【正文】 胸壁，可在心前區(qū)觸知一種連續(xù)性振動(dòng)感。 常在胸骨左緣第 4肋間觸及到，為心動(dòng)周期收縮 和舒張期雙相粗糙摩擦感。 正常心包有少量液體，潤(rùn)滑著壁層和臟層的 心包膜，無(wú)摩擦感。 15:56（三）叩 診 方 法 直接叩診法 間接叩診法 15:56案例 358 患者，女， 40歲，有風(fēng)心病、二尖瓣狹窄病史。此次因受涼后出現(xiàn)心悸、氣短，不能平臥入院。 問(wèn)題： 對(duì)該患者如何進(jìn)行心界叩診？ 心濁音界發(fā)生了什么樣的改變？ 15:56? 目的： 確定心界，判斷心臟的大小、形狀及其位置。 ? 叩診方法： 以左手中指作為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位；當(dāng)患者取坐位時(shí)板指與肋間垂直，若為平臥位則板指與肋間平行；以右手中指借右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊板指，以聽(tīng)到聲音由清變濁來(lái)確定心濁音界。 ? 叩診順序： 先左后右，由下而上，由外向內(nèi)。 15:56心界的確定 心臟相對(duì)濁音界的叩診 心臟左界： 從心尖搏動(dòng)（外 2～ 3cm處）的肋間開(kāi)始， 向內(nèi)叩診，至清音變濁；再自下而上，叩診到第 2肋間。 自第 2肋間向外逐漸形成一個(gè)外凸弧形，直至第 5肋間。 心臟右界：自肝上界的上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界， 再逐漸向上叩到第 2肋間。幾乎 與胸骨右緣一致。 心臟不被肺臟遮蓋的部分叩診呈實(shí)音（絕對(duì)濁音），其邊界稱絕對(duì)濁音界；被 肺遮蓋的部分叩診呈相對(duì)濁音，其邊界為相對(duì)濁音界，反映心臟的實(shí)際大小。 15:56正常心臟相對(duì)濁音界 注：左鎖骨中線距前正中線 8～ 10cm 右界（ cm） 肋間 左界（ cm） 2～ 3 Ⅱ 2～ 3 2～ 3 Ⅲ ～ 3～ 4 Ⅳ 5－ 6 Ⅴ 7－ 9 15:56心濁音界變化及意義 心濁音界受多種因素的影響，如心臟本身病變或移位及胸膜、肺、心包、縱隔甚至叩診力量等心臟以外的因素均可影響其大小，因此叩診測(cè)量心臟大小時(shí)，應(yīng)與觸診心尖搏動(dòng)的發(fā)現(xiàn)結(jié)合起來(lái)考慮。 15:56左心室增大 ? 心左界向 左下擴(kuò)大 ? 心腰部呈直角 ? 心濁音界呈 靴形 ? 常見(jiàn)于 主動(dòng)脈關(guān)閉不全、高血壓心臟病 ? 又稱 主動(dòng)脈型心 15:56右心室增大 ? 顯著增大時(shí)，心界向左右擴(kuò)大 ? 向左增大為主，但不向下擴(kuò)大 ? 常見(jiàn)于肺源性心臟病、二尖瓣狹窄 雙心室擴(kuò)大 ?心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，左界向左側(cè)擴(kuò)大 ?稱普大型心 ?見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭 15:56左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大 ? 肺動(dòng)脈段 向外擴(kuò)大 ? 心腰飽滿或膨出 ? 心界如 梨形 ? 常見(jiàn)于 二尖瓣狹窄 ? 又稱 二尖瓣型心 15:56心包積液 心界向兩側(cè)擴(kuò)大，且 心界隨體位而變化 坐位時(shí)心界呈燒瓶樣 臥位時(shí)心界呈球型 15:56心外因素 ? 肺臟及胸膜病變?cè)斐煽v隔移位 : 肺不張、胸膜肥厚 → 心界向患側(cè)移位 氣胸、大量胸腔積液 → 心界向健側(cè)移位 ? 腹腔病變使橫膈抬高，心臟橫位，心界向左、向上擴(kuò)大 ，常見(jiàn)于大量腹水、腹腔巨大腫瘤。 15:56（四）聽(tīng) 診 聽(tīng)診是心臟檢查中最重要的組成部分，也是較難掌握的方法。通過(guò)聽(tīng)診可獲得心率、心律、心音變化、雜音和心包摩擦音等多種信息，不僅可提供解剖診斷，還可作出病理生理分析。因此，心臟聽(tīng)診非常有助于心血管疾病的診斷與鑒別診斷。 