【正文】 了重癥的黃疸，考慮與感染、早產(chǎn)、腸外營養(yǎng)等有關(guān)，其總膽紅素最高水平是 357μmol/L。肝膽系統(tǒng)的超聲檢查未見明顯解剖學(xué)異常。經(jīng)過十二周的長時間治療，患兒恢復(fù)并出院。出生 20周后，患兒的母親發(fā)現(xiàn)患兒最先長出的牙齒是綠色的（圖 AB）。新生兒出現(xiàn)牙齒變綠多在新生兒膽道閉鎖所致高膽固醇血癥中見到。其他少見的原因包括敗血癥所致膽道淤積和溶血，本例患兒就是其中一例。一部分患兒可在子宮發(fā)育中便出現(xiàn)恒齒的發(fā)育，所以部分患者可以出現(xiàn)二級牙齒的受累。由于失去了隨訪，這個患兒沒有給予相應(yīng)的治療。 ? 正常人： 舌質(zhì)淡紅、濕潤、柔軟，活動自如，伸舌居中，無震顫，舌苔薄白。 ? 檢查時應(yīng)注意： 舌質(zhì)、舌苔及舌的活動狀態(tài) 。 ? 渴感 ： 機(jī)理不明，見于脫水、大出血、糖尿病等。 ? 舌痛 ： 外傷、潰瘍、全身疾病的表現(xiàn)。 ? 伸舌震顫： 甲狀腺功能亢進(jìn)病人。 ? 伸舌偏斜： 舌下神經(jīng)麻痹病人。 ? 舌腫瘤 ? 舌體肥大 ： 肢端肥大癥和粘液性水腫病人、舌炎。 ? 舌 一個 45歲的女性患者，因為 5年來舌頭粘膜下出現(xiàn)了一個提出了無痛腫脹的腫塊就診。入院后的體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤大小 2cm左右，位于舌頭的右側(cè)。提示為脂肪瘤（圖 A）。之后這個球形的腫瘤手術(shù)被切除 (圖 B)，組織病理學(xué)檢查證實了脂肪瘤的診斷。術(shù)后隨訪 24個月，患者沒有復(fù)發(fā)的跡象。脂肪瘤是最常見的良性腫物之一。在嘴里，口腔粘膜和舌的發(fā)病率交稿。其鑒別診斷包括表皮樣囊腫、 神經(jīng)鞘瘤和淋巴上皮囊腫。 ? 一個 6歲的健康女孩，因為近 3 周來發(fā)現(xiàn)舌下病變就診，患者沒有外傷或先天發(fā)育的異常?；颊咦允鲇忻黠@的吞咽不適。體檢發(fā)現(xiàn)在舌頭下有一個直徑3cm的質(zhì)軟包塊。病變周圍的皮膚沒有顯示異常?；颊咴\斷為舌下腺囊腫并且在全身麻醉下接受了手術(shù)切除。舌下腺囊腫是一種良性病變，是由于黏膜涎腺囊腫或涎腺管的阻塞導(dǎo)致的。在兒童，主要的鑒別診斷包括如淋巴管瘤、感染性膿腫和軟組織腫瘤的血管畸形。這個病人，組織病理學(xué)檢查證實涎腺導(dǎo)管囊腫。經(jīng)過 1 年的后續(xù)隨訪患者沒有復(fù)發(fā)。 ? 咽和扁桃體 咽分為 三部分 鼻咽 口咽 喉咽 ?咽部檢查一般指口咽部。 ?口咽位于 軟腭平面之下、會厭上緣的上方，前方直對口腔；軟腭向下延續(xù)，形成前后兩層粘膜皺襞，前稱 舌腭弓 ，后稱 咽腭弓 。 ?扁桃體位于 舌腭弓和咽腭弓之間的扁桃體窩中。咽腭弓的后方稱 咽后壁 。 ?急性咽炎： 咽部充血、紅腫、粘膜腺分泌增多 ?慢性咽炎： 咽部充血、表面粗糙，淋巴慮泡增值。 ?扁桃體炎： 腺體紅腫、增大，隱窩內(nèi)見分泌物或白膜，易剝離（注意與 喉白喉 鑒別） 頭頸部體格檢查 扁桃體增大的分度： Ⅰ 度：不超過咽腭弓者 Ⅱ 度：超過咽腭弓者 Ⅲ 度：達(dá)到或超過咽后壁中線 ?健康人口腔無特殊氣味。 ?口臭：因疾病原因?qū)е驴谇挥刑厥鈿馕丁? ? 口腔疾?。?如牙齦炎、齲牙、牙周炎可產(chǎn)生臭味；牙槽膿腫為腥臭味；牙齦出血為血腥味。 ? 非口腔疾病： 糖尿病酮癥酸中毒病人可有 爛蘋果味；尿毒癥病人可有 尿味 ；肝壞死病人有 肝臭味 ；肝膿腫病人可有 組織壞死的臭味 ；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的病人能聞到 大蒜味 。 ? 口腔氣味 ?腮腺位置 耳屏、下頜角及顴弓所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi) ，注意有無腫大和壓痛。 ?腮腺導(dǎo)管 顴骨下 ，橫過嚼肌表面，開口相當(dāng)于上頜第二磨牙對側(cè)的粘膜上 ，注意導(dǎo)管口有無分泌物。 五、腮腺 第二部分、頸部的體格檢查 六、氣管 五、甲狀腺 一 、外形與分區(qū) 四、頸部血管 三、皮膚與包塊 二、 姿勢與運(yùn)動 ?正常人頸部直立時兩側(cè)對稱。 ?男性甲狀軟骨較突出，形成喉頭結(jié)節(jié)，女性則較平坦。 ?轉(zhuǎn)頭時可見胸鎖乳突肌突起。 ?正常人靜坐時頸部血管不顯露 。 ?根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，頸部每側(cè)又可分為兩個大三角區(qū)域， ? 頸前三角： 胸鎖乳突肌內(nèi)緣、下頜骨下緣與前正中線之間。 ? 