱評(píng)審 前 3年 相關(guān)資料。 查閱評(píng)審前 3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核 學(xué)術(shù)繼承人。 第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè) (100分 )9 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 技術(shù) 及特色 療法 ，研制和使用?？浦兴?制劑 （ 10分） 3項(xiàng)專科技術(shù)及特色療法 操作規(guī)范，并在臨床應(yīng)用。 第二部分 綜合服務(wù)能力 (350分 ) 第三章 醫(yī)療質(zhì)量（ 170分） 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（ 10分） 二、醫(yī)療技術(shù)管理（ 15分） 三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（ 40分） （一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（ 20分） （二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（ 20分） 四、其他科室管理（ 85分） （一）手術(shù)治療管理（ 20分） （ 二）麻醉治療管理（ 15分） （ 三）感染性疾病管理（ 10分） （ 四）輸血管理（ 15分） （五）醫(yī)院感染管理（ 25分） 五、病歷（案）質(zhì)量管理（ 20分） 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（ 10分） 1 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 、科室的醫(yī)療 質(zhì)量管理責(zé)任體系 ，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理 第一責(zé)任人 ， 科主任 全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（ 10分） 3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 、護(hù)理等 職能部門 負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 二、醫(yī)療技術(shù)管理（ 15分） 2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 《 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 》 規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類管理 ，監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。第二類醫(yī)療技術(shù)目錄由 省級(jí)衛(wèi)生行政部門 根據(jù)本轄區(qū)情況 制定并公布，報(bào)衛(wèi)生部備案 。 對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全 、 質(zhì)量 、 療效 、 經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià) ， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 。 ?準(zhǔn)入管理：立項(xiàng)、論證、審批等管理程序 ?申請(qǐng)?jiān)\療技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案 ?對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià) 查閱相關(guān)資料。 抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項(xiàng)目 。 ?急診檢驗(yàn)項(xiàng)目清單 實(shí)地考查，并抽查 3個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目（臨檢、生化、免疫各1項(xiàng)）。（ 7分） 制度和流程 。 （一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（ 20分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的 個(gè)人防護(hù) 。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。 （一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（ 20分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。（ 5分） ?采用準(zhǔn)確量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證、室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評(píng)進(jìn)行質(zhì)控 ?檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間（臨檢常規(guī)項(xiàng)目 ≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目 ≤1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目 ≤4個(gè)工作日） ?報(bào)告格式規(guī)范 ?檢驗(yàn)報(bào)告單經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外） 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查并抽查 10份檢驗(yàn)報(bào)告單 。 （二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（ 20分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 （普通放射、 CT、超聲等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合 《 放射診療管理規(guī)定 》 ，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供 24小時(shí)急診影像服務(wù)。 ?醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)相符 ?科主任具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格 ?其他人員資質(zhì) 查閱本年度人事檔案。（ 5分） 和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。 ，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。 ?出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì) ?報(bào)告時(shí)間 ?報(bào)告流程 ?審核制度 抽查近 1年 X線影像、超聲檢查各 1份 報(bào)告及片子。（ 4分） 、放射安全管理等相關(guān) 制度 ，醫(yī)學(xué)影像科通過 環(huán)境評(píng)估 。 四、其他科室管理（ 85分） （一）手術(shù)治療管理（ 20分） 1 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 ，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理，手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。 （一）手術(shù)治療管理（ 20分） 3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論 ， 制 訂 手術(shù)治療計(jì)劃或方案 。 （一）手術(shù)治療管理（ 20分） 5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 報(bào)告審批制度 ，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。 （醫(yī)院層面） 查閱相關(guān)資料。 （一）手術(shù)治療管理（ 20分） 7 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 全過程和術(shù)后 注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。 查閱相關(guān)資料，并抽查近 1年 3份手術(shù)病歷 。 ?麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序 ?麻醉分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每位麻醉醫(yī)師 ,權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符 ?獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 ?定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度，并落實(shí) ?麻醉醫(yī)師知曉率 100% 查閱相關(guān)資料。（ 4分） 制度 。 （ 二）麻醉治療管理（ 15分） 5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 知情同意 （包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。 ?有及時(shí)報(bào)告的流程 ?處理過程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo) ?處理過程記錄于病歷 /麻醉單中 查閱相關(guān)資料。 查閱相關(guān)資料，并抽查 近 1年 3份病歷（不同科室） 。（ 2分） ?健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確 （ 1）傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門 （ 2）有感染疾病科 （ 3）有醫(yī)院感染管理組織 （ 4）有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組 ?承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作 ?開展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn) 查閱相關(guān)資料。（ 3分） 用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。 （三）感染性疾病管理（ 10分） 6 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 。（ 1分） 的 培訓(xùn) 與傳染病處置 演練 。無非法自采、自供血的行為。 ?培訓(xùn)計(jì)劃、參加人員簽到、課件、照片 查閱評(píng)審前 3年相關(guān)資料。 查閱相關(guān)資料，并抽查 1名 醫(yī)務(wù)人員。 （四）輸血管理（ 15分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 監(jiān)控制度與流程。 （四）輸血管理（ 15分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 血液全程管理 ，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。 ?相關(guān)制度 ?用血申請(qǐng)單格式、書寫規(guī)范或信息完整 ?大量用血報(bào)批審核 ?臨床用全血或紅細(xì)胞超過 10U未履行報(bào)批手續(xù) （四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（ 15分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 ，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范。 （四）輸血管理（ 15分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 輸血相容性檢測(cè) 的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。 ?建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程、實(shí)施 ?參加國家級(jí)或省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià) ?室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，采取糾正措施 查閱評(píng)審前 3年相關(guān)資料。 （五）醫(yī)院感染管理（ 25分） 2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 ，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。并現(xiàn)場(chǎng)考核 2名人員 （五）醫(yī)院感染管理（ 25分） 3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 《 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范 》 ， 監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素 ，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。 ?醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案 ?按要求上報(bào)醫(yī)院感染爆發(fā)事件 查閱相關(guān)資料。（ 6分） （ MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。 培訓(xùn) 。 （五）醫(yī)院感染管理（ 25分） 10 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。 （五）醫(yī)院感染管理（ 25分） 11 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。 查閱近 1年相關(guān)資料。（ 5分） 、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等 基本信息 。 每位患者 有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。（ 7分） 質(zhì)控管理目標(biāo) ；新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練考核覆蓋率 ≥ 95%，病歷書寫合格率 ≥ 95% ；無丙級(jí)病歷。 質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織 ， 醫(yī)院 有專職 的質(zhì)控醫(yī)師 ，科室有兼職 的質(zhì)控醫(yī)師。 五、病歷（案）質(zhì)量管理（ 20分） 4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 （ ICD10） 、中醫(yī)病證分類與代碼（ TCD）與手術(shù)操作分類（ ICD9CM3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 實(shí)地考查，并抽查 近 1年 3份歸檔病歷 。 聚焦 核心指標(biāo)達(dá)標(biāo) 第一部分： ★ 11重點(diǎn)項(xiàng)目 第二部分： ★ 7重點(diǎn)項(xiàng)目 注意：核心指標(biāo)的判定標(biāo)準(zhǔn) 二級(jí)醫(yī)院 省內(nèi)專家 序 專業(yè)組 人數(shù) 中醫(yī)藥服務(wù)功能 綜合服務(wù)功能 1 管理組 3 第一、二、七、八章 第一、二、六章 2 臨床、重點(diǎn)專科 4 第三章、第四章 第三章的一、二和四（一）、（二）、（三）、五 3 藥事組 2 第五章 第四章 4 護(hù)理組 2 第六章 第五章 5 檢驗(yàn)輸血 1 第三章的 “ 三（一）、（五） 6 影像 1 第三章的 “ 三（三） ” 7 院感 1 第三章的 “ 三（四）、（六） ”