【正文】 15:56第 章 體格檢查 3 類 型 聽(tīng) 診 特 點(diǎn) 聽(tīng) 診 部 位 支氣管呼吸音 似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)出的 “ ha”音，音強(qiáng)調(diào)高，吸氣相較呼氣相短，呼氣音較吸氣音強(qiáng)且高調(diào) 喉部、胸骨上窩、背部第 7胸椎和第 2胸椎附近 支氣管肺泡呼吸音 吸氣音的性質(zhì)與肺泡呼吸音相似，但調(diào)高較響亮；呼氣音的性質(zhì)和支氣管呼吸音相似，音調(diào)稍低，輕度弱。 胸骨角附近、肩胛間區(qū)第 4胸椎水平、肺尖前后部 肺泡呼吸音 似上齒咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的“ fu”音，聲音柔和，象吹風(fēng)一樣。吸氣音較呼氣音強(qiáng)、調(diào)高且時(shí)相較長(zhǎng)。 異常支氣管呼吸音：在正常肺泡呼吸音聽(tīng)診區(qū)域聽(tīng)到的支氣管呼吸音。 異常支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音聽(tīng)診區(qū)域聽(tīng)到的支氣管肺泡呼吸音。 特點(diǎn) 分類 粗濕啰音、中濕啰音、細(xì)濕啰音、捻發(fā)音 臨床意義 多為肺部病變引起的。 15:56第 章 體格檢查 3 干啰音 發(fā)生機(jī)制 呼吸道狹窄或部分阻塞，形成了湍流。 15:56四、心臟評(píng)估 雖然近代診斷技術(shù)的發(fā)展日新月異，但在心臟病的診斷中，用視、觸、叩、聽(tīng)方法進(jìn)行檢查仍然具有非常重要的作用。 15:56心臟的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 四個(gè)瓣膜四個(gè)腔 左心房 左心室 右心房 右心室 ｝二尖瓣 ｝三尖瓣 主動(dòng)脈瓣 肺動(dòng)脈瓣 15:56檢查體位 患者可取仰臥、坐臥或坐位，必要時(shí)可取左側(cè)臥位、前傾坐位等。 檢查要求 ? 環(huán)境安靜 ? 光線適當(dāng)，最好來(lái)自患者的左側(cè) ? 患者一般取仰臥位，醫(yī)生站在其右側(cè) ? 有一副適耳的聽(tīng)診器 ? 一般按視、觸、叩、聽(tīng)的檢查順序進(jìn)行 15:56案例 356 患者，男性， 60歲，患高血壓 15年，因頭暈、心慌、氣促一周以 “ 高血壓性心臟病 ”收入院。 問(wèn)題：該患者心尖搏動(dòng)位置是否正常？如不正常其原因是什么？ 15:56（一）視 診 評(píng)估內(nèi)容 ? 心前區(qū)外形 ? 心尖搏動(dòng) ? 心前區(qū)異常搏動(dòng) 15:56心前區(qū)外形 ? 心前區(qū) 正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位基本對(duì)稱。 ? 心前區(qū)凹陷 可見(jiàn)于馬方綜合癥及二尖瓣脫垂患者。 ? 正常位置 成人坐位時(shí)一般在第 5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè) ～ ，搏動(dòng)范圍直徑 ～ 。 ? 強(qiáng)度變化 生理性和病理性變化引起強(qiáng)度增強(qiáng)或減弱，例如負(fù)性心尖搏動(dòng)。 異常搏動(dòng)出現(xiàn)的位置及常見(jiàn)病因 胸骨左緣第 4肋間隙的明顯搏動(dòng)：右心室肥大等。 胸骨右緣第 2肋間或胸骨上窩：見(jiàn)于升主動(dòng)脈擴(kuò)張和升主動(dòng)脈瘤等。 方 法 ? 中指、示指并攏觸診法 用指腹確定心尖搏動(dòng) 的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度和范圍。 ? 觸診時(shí)壓力要適當(dāng)，否則影響檢查效果 15:56評(píng)估內(nèi)容 ?心尖搏動(dòng)和心前區(qū)搏動(dòng) ?心臟震顫 ?心包摩擦感 15:56 觸診的作用 ? 更準(zhǔn)確地判斷心尖搏動(dòng)和心前區(qū)異常搏動(dòng) 的位置、強(qiáng)度、范圍，尤其是視診未能發(fā)現(xiàn)的 ? 