15:56心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū) 為心臟各瓣膜開(kāi)閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽(tīng)清的部位稱心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)。 與各瓣膜的解剖位置并不完全一致。 15:56四個(gè)瓣膜五個(gè)聽(tīng)診區(qū) ? 二尖瓣區(qū)：左側(cè)第 5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)，心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn) ? 肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第 2肋間 ? 主動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)：胸骨右緣第2肋間 ? 主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)：胸骨左緣 4肋間 ? 三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣 15:56聽(tīng)診順序及方法 順序：逆時(shí)鐘方向，先從心尖搏動(dòng)處即二尖瓣聽(tīng)診區(qū)開(kāi)始聽(tīng)診，逐漸移到肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)、三尖瓣區(qū)。 方法：為防止漏聽(tīng)雜音應(yīng)常規(guī)在坐位、平臥位時(shí)聽(tīng)診；必要時(shí)可再取左側(cè)臥位或前傾坐位。 聽(tīng)診器的使用：避免隔衣聽(tīng)診；連接管不能打折；聽(tīng)診時(shí)稍用力使體件緊貼胸部皮膚；鐘型體件易聽(tīng)清低調(diào)的心音和雜音，膜型則易聽(tīng)清高調(diào)的雜音和肺部音。 15:56聽(tīng)診內(nèi)容 心率 心律 心音 額外心音 雜音 心包摩擦音 15:56案例 359 某男， 40歲，行健康體檢。心臟評(píng)估結(jié)果：心率 68次 /分，律齊。 問(wèn)題： 被評(píng)估者心率是否正常？如何聽(tīng)取心率？ 請(qǐng)說(shuō)出心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)診位置 15:56? 正常成人的心率范圍 60～ 100次 /分 ? 心動(dòng)過(guò)速大于 100次 /分 ? 心動(dòng)過(guò)緩小于 60次 /分 ? 兒童心率偏快， 3歲以下兒童多在 100次 /分以上， 嬰幼兒心率大于 150次 /分為心動(dòng)過(guò)速。 心率 心率指靜息時(shí)每分鐘心搏次數(shù)。 （ 計(jì)數(shù)心率應(yīng)至少聽(tīng)診 1分鐘，尤其在心律不整齊時(shí)） 15:56 常見(jiàn)的心律不齊 期前收縮 ：二聯(lián)律、三聯(lián)律 心房顫動(dòng) ：三個(gè)不一致 心律絕對(duì)不規(guī)則（快慢不一） 第一心音強(qiáng)弱不等 心率快于脈率（脈搏短絀） 心律 心律指心臟跳動(dòng)的節(jié)律。 15:56第一心音 S1 第二心音 S2 第三心音 S3 第四心音 S4 心音 正常一次心搏的心音共有 4個(gè) 15:56第一心音 (S1)和第二心音（ S2） S2是心室 舒張期 血流在主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈 內(nèi)突然減速， 主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然先后 關(guān)閉 引起瓣膜振動(dòng)所致。標(biāo)志著心室舒張的 開(kāi)始。 S1是在心室開(kāi)始 收縮 時(shí)， 二尖瓣和三尖瓣的瓣膜關(guān)閉 ，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出的聲音。