頸后三角 ： 胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上緣與斜方肌之間。 一、 頸部外形與分區(qū) ?頸部姿勢運(yùn)動檢查時，應(yīng)注意頸部的 靜態(tài)與動態(tài) 時的改變，正常人坐位時頸部伸屈、轉(zhuǎn)動自如。 ?頭不能抬起： 見于嚴(yán)重消耗性疾病晚期、重癥肌無力、進(jìn)行性肌萎縮等。 ?頭部向一側(cè)偏斜稱為斜頸： 見于頸肌外傷、瘢痕收縮、先天性斜頸或頸肌攣縮。 ?頸部運(yùn)動受限并伴有疼痛： 可見于軟組織炎癥、頸肌扭傷、肥大性脊椎炎、頸椎結(jié)核或腫瘤等。 ?頸強(qiáng)直： 為腦膜受刺激的特征，見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。 二、 頸部姿勢與運(yùn)動 ?頸部包塊是頸部 最重要 的體征之一。 ?頸部包塊原因很多，應(yīng)根據(jù)包塊的性狀、發(fā)生和增長的特點以及全身的情況來判斷 。 ? 非特異性淋巴結(jié)腫大 ? 惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ? 囊腫 ? 囊狀瘤 ? 血管瘤 三、 頸部包塊 ?頸靜脈 頸靜脈充盈的高度反映靜脈壓水平。一般多取右側(cè)頸靜脈進(jìn)行觀察。 ?正常人 立位或坐位 時頸外靜脈 (簡稱頸靜脈 )常不顯露。 ?平臥 時可見頸外靜脈充盈，充盈水平限于 鎖骨上緣至下頜角距離的下 2/3內(nèi)。 ?取 30～ 45度半臥位，頸靜脈充盈程度超過正常水平，位頸靜脈怒張，提示靜脈壓增高。 ?靜脈壓異常增高： 見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。 頭頸部體格檢查 四、 頸部血管 ?頸動脈搏動： 正常人在安靜狀態(tài)下不易看到頸動脈搏動，只在劇烈活動后心搏出量增加時可見。如在安靜狀態(tài)下出現(xiàn)頸動脈的明顯搏動，則多見 主動脈關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)及嚴(yán)重貧血病人 。 ?頸靜脈搏動： 在正常情況下不會出現(xiàn)頸靜脈搏動，在 三尖瓣關(guān)閉不全伴有頸靜脈怒張 時可看到。 ?動脈和靜脈搏動的鑒別 ：一般 靜脈搏動 柔和，范圍彌散，觸診時無搏動感； 動脈搏動 較強(qiáng)勁，為膨脹性，觸診時搏動感明顯。 頸部血管聽診 ?頸部大血管 處：收縮期雜音應(yīng)考慮頸動脈狹窄。 ?鎖骨上窩 處：聽到雜音，可能為鎖骨下動脈狹窄。 ?右鎖骨上窩 處聽到連續(xù)性“營營”樣雜音：則可能為頸靜脈流入上腔靜脈口徑較寬的 球部 所產(chǎn)生，這種雜音是 生理性 的，用手指壓迫頸靜脈后可消失。 ?甲狀腺位于 甲狀軟骨下方，呈蝶狀緊帖在氣管的兩側(cè)，部分被胸鎖乳突肌覆蓋，表面光滑，柔軟不易觸及。 ?在做 吞咽動作 時可上下移動，借此可與頸前其他包塊鑒別。 五、甲狀腺 ?甲狀腺腫大可分為三度 ： ? Ⅰ 度： 不能看出腫大但能觸及者； ? Ⅱ 度： 能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌外緣以內(nèi)者； ? Ⅲ 度： 超過胸鎖乳突肌外緣者。 ?聽診 當(dāng)甲狀腺腫大時，用鐘型聽診器直接放在腫大的甲狀腺上，如能聽到 低調(diào)的連續(xù)性血管雜音 ，對診斷甲狀腺功能亢進(jìn)很有幫助。 甲亢以及晚期惡病質(zhì) 一個 12歲的女性，因發(fā)現(xiàn)喉結(jié)增大就診（圖 A），她曾經(jīng)患有甲狀腺功能減退，長期服用甲狀腺素治療。經(jīng)過核素掃描，在正常甲狀腺位置未發(fā)現(xiàn)核素聚集（圖 B，箭頭），診斷為甲狀腺異位。甲狀腺在發(fā)育開始是作為舌頭的一個部分，然后緩慢下降，但如果下降過程中出現(xiàn)任何問題，都是可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)甲狀腺異位的。 ?檢查體位與手法： 被檢者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然伸直狀態(tài)，醫(yī)生面對被檢者，以示指及環(huán)指分別置于左右胸鎖關(guān)節(jié)上，將中指置于氣管之上，觀察中指是否位于示指和環(huán)指中間。 ?兩側(cè)距離不等 則表示氣管有移位。根據(jù)氣管的偏移方向，可判斷病變的位置。 ? 氣管推向健側(cè) ： 大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤以及單側(cè)甲狀腺腫大 ? 氣管拉向患側(cè) ： 肺不張、肺纖維化、胸膜粘連肥厚可將 六、氣管 謝