了解心率和心律 ? 判斷抬舉性心尖搏動(dòng) ? 確定第一心音，判斷震顫或雜音的時(shí)期 15:56震顫（ thrill） 亦稱貓喘，指心臟跳動(dòng)時(shí)， 檢查者用右手掌尺側(cè)緣接觸 被檢查者心前區(qū)胸壁時(shí)感覺(jué) 到的一種微細(xì)的振動(dòng)，與貓 喉部摸到的呼吸震顫類似， 。 15:56案例 357 患者，女性， 24歲，勞累后心悸、氣促 5余年。 問(wèn)題：其發(fā)生舒張期震顫的最可能原因是什么？ 15:56心前區(qū)震顫的臨床意義 時(shí) 期 部 位 臨 床 意 義 收縮期 胸骨右緣第 2肋間 主動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第 2肋間 肺動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第 4肋間 室間隔缺損，梗阻性肥厚性心臟病 舒張期 心尖部 二尖瓣狹窄 連續(xù)性 胸骨左緣第 4肋間 主動(dòng)脈竇瘤破裂 胸骨左緣第 2肋間及其附近 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 15:56心包摩擦感 心包有炎癥時(shí)，纖維蛋白的滲出使心包變粗 糙，心臟跳動(dòng)時(shí)兩層心包膜互相摩擦產(chǎn)生振動(dòng)， 傳至胸壁，可在心前區(qū)觸知一種連續(xù)性振動(dòng)感。 正常心包有少量液體，潤(rùn)滑著壁層和臟層的 心包膜，無(wú)摩擦感。此次因受涼后出現(xiàn)心悸、氣短，不能平臥入院。 ? 叩診方法： 以左手中指作為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位；當(dāng)患者取坐位時(shí)板指與肋間垂直，若為平臥位則板指與肋間平行；以右手中指借右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊板指，以聽(tīng)到聲音由清變濁來(lái)確定心濁音界。 15:56心界的確定 心臟相對(duì)濁音界的叩診 心臟左界： 從心尖搏動(dòng)（外 2～ 3cm處）的肋間開(kāi)始， 向內(nèi)叩診，至清音變濁；再自下而上，叩診到第 2肋間。 心臟右界：自肝上界的上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界， 再逐漸向上叩到第 2肋間。 心臟不被肺臟遮蓋的部分叩診呈實(shí)音（絕對(duì)濁音），其邊界稱絕對(duì)濁音界；被 肺遮蓋的部分叩診呈相對(duì)濁音，其邊界為相對(duì)濁音界，反映心臟的實(shí)際大小。 15:56左心室增大 ? 心左界向 左下擴(kuò)大 ? 心腰部呈直角 ? 心濁音界呈 靴形 ? 常見(jiàn)于 主動(dòng)脈關(guān)閉不全、高血壓心臟病 ? 又稱 主動(dòng)脈型心 15:56右心室增大 ? 顯著增大時(shí)，心界向左右擴(kuò)大 ? 向左增大為主，但不向下擴(kuò)大 ? 常見(jiàn)于肺源性心臟病、二尖瓣狹窄 雙心室擴(kuò)大 ?心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，左界向左側(cè)擴(kuò)大 ?稱普大型心 ?見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭 15:56左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大 ? 肺動(dòng)脈段 向外擴(kuò)大 ? 心腰飽滿或膨出 ? 心界如 梨形 ? 常見(jiàn)于 二尖瓣狹窄 ? 又稱 二尖瓣型心 15:56心包積液 心界向兩側(cè)擴(kuò)大，且 心界隨體位而變化 坐位時(shí)心界呈燒瓶樣 臥位時(shí)心界呈球型 15:56心外因素 ? 肺臟及胸膜病變?cè)斐煽v隔移位 : 肺不張、胸膜肥厚 → 心界向患側(cè)移位 氣胸、大量胸腔積液 → 心界向健側(cè)移位 ? 腹腔病變使橫膈抬高，心臟橫位，心界向左、向上擴(kuò)大 ，常見(jiàn)于大量腹水、腹腔巨大腫瘤。通過(guò)聽(tīng)診可獲得心率、心律、心音變化、雜音和心包摩擦音等多種信息，不僅可提供解剖診斷，還可作出病理生理分析。 