【正文】 抬頭 嚴重消耗性疾病 ? 重癥肌無力 ? 脊髓前角細胞炎 ? 進行性肌萎縮 三、頸部 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 ? 斜 頸 外傷 ? 疤痕收縮 ? 先天性斜頸 ? 活動受限 頸椎、肌肉、軟組織炎癥 ? ? 頸部強直 腦膜炎 ? 蛛網(wǎng)膜下腔出血 15:56頸部血管 ? 頸靜脈怒張： ? 半臥位靜脈充盈度超過鎖骨上緣至下頜角距離的下 2/3以上 ? 見于右心衰 ? 縮窄性心包炎 心包積液 ? 上腔靜脈阻塞綜合征 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 ? 頸動脈搏動： 主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲亢。 ? 問題： ? 1．判定頸靜脈怒張的標(biāo)準是什么？ ? 2．頸靜脈怒張的病因有哪些？ ? 3．提出主要護理診斷。四天前因受涼出現(xiàn)胸悶，喘息，咳白色泡沫痰，雙下肢水腫 ,以慢性肺心病、心衰 Ⅱ 度收入住院。 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 ? 李 ，女， 70歲，江西人。 方法 。 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 ? 口腔氣味： ? 煙酒味 ? 口臭 ? 爛蘋果味 ? 大蒜味 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 ? 腮腺： ? 位于耳屏、下頷角及顴弓所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)，正常時腺體軟而薄，觸診時摸不出輪廓。 異常 伸舌有細震顫 —— 甲亢 伸舌偏斜 —— 舌下神經(jīng)麻痹 光滑舌、舌紫、草莓舌、干燥舌、毛舌 地圖舌、裂紋舌（核黃素缺乏） 口腔 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 咽 扁 桃 體 評估方法：坐位、頭略后仰、口張大發(fā)“ a”音，壓舌板 迅速下壓舌前 2/3與后 1/3交界處，照明下觀察 觀察部位：軟腭、腭垂，扁桃體、咽后壁 （舌腭弓 —— 咽腭弓之間為扁桃體窩） 臨床 意義 扁桃體腫大 Ⅰ 度 —— 未超出咽腭弓 Ⅱ 度 —— 超出咽腭弓 Ⅲ 度 —— 達或超出咽后壁中線 急性咽炎 —— 咽部粘膜充血、紅腫 粘液腺分泌增多 慢性咽炎 —— 咽部發(fā)紅，表面粗糙 可見淋巴濾泡呈簇狀增生 急性扁桃體炎 —— 扁桃體增大、 表面有黃白色分泌物或滲出物 形成苔狀假膜，但易于剝離。腦積水 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 面部器官 眼 耳 鼻 口 眼眉、眼瞼 結(jié)膜、鞏膜 角膜、 瞳孔 外耳、乳突 聽力 鼻外形 鼻翼扇動 鼻出血 鼻腔分泌物 鼻竇 口唇、口腔粘膜 牙齒、牙齦 舌 咽、扁桃體 二、面部 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 眼 眼瞼 眼瞼水腫 —— 腎炎、貧血、營養(yǎng)不良 閉合障礙 雙側(cè) —— 甲亢 單側(cè) —— 面神經(jīng)麻痹 下垂 雙側(cè) —— 重癥肌無力 單側(cè) —— 動眼神經(jīng)麻痹 結(jié)膜 充血 —— 結(jié)膜炎 出血 —— 敗血癥、 SBE 蒼白 —— 貧血 顆粒與濾泡 —— 沙眼 鞏膜 黃染 —— 黃疸 黃色斑塊 —— 脂肪沉著 眼眉 —— 外 1/3過分稀疏或脫落，見于 粘液性水腫 /腺垂體功能低下 /麻風(fēng)病 15:56 結(jié)膜炎 第 章 體 格 檢 查 3 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 眼 角膜 透明度、有無潰瘍、白斑、云翳 新生血管 —— 沙眼 軟化 —— VitA缺乏 老年環(huán) 眼球 外形 突出 雙側(cè) —— 甲亢 單側(cè) —— 局部炎癥、眶內(nèi)占位病變 下陷 雙側(cè) —— 嚴重脫水 單側(cè) —— Horner綜合癥 運動 視力、色覺 眼底 瞳孔 活動障礙伴復(fù)視 —— 動眼、滑車、外展 N 麻痹 眼球 震顫 ———— 耳源性眩暈、小腦疾患 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 瞳孔 正常 —— 兩側(cè)等大、等園，直徑 3~4mm， 對光及調(diào)節(jié)與輻輳反射靈敏。佝僂病 (四 )變形顱：發(fā)生于中年人，以顱骨增大變形為特征，同時伴有長骨骨質(zhì)增厚與彎曲。 (二 ) 尖顱：由于矢狀縫與冠狀縫過早閉合所致。入院查體有皮膚損害，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，肺炎。 。 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 二、淺表淋巴結(jié) 重點提示 、收集范圍 。 、壓瘡、水腫的概念 。 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 重點提示 檢查的內(nèi)容。 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 ? （七）水腫 ? 皮下組織的細胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體聚集過多 ?輕度水腫：眼瞼 /眶下軟組織 /下肢水腫。 ? 蜘蛛痣的出現(xiàn)與肝臟對雌激素的滅活作用減弱有關(guān)，常見于急、慢性肝炎或肝硬化。 壓瘡分 4級 。 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 (四 ) 壓瘡 壓瘡為局部組織長期受壓，持續(xù)缺血、 缺氧所致的繼發(fā)性皮膚損害。 ? 斑丘疹：丘疹周圍有皮膚發(fā)紅，風(fēng)疹、藥物疹、猩紅熱。 ? 玫瑰疹： 鮮紅色圓形斑疹，壓之退色，胸、腹部，傷寒。 彈性與年齡 、 營養(yǎng)狀態(tài) 、 皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關(guān) 。查體：體溫正常，消瘦，淺昏迷狀態(tài)，頸項強直，骶尾部皮膚有6 9cm2面積的變紅區(qū)，壓之不變白 問題： 1．患者是否有壓瘡？如果存在，屬于哪級？ 2．主要護理診斷有哪些？ 第 3節(jié) 皮膚、淺表淋巴結(jié)檢查 一、皮膚 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 （一）顏色 與毛細血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有關(guān)。 。 面容特點及病因。 15:56第 2節(jié) 一般狀態(tài)檢查 第 章 體 格 檢 查 3 重點提示 測量方法 。 ：見于震顫麻痹。 ? ：見于小腦疾病、酒精中毒。 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 ? 七、步態(tài) ? 指走動時表現(xiàn)的姿態(tài)。 ? (5)輾轉(zhuǎn)體位：見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腎絞痛。 ? (3)強迫側(cè)臥位：見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液的患者。 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 ? (1)強迫仰臥位：見于急性腹膜炎。 ? 意識障礙分為嗜睡、譫妄、昏睡以及昏迷。 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 ? 四、意識障礙 ? 意識：是大腦活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。 ? 消瘦：當(dāng)體重減輕至低于正常的 10% ? 惡病質(zhì)：極度消瘦者 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 ? 2. 營養(yǎng)過度： ? 體內(nèi)中性脂肪積聚過多。在一定時間內(nèi)監(jiān)測體重的變化亦可反映機體的營養(yǎng)狀態(tài)。 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 ? 病態(tài)發(fā)育與內(nèi)分泌改變相關(guān) ? 巨人癥 ? 垂體性侏儒癥 ? 呆小病 ? 佝僂病：維生素 D缺乏 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 ? 體型：是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的生長與脂肪分布的狀態(tài)。正常值36~37℃ 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 ? 呼吸：觀察記錄患者呼吸的節(jié)律性 及每分鐘次數(shù) ? 脈搏：觀察記錄患者脈搏的節(jié)律性 及 每分鐘次數(shù) ? 血壓：觀察動脈血壓的高低 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 二、發(fā)育與體型 ? 發(fā)育應(yīng)通過患者年齡、智力和體格成長狀態(tài)（包括身高、體重及第二性征）之間的關(guān)系進行綜合評價。正常值為~℃ ? 肛測法： 5min后讀數(shù)。 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 生命征 是評價生命活動存在與否及其質(zhì)量的 指標(biāo)，包括體溫、脈搏、呼吸和血壓。在高溫環(huán)境下工作 5小時后，突然感到全身軟弱、乏力、頭暈、頭痛、出汗減少，入院查體：體溫 41℃（口測法），面色潮紅，脈搏 115次 /分，呼吸 26次 /分，心肺無異常。 氨味見于尿毒癥； 肝腥味見于肝性腦病者。 ? 方法： ? 直接聽診法 ? 間接聽診法 ? 聽診注意事項 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 （ 五 ） 嗅診 通過嗅覺來判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的一種方法 。 ? 病理情況下見于胸腔積液和肺實變。 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 ? 實 音 ? 為音調(diào)較濁音更高，音響更弱，振動持續(xù)時間更短的叩診音。 ? 正常情況下，當(dāng)扣擊被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器時可獲得濁音。 ? 臨床上常見于肺組織含氣量增多、彈性減弱得疾患，如肺氣腫。 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 ? 過清音 ? 介于鼓音與清音之間的一種音響，音調(diào)較清音低，音響較清音強，及易聽及。 ? 正常情況下見于胃泡區(qū)及腹部叩診。提示肺組織的彈性、含氣量、致密度正常。 第 章 體 格 檢 查 3 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 2． 間接叩診法： 評估者將左手中指第二節(jié)緊貼于叩診部位 ， 右手指自然彎曲 ， 用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第二節(jié)指骨的遠端 。 15: