【正文】 ?具有胃癌典型表現(xiàn)，內(nèi)鏡診斷不難。隆起型的病變直徑較大，形態(tài)不規(guī)則，呈菜花或菊花狀。 100/120 早期胃癌胃鏡分類 Ⅰ 型 隆起型 Ⅱ 型 表淺型 Ⅱ a 表淺隆起型Ⅱ b 表淺平坦型 Ⅱ c 表淺凹陷型 Ⅲ 型潰瘍型 101/120 胃癌胃鏡組織活檢涂片 癌細胞巨大，大小不一。 1為 ， 2為 ， 3為 ， 橢圓形或不規(guī)則形。胞漿嗜多色性，著色不均，有少許細小紫紅色顆粒，偶到空泡。核圓形、橢圓形或蝌蚪，染色質(zhì)粗點狀，有 1個核仁或隱約不清。 102/120 胃侵蝕性腺癌 (低倍鏡 ) 103/120 胃腺癌免疫酶原染色胞漿角蛋白 104/120 早期胃癌 (early gastric carcinoma) 早期胃癌，癌組織穿透粘膜肌層向下生長，但僅局限在粘膜下層尚未侵犯肌層，仍屬早期胃癌。HE 40 105/120 影像學檢查 腹部超聲。 CT、 PETCT。 106/120 生物學檢查 ?免疫學反應、 ?體內(nèi)特殊化學成分的測定、 ?酶反應。 ?血清胃蛋白酶原 Ⅰ 、 ?胃蛋白酶原 Ⅰ /Ⅱ 之比； ?CEA， CA199， CA125等癌胚抗原、 ?單克隆抗體的檢測等，但特異性不強。 107/120 診斷與鑒別診斷 40歲以上 、 既往無胃病史 。 早期上腹隱痛不適 ， 食欲減退 、 噯氣 、 返酸 。 惡心 、 嘔吐 、 進食哽噎感 。 嘔血和黑便 。 晚期乏力 、 貧血 、 消瘦 、 惡病質(zhì) 。 晚期上腹腫塊 ， 左鎖骨上淋巴結腫大 。 X線氣鋇雙重造影 纖維內(nèi)鏡檢查 脫落細胞學檢查 B超 、 CT檢查 、 免疫學檢查 108/120 治療措施 手術為首選 ， 中晚期放化療 、 免疫 。 I期以手術為主 。 Ⅱ 期以手術為主 。 輔助化療或免疫療法 。 Ⅲ 期以手術為主 ， 配合化療 、 放療 、 免疫 。 Ⅳ 期胃癌已屬晚期 ， 多采用非手術療法 。 109/120 手術治療 根治性手術 : ?整塊切除胃大部或全部 ， ?包括大小網(wǎng)膜 、 區(qū)域 LN、 切緣 5cm以上 。 ?胃部分切除術 、 胃近端大部切除術 ?胃遠端大部切除 、 全胃切除術 ?胃癌擴大根治術 、 聯(lián)合臟器切除術 穿透漿膜侵及周圍 ?胃癌的微創(chuàng)手術 :胃鏡下胃粘膜病灶切除 、 腹腔鏡下胃楔形切除 、 部分切除 姑息性切除術 :減瘤手術減輕免疫負荷 。 短路手術 :胃空腸吻合術 、 食管空腸吻合術 。 110/120 根治性切除術 D:清除范圍； N:胃周淋巴結站別 D0術式 : ?未將第一站淋巴結完全清除 D1術式 : ?將第一站淋巴結完全清除 D2 或 D3術式 : ?清除全部第二站或第三站淋巴的 根治度 :A、 B、 C ?A:DN。 B:D=N。 C:DN 111/120 其他治療 全身療法 : ? 輔助化療、生物療法 (生物反應調(diào)節(jié)劑、免疫治療、基因治療 )、中藥治療等。 局部治療 : ? 放療、腹腔灌注療法、動脈介入治療等。 112/120 案例介紹 黃 ，女性， 42歲，農(nóng)民。 2年半前在當?shù)剡M行輸卵管結扎術，術中誤將 75%酒精當麻藥注射腹壁作浸潤麻醉。術后第 3天，傷口皮膚壞死，即清創(chuàng)植皮， 6個月后傷口愈合出院。出院后不久，經(jīng)常腹部脹痛(具體部位說不清楚 )、噯氣、反酸、食欲減退、大便時稀時干，曾診斷為“胃病”，給以胃舒平、胃鉍鎂等藥物，無明顯效果。 1年半后，上述癥狀加劇，腹部逐漸膨隆，腹脹加重。自覺臍周和下腹部疼痛，出現(xiàn)嘔吐隔日食物殘渣，未見膽汁，也無糞臭，以午后為甚，并出現(xiàn)厭食、乏力、不能勞動，再入當?shù)蒯t(yī)院，以“結核性腹膜炎”作抗結核治療 3個月，加服中藥，癥狀不見減輕，而有加劇之勢，當即轉入上級醫(yī)院。 患者以往身體健康，無結核等病史。家族史無特殊。 113/120 體格檢查 查體 :T37℃ ， R26次 /分， P94次 /分， 。 慢性病容，神志清楚，表情淡漠，面色蒼白，鞏膜無黃染，皮膚無出血點，淺淋巴結不腫大。頸軟。心肺未見異常。腹部中等隆起，未見腸型、靜脈曲張及胃蠕動波，恥骨上有一橫行手術疤痕，面積約7cm ， 全腹部有輕度壓痛及反跳痛，以下腹部為甚，未觸及包塊，肝脾未觸及，肝濁音界存在，有移動性濁音，腸鳴音弱，雙腎區(qū)無叩壓痛。下肢無浮腫，生理反射存在，未引出病理反射。肛門指檢不狹窄，無腫塊，直腸前壁有觸痛。 婦科檢查 :外陰、陰道正常，宮頸光滑，宮體后傾、大小正常，雙側附件無異常。 114/120 輔助 實驗室檢查：Hb87g/L,WBC11 109/L,。 尿常規(guī)檢查正常。大便潛血 3次均為 (+)。肝功能、血清蛋白均正常 。 ESR28mm/h。 腹水常規(guī) :草黃色，微混，漿膜粘蛋白定性實驗 (+)，紅細胞 (+)，白細胞 0~3/H， 膿細胞 0~2/H。 X線檢查 :胸部攝片無異常發(fā)現(xiàn)，腹部透視也無明顯異常。 115/120 診治經(jīng)過 入院診斷 : ?①結核性腹膜炎②腸粘連③慢性不全性腸梗阻？ 住院經(jīng)過 :入院后繼續(xù)抗結核治療半個月，病情仍無改善，腹脹加劇，腹水明顯增加，嘔吐頻繁，不能進食，嗜睡，時有譫語，并出現(xiàn)低熱 (℃ ~38℃ )。加支持療法，精神曾一度好轉，但不久又趨向惡化，全身情況愈來愈衰竭。 3天前解黑大便，死前 1天方作了 X線鋇餐檢查。入院 1個月，某日下午突然血壓下降，嘔吐咖啡色液體 300ml， 經(jīng)搶救無效死亡。 死后進行尸檢、病理檢查。 116/120 死亡討論 : 病亡者最后診斷為何??？ 本患者死亡原因是什么？ 死亡與誤注 75%酒精于腹壁及輸卵管結扎手術有沒有關系？ 在本病例的診治過程中存在什么問題？從中應吸取什么教訓？ 117/120 診斷及依據(jù)： 診斷及依據(jù) :該患者病史特點是 :① 進行性加劇的腹水(中等量到大量 )；②頑固性嘔吐；③有腹膜刺激征 (壓痛和反跳痛 )；④全身情況日趨衰竭，貧血；⑤大便潛血持續(xù)陽性；⑥鋇餐檢查 :幽門部分梗阻，胃竇部贅生物；⑦尸檢 :始于手術切口，向上與橫結腸相連(未見大網(wǎng)膜 )處有兩條扁平較寬的粘連帶 (上寬下窄，可能是胃胃穿孔后大網(wǎng)膜炎癥卷曲、粘連形成 )；⑧病理診斷 :胃竇部潰瘍型胃腺癌，轉移至周圍淋巴結，繼發(fā)慢性穿孔，彌漫性腹膜 炎；幽門部分梗阻；惡病質(zhì)。 最后診斷 :胃癌轉移，繼發(fā)穿孔，彌漫性腹膜炎，并發(fā)幽門部分梗阻、腸粘連 (輕度 )，惡病質(zhì)。 死亡原因 :惡病質(zhì)合并胃癌出血性休克致死。 118/120 死亡與誤注 75%酒精無關： 因為誤 注酒精行輸卵管結扎術到患 者開始出現(xiàn)腹脹痛、噯氣、反酸、食欲減退等癥狀時已半年余，到 腹部逐漸膨隆、自覺臍周和下腹部疼痛、嘔吐、厭食、乏力等癥狀時已達 2年余，從時間上不好解釋。 同時，酒精僅局限于腹壁 (腹膜 、輸卵管漿膜未誤注 )，即使輸卵管手術引起粘連也沒有上述一系例癥狀出現(xiàn)。 當然，手術人員誤 把酒精當麻藥用是錯誤的，是責任心不強的表現(xiàn)。 119/120 應吸取的教訓： 本病例從腹部脹痛至就醫(yī)達 2年，住院 1個月，一直誤診誤治，以致病情惡化。在死亡前數(shù)天，才考慮惡性腫瘤 (胃癌 )，減少了病人求生的機會，這是一個深刻的教訓。 應從中吸取以下教訓 : ①接診和經(jīng)管醫(yī)生缺乏對病人高度負責的精神，沒有全面了解病史，未系統(tǒng)、綜合分析各階段出現(xiàn)的癥狀、體征而進行鑒別診斷，只是以某些癥狀或體征擬診治療。 ②對腫瘤病認識不足，警惕性不高?；颊?42 歲中年以上，全身情況日趨衰竭，各種治療無效，以往又有“胃病”史，并有持續(xù)性大便潛血陽性，應及早作 X線鋇餐、纖維胃鏡、胃液細胞 學、組織活檢等檢查，而到死前一天方作 X線鋇餐檢查，實屬不應該。 120/120 應吸取的教訓： ③ 患 者和醫(yī)生，在診治過程中過分注重誤用75%酒精腹壁浸潤麻醉、輸卵管結扎后發(fā)病等，使本來是癌早期表現(xiàn)，卻歸咎于結扎手術引起，造成思想麻痹，致使病情發(fā)展。 ④本病例轉移癥狀和并發(fā)癥突出，掩蓋了原來胃癌的癥狀，特別并發(fā)慢性穿孔、彌漫性腹膜炎、腸粘連，給胃癌的診斷帶來一定困難。