15:56心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū) 為心臟各瓣膜開(kāi)閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽(tīng)清的部位稱心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)。 15:56四個(gè)瓣膜五個(gè)聽(tīng)診區(qū) ? 二尖瓣區(qū)：左側(cè)第 5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)，心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn) ? 肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第 2肋間 ? 主動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)：胸骨右緣第2肋間 ? 主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)：胸骨左緣 4肋間 ? 三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣 15:56聽(tīng)診順序及方法 順序：逆時(shí)鐘方向，先從心尖搏動(dòng)處即二尖瓣聽(tīng)診區(qū)開(kāi)始聽(tīng)診，逐漸移到肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)、三尖瓣區(qū)。 聽(tīng)診器的使用：避免隔衣聽(tīng)診；連接管不能打折；聽(tīng)診時(shí)稍用力使體件緊貼胸部皮膚；鐘型體件易聽(tīng)清低調(diào)的心音和雜音，膜型則易聽(tīng)清高調(diào)的雜音和肺部音。心臟評(píng)估結(jié)果：心率 68次 /分，律齊。 心率 心率指靜息時(shí)每分鐘心搏次數(shù)。 15:56第一心音 S1 第二心音 S2 第三心音 S3 第四心音 S4 心音 正常一次心搏的心音共有 4個(gè) 15:56第一心音 (S1)和第二心音（ S2） S2是心室 舒張期 血流在主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈 內(nèi)突然減速， 主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然先后 關(guān)閉 引起瓣膜振動(dòng)所致。 S1是在心室開(kāi)始 收縮 時(shí)， 二尖瓣和三尖瓣的瓣膜關(guān)閉 ，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出的聲音。 15:56S1和 S2聽(tīng)診特點(diǎn) S1 S2 音調(diào)較低 音調(diào)較高 性質(zhì)較鈍 性質(zhì)較清脆 強(qiáng)度較強(qiáng) 強(qiáng)度較 S1弱 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（約 ） 持續(xù)時(shí)間短（約 ） 與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，與頸動(dòng)脈搏動(dòng)同步或幾乎同步出現(xiàn) 在心尖搏動(dòng)、頸動(dòng)脈搏 動(dòng)后出現(xiàn) 心尖部最響 心底部最響 15:56第三心音 (S3) 可能是由于心室舒張?jiān)缙谘嚎焖倭魅胄氖?，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張引起振動(dòng)所致。 15:56第四心音（ S4） 出現(xiàn)在心室舒張末期，心房收縮時(shí)，房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌）突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)所致。 ?