標(biāo)志著心室收縮的開(kāi)始。 15:56S1和 S2聽(tīng)診特點(diǎn) S1 S2 音調(diào)較低 音調(diào)較高 性質(zhì)較鈍 性質(zhì)較清脆 強(qiáng)度較強(qiáng) 強(qiáng)度較 S1弱 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（約 ） 持續(xù)時(shí)間短（約 ） 與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，與頸動(dòng)脈搏動(dòng)同步或幾乎同步出現(xiàn) 在心尖搏動(dòng)、頸動(dòng)脈搏 動(dòng)后出現(xiàn) 心尖部最響 心底部最響 15:56第三心音 (S3) 可能是由于心室舒張?jiān)缙谘嚎焖倭魅胄氖?，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張引起振動(dòng)所致。一般不易聽(tīng)到，部分兒童和青少年可有。 15:56第四心音（ S4） 出現(xiàn)在心室舒張末期，心房收縮時(shí)，房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭?。┩蝗痪o張產(chǎn)生振動(dòng)所致。 正常情況下 S4一般聽(tīng)不到，如聽(tīng)到多屬病理情況 15:56心音變化 正常聽(tīng)診時(shí) S S2為單一心音。 ?心音強(qiáng)度變化：增強(qiáng)、減弱、強(qiáng)弱不等 ?心音性質(zhì)變化：鐘擺率和胎心率見(jiàn)于心肌嚴(yán)重受損 . 15:56舒張期額外心音：有病理性第三心音、奔馬律、開(kāi)瓣音（二尖瓣開(kāi)放拍擊音） 收縮期額外心音：收縮期噴射音、收縮中、晚期喀喇音。 額外心音 在原有心音之外出現(xiàn)的病理性附加音稱額外心音，可出現(xiàn)在收縮期或舒張期。 15:56 病理性第三心音與 S3的鑒別 鑒別點(diǎn) 病理性第三心音 第三心音（ S3） 原發(fā)病 器質(zhì)性心臟病 健康人，尤其兒童和青少年多見(jiàn) 心率 快、多大于 100次 /分 多出現(xiàn)在心率較慢時(shí) 心音距離 3個(gè)心音間距大致相同 S3距 S2較近 心音性質(zhì) 3個(gè)心音性質(zhì)相近 3個(gè)心音不同 體位影響 不受體位影響 于坐位或立位時(shí)消失 15:56是指在心音和額外心音之外， 心臟收縮或舒張時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生 渦流或漩渦 所致的室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的異常聲音。 聽(tīng)到一個(gè)雜音，應(yīng)根據(jù)其出現(xiàn)的時(shí)間、起源的部位、傳導(dǎo)方向、性質(zhì)、強(qiáng)度及與呼吸、體位變化的關(guān)系等來(lái)判斷它的臨床意義。 雜音 15:56案例 3510 患者，女， 42歲，心慌氣短 20余年， 2天前突然咯粉紅色泡沫痰約 150mg。查體：面色輕度發(fā)紺，心率 90次 /分，心尖搏動(dòng)向左移位，心尖部可觸及舒張期震顫，叩診心濁音界呈梨形，聽(tīng)診心尖部可聞?shì)^局限的隆隆樣舒張期雜音。 問(wèn)題： 應(yīng)首先考慮的疾病是什么？ 聽(tīng)取心臟雜音時(shí)應(yīng)注意分析哪些內(nèi)容？ 15:56雜音聽(tīng)診要點(diǎn) 最響部位：雜音最響部位與病變部位密切相關(guān)。 出現(xiàn)時(shí)期：收縮期、舒張期、連續(xù)性及雙期雜音。 性質(zhì)：振動(dòng)頻率不同，音色和音調(diào)也不同。 強(qiáng)度：取決于瓣膜口的狹窄程度、血流速度、瓣膜口或異常通道兩側(cè)壓力差、心肌收縮力?？煞?6級(jí) 傳導(dǎo)：一定的雜音向一定的方向傳導(dǎo)，可根據(jù)雜音的最響部位和傳導(dǎo)方向來(lái)判斷雜音的來(lái)源及性質(zhì)。 體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響：會(huì)使雜音增強(qiáng)或減弱，借此判斷病變部位和性質(zhì)。 15:56 Levine6級(jí)分級(jí)法 級(jí)別 評(píng)價(jià) 1級(jí) 很弱，安靜環(huán)境下仔細(xì)聽(tīng)診才能聽(tīng)出 2級(jí) 較易聽(tīng)到的弱雜音 3級(jí) 中等響度的雜音 4級(jí) 響亮的雜音，通常伴有震顫 5級(jí) 雜音很響，但聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁即聽(tīng)不到，有明顯震顫 6級(jí) 雜音震耳，即使聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁一定距離也能聽(tīng)到，有強(qiáng)震顫 15:56 雜音的不同特性，對(duì)診斷與鑒別心血管疾病有重要價(jià)值，但二者并不是平行關(guān)系。 雜音的臨床意義 病理性雜音 分 類 器質(zhì)性雜音 功能性雜音 生理性雜音 臨 床 意 義 器質(zhì)性病變？ 15:56心包炎癥時(shí)，由于炎癥滲出使心包的臟層、壁層粗糙，在心臟收縮和舒張時(shí)相互摩擦，產(chǎn)生一種音質(zhì)粗糙的表淺的聲音，稱為心包摩擦音。 可出現(xiàn)在收縮期和舒張期，其發(fā)生與心臟活動(dòng)有關(guān)，而與呼吸無(wú)關(guān)。 在胸骨左緣第 4肋間隙處可以聽(tīng)見(jiàn)，在坐位、前傾、屏住呼吸時(shí)更為明顯。 心包摩擦音 15:56第六節(jié) 周圍血管檢查 脈搏 血壓 周圍血管征 15:56一、脈搏 案例 361 男性， 25歲，因心前區(qū)悶痛伴呼吸困難 15天，以 “ 心包積液 ” 收入院。查體發(fā)現(xiàn)其脈搏隨深吸氣逐漸減弱甚至消失，呼氣時(shí)又有所加強(qiáng)。 問(wèn)題： 該患者的脈搏為哪種異常脈搏？ 常見(jiàn)的異常脈搏有哪些？ 15:56? 動(dòng)脈血管內(nèi)的壓力隨著心臟節(jié)律性的舒縮而升降，從而血管壁也相應(yīng)地出現(xiàn)一次次的擴(kuò)張和回縮，稱為動(dòng)脈脈搏，簡(jiǎn)稱脈搏。 ? 檢查脈搏時(shí)，選擇較淺表的動(dòng)脈，一般用橈動(dòng)脈，在某些情況下需檢查頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等。 ? 通常用示指、中指、無(wú)名指的指腹，平放于橈動(dòng)脈的近手腕處，輕壓至感覺(jué)搏動(dòng)最強(qiáng)。注意兩側(cè)對(duì)比。 15:56脈搏觸診內(nèi)容 ◎ 脈率： 每分鐘脈搏搏動(dòng)的速率，一般與心率一致。 ◎ 脈律： 脈律通常是心臟節(jié)律的反映，正常人通常是規(guī)則的。借助脈律可初步判斷有無(wú)心律失常。 ◎ 強(qiáng)弱： 脈搏的強(qiáng)弱與心搏出量、脈壓和周圍血管的阻力有關(guān)。 ◎ 緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài) ◎ 波形： 脈搏搏動(dòng)的情況可用脈波儀描記出具有一定形態(tài)的曲線，這一曲線稱為脈搏的波形。水沖脈、交替脈、奇脈及無(wú)脈見(jiàn)于何種疾??？ 15:56二、血壓 SBP： 心室收縮時(shí)，主動(dòng)脈內(nèi)壓力急劇升高，在收縮中期達(dá)到最高稱為收縮壓 。 正常成人＜ 140mmHg DBP：心室舒張時(shí)，主動(dòng)脈內(nèi)壓力下降，在舒張末期達(dá)最低值，稱為收縮壓。 正常成人＜ 90mmHg 脈壓：收縮壓和舒張壓的差值。 正常為 30～ 40mmHg 兩上肢血壓相差 5～ 10mmHg 下肢血壓較上肢 高 20～ 40mmHg BP指血管內(nèi)的血液對(duì)血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力。 15:56成人血壓水平的定義和分類 類型 收縮壓（ mmHg） 舒張壓（ mmHg） 理想血壓 ＜ 120 ＜ 80 正常血壓 ＜ 130 ＜ 85 正常高值 130～ 139 85～ 89 I級(jí)高血壓（輕度） 140～ 159 90～ 99 亞組：