門脈高壓癥的外科治療-資料下載頁(yè)
2025-05-26 22:02本頁(yè)面
【正文】 療藥物難治性腹水。然而，由于 TIPS的遠(yuǎn)期失敗率高以及繼發(fā)于這一治療的完全性門靜脈轉(zhuǎn)流的不良后果 (如腦病和肝功能衰竭加重 )，其應(yīng)用范圍應(yīng)限于嚴(yán)格選擇的患者。 ? 斷流手術(shù) ? 斷流手術(shù)：即脾切除，同時(shí)手術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血流，以達(dá)到止血的目的。 ? 斷流手術(shù)的方式也很多，應(yīng)用較多的有 :食管下端橫斷術(shù)、胃底橫斷術(shù)、食管下端胃底切除術(shù)以及賁門周圍血管離斷術(shù)等。在這些斷流手術(shù)中，食管下端橫斷術(shù)、胃底橫斷術(shù)，阻斷門奇靜脈間的反常血流不夠完全，也不夠確切；而食管下端胃底切除術(shù)的手術(shù)范圍大，并發(fā)癥多，死亡率較高。斷流手術(shù)中以賁門周圍血管離斷術(shù)的療效較好。在門脈高壓癥時(shí)，冠狀靜脈的胃支、食管支都顯著曲張，高位食管支的直徑常達(dá) ～ ，只要在脾切除后徹底結(jié)扎、切斷曲張的胃支、食管支以及高位食管支，就能達(dá)到即刻而確切的止血。 ? 胃冠狀靜脈栓塞術(shù)。方法是在脾切除后，采用一種快速作用的液狀粘膠 :氰基丙烯酸酯類液劑，在胰體上緣直接注入冠狀靜脈的起始部，一般用量為 8ml，即可栓塞賁門周圍所有血管，包括高位食管支在內(nèi)。這種斷流方法在操作上更為簡(jiǎn)單，阻斷門奇靜脈間反常血流也較完全，但近年已有不少報(bào)道發(fā)生異位栓塞(門脈栓塞、肺栓塞、腦栓塞 )，甚至可引起胃壁壞死，導(dǎo)致胃腔狹窄等并發(fā)癥。 門周圍血管離斷術(shù) (示意 ) ； ； ； ； ? 1．門脈血中的營(yíng)養(yǎng)因子，尤其是胰腺血流中的胰島素和胰高糖素直接進(jìn)入肝臟，對(duì)維持正常肝臟組織結(jié)構(gòu)和生理功能起有極其重要的作用。肝硬變時(shí)，門脈壓的升高應(yīng)該看作是機(jī)體一種代償功能的表現(xiàn)，是機(jī)體維持門脈血向肝灌注的重要保證。 ? 2．門脈循環(huán)系在功能上有分區(qū)現(xiàn)象，也就是有 腸系膜區(qū)和 胃脾區(qū) 的功能分區(qū)。兩個(gè)區(qū)域間存在有 屏障 ，胃脾區(qū)壓力高于腸系膜區(qū)壓力，而在胃脾區(qū)內(nèi)胃左靜脈和胃短靜脈的作用又有不同；胃左靜脈 (冠狀靜脈食管支 )壓力的升高是形成食管胃底靜脈曲張的根本原因。 ? 基于這兩個(gè)基本觀點(diǎn)，要選擇一種手術(shù)，既要保持肝臟門脈的血供，又要確切地控制食管胃底曲張靜脈破裂出血，看來(lái)，這種手術(shù)不是分流術(shù)，而是斷流術(shù)。 ? 這些都說明了賁門周圍血管離斷術(shù)的合理性 :① 離斷了賁門周圍血管后，門脈壓不是減低了，而是更增高了；正因?yàn)殚T脈壓的更形增高，保證了入肝門脈血流的增加，從而有利于肝細(xì)胞的再生和其功能的改善；②賁門周圍血管離斷術(shù)是一種針對(duì)胃脾區(qū)，特別是胃左靜脈高壓的手術(shù)，目的性強(qiáng)，止血作用即刻而確切。 結(jié)論 ? 防止再出血的一線藥物治療是 beta受體阻滯劑 (也防止門脈高壓性胃病出血 )， Beta阻滯劑應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用。胃鏡下曲張靜脈結(jié)扎已代替硬化治療， 因前者并發(fā)癥少，防止再次出血更有效。如果不能耐受應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用 Beta阻滯劑或有禁忌癥可采用靜脈套扎。藥物治療需要血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) ,目前尚無(wú)無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)門脈壓力的辦法。 HVPG＜ 12mmHg或低于基礎(chǔ)值的 20% 可有效防止出血，1/31/2患者有效。 ? 套扎、硬化結(jié)合使用并無(wú)優(yōu)勢(shì)。 不要單獨(dú)應(yīng)用 ISMN，與 beta受體阻滯劑結(jié)合尚無(wú)充分研究。 內(nèi)鏡和藥物結(jié)合治療需要進(jìn)一步研究，應(yīng)用前景可能較好。 ? TIPS 對(duì) Child39。sPugh B or C 再出血、內(nèi)鏡治療效果差患者的肝移植術(shù)前準(zhǔn)備更合適。 TIPS堵塞率高，可通過支架改進(jìn)提高。 ? 外科手術(shù)適合治療門脈高壓出血而肝功能儲(chǔ)備較好的人群，通常為 CHild A 或 B級(jí)患者。目前斷流手術(shù)占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。 ? 功能差而又有出血的門脈高壓癥適合肝移植。
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