心音強(qiáng)度變化：增強(qiáng)、減弱、強(qiáng)弱不等 ?心音性質(zhì)變化：鐘擺率和胎心率見(jiàn)于心肌嚴(yán)重受損 . 15:56舒張期額外心音：有病理性第三心音、奔馬律、開(kāi)瓣音（二尖瓣開(kāi)放拍擊音） 收縮期額外心音：收縮期噴射音、收縮中、晚期喀喇音。 15:56 病理性第三心音與 S3的鑒別 鑒別點(diǎn) 病理性第三心音 第三心音（ S3） 原發(fā)病 器質(zhì)性心臟病 健康人，尤其兒童和青少年多見(jiàn) 心率 快、多大于 100次 /分 多出現(xiàn)在心率較慢時(shí) 心音距離 3個(gè)心音間距大致相同 S3距 S2較近 心音性質(zhì) 3個(gè)心音性質(zhì)相近 3個(gè)心音不同 體位影響 不受體位影響 于坐位或立位時(shí)消失 15:56是指在心音和額外心音之外， 心臟收縮或舒張時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生 渦流或漩渦 所致的室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的異常聲音。 雜音 15:56案例 3510 患者，女， 42歲，心慌氣短 20余年， 2天前突然咯粉紅色泡沫痰約 150mg。 問(wèn)題： 應(yīng)首先考慮的疾病是什么？ 聽(tīng)取心臟雜音時(shí)應(yīng)注意分析哪些內(nèi)容？ 15:56雜音聽(tīng)診要點(diǎn) 最響部位：雜音最響部位與病變部位密切相關(guān)。 性質(zhì)：振動(dòng)頻率不同，音色和音調(diào)也不同。可分 6級(jí) 傳導(dǎo)：一定的雜音向一定的方向傳導(dǎo)，可根據(jù)雜音的最響部位和傳導(dǎo)方向來(lái)判斷雜音的來(lái)源及性質(zhì)。 15:56 Levine6級(jí)分級(jí)法 級(jí)別 評(píng)價(jià) 1級(jí) 很弱，安靜環(huán)境下仔細(xì)聽(tīng)診才能聽(tīng)出 2級(jí) 較易聽(tīng)到的弱雜音 3級(jí) 中等響度的雜音 4級(jí) 響亮的雜音，通常伴有震顫 5級(jí) 雜音很響，但聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁即聽(tīng)不到，有明顯震顫 6級(jí) 雜音震耳，即使聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁一定距離也能聽(tīng)到，有強(qiáng)震顫 15:56 雜音的不同特性，對(duì)診斷與鑒別心血管疾病有重要價(jià)值，但二者并不是平行關(guān)系。 可出現(xiàn)在收縮期和舒張期，其發(fā)生與心臟活動(dòng)有關(guān)，而與呼吸無(wú)關(guān)。 心包摩擦音 15:56第六節(jié) 周圍血管檢查 脈搏 血壓 周圍血管征 15:56一、脈搏 案例 361 男性， 25歲，因心前區(qū)悶痛伴呼吸困難 15天，以 “ 心包積液 ” 收入院。 問(wèn)題： 該患者的脈搏為哪種異常脈搏？ 常見(jiàn)的異常脈搏有哪些？ 15:56? 動(dòng)脈血管內(nèi)的壓力隨著心臟節(jié)律性的舒縮而升降，從而血管壁也相應(yīng)地出現(xiàn)一次次的擴(kuò)張和回縮，稱為動(dòng)脈脈搏，簡(jiǎn)稱脈搏。 ? 通常用示指、中指、無(wú)名指的指腹，平放于橈動(dòng)脈的近手腕處，輕壓至感覺(jué)搏動(dòng)最強(qiáng)。 15:56脈搏觸診內(nèi)容 ◎ 脈率： 每分鐘脈搏搏動(dòng)的速率，一般與心率一致。借助脈律可初步判斷有無(wú)心律失常。 ◎ 緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài) ◎ 波形： 脈搏搏動(dòng)的情況可用脈波儀描記出具有一定形態(tài)的曲線，這一曲線稱為脈搏的波形。 正常成人＜ 140mmHg DBP：心室舒張時(shí)，主動(dòng)脈內(nèi)壓力下降，在舒張末期達(dá)最低值，稱為收縮壓。 正常為 30～ 40mmHg 兩上肢血壓相差 5～ 10mmHg 下肢血壓較上肢 高 20～ 40mmHg BP指血管內(nèi)的血液對(duì)血管壁產(chǎn)生的側(cè)