【正文】 表現(xiàn) 上腹不適 :進食后不適 、 飽脹 、 收縮痛 、 噯氣帶酸臭味 。 嘔吐后感覺舒適 ，病人常誘吐 。 震水音 :用手叩擊上腹時 ， 可聞及水震蕩聲 。 鋇劑難以通過幽門 ， 鋇劑下沉出現(xiàn)氣 、 液 、鋇三層 。 需要與下列疾病相鑒別 : 潰瘍所致幽門痙攣和水腫 :有潰瘍疼痛癥狀 ， 梗阻為間歇性 ， 嘔吐雖劇烈 ， 但無胃擴張 ， 嘔吐物不含宿食 。 胃癌所致幽門梗阻 :病程較短 ， 胃擴張較輕 ， 胃蠕動波少見 。 X線鋇餐可見胃竇部充盈缺損 ， 胃鏡取活檢能確診 。 X線鋇餐或內(nèi)窺可確定硬阻性質(zhì)和部位 。 經(jīng) 1周減壓 、 營養(yǎng)制酸后再行實驗 ， 如無改善應(yīng)手術(shù) 。 手術(shù)的目的是解除梗阻 。 ?胃大部切除術(shù)最常用 。 術(shù)前 3天行胃腸減壓 ， 每天用溫鹽水洗胃 ， 減少胃組織水腫 。 81/120 作業(yè) 男 ， 35歲 ， 司機 。 病史 :4小時前 ， 患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛 ， 并迅速波及全腹部 ，伴惡心 ， 嘔吐胃容物 2次 ， 無咖啡色液或鮮血 ， 在當(dāng)?shù)卦\所就診 ， 給顛茄合劑口服 ， 腹痛不緩解 ， 故速來本院就診 ， 近年來反復(fù)發(fā)生劍突下饑餓性疼痛 ， 伴返酸噯氣 。 頭頸無異常 ， 雙肺呼吸音清楚 ， 心率90次 /分 ， 腹式呼吸弱 ， 滿腹壓痛 、 反跳痛 、 肌緊張 ，以右下腹為甚 ， 肝濁音界縮小 ， 腸鳴音消失 。 ，請寫出術(shù)前準(zhǔn)備要點。 日本 、 北歐丹麥發(fā)病率高 ， 美國及馬來西亞則較低 。 我國山東 、 浙江 、 上海 、 福建等為高發(fā)區(qū) 。 ?胃間變 (anaplasia)癌變機會多 。 ?大腸型與大腸粘膜相似 ， 又可分為 2個亞型 :Ⅱ a型 ，能分泌非硫酸化粘蛋白； Ⅱ b型能分泌硫酸化粘蛋白 ， 與胃癌發(fā)生關(guān)系密切 。 胃癌的浸潤和轉(zhuǎn)移 : ?直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移 87/120 僅侵及粘膜及粘膜下層。 隆起型 (息肉型 ) 平坦型 (胃炎型 ) 凹陷型 (潰瘍型 ) 直徑在 6～ 10mm者稱小胃癌， 直徑＜ 5mm稱微小胃癌。 組織發(fā)生分兩型 : ?腸型 :起源于腸腺化生的上皮 ， 分化較好 ， 多蕈傘型； ?胃型 :起源于胃固有粘膜 ， 包括未分化癌與粘液癌 ，分化較差 ， 多為潰瘍型和彌漫浸潤型 。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 : ?占轉(zhuǎn)移的 70%， 胃下部癌腫常轉(zhuǎn)移至幽門下 、 胃下及腹腔動脈旁等淋巴結(jié) ， 而上部癌腫常轉(zhuǎn)移至胰旁 、賁門旁 、 胃上等淋巴結(jié) 。 腹腔種植 : ?穿透漿膜 、 脫落于腹膜 、 大網(wǎng)膜 ， 形成血性腹水 。 最常見噯氣 、 返酸 、 食欲減退 。 ?有因出血或胃癌穿孔等急腹癥而首次就醫(yī)者 。 ?賁門部癌和高位小彎癌有進食哽噎感 。 貧血 、 消瘦 、 乏力 、 惡病質(zhì) 。 晚期捫及上腹部腫塊， 結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬、壓痛。 鎖骨上淋巴結(jié)腫大。 97/120 輔助檢查 X線鋇餐檢查 氣鋇雙重對比 充盈缺損 98/120 中晚期胃癌的 X線表現(xiàn) 胃竇蕈傘型胃癌 胃竇部不規(guī)則充盈缺損，呈息肉樣 99/120 內(nèi)鏡檢查 早期胃癌 : ?隆起型 主要表現(xiàn)為局部粘膜隆起 ， 突向胃腔 ， 有蒂或廣基 ， 表面粗糙 ， 有的呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀 ， 表面可有糜爛 。 凹陷型 有較為明顯的潰瘍 ， 凹陷多超過粘膜層 。 中晚期胃癌 : ?具有胃癌典型表現(xiàn)，內(nèi)鏡診斷不難。 100/120 早期胃癌胃鏡分類 Ⅰ 型 隆起型 Ⅱ 型 表淺型 Ⅱ a 表淺隆起型Ⅱ b 表淺平坦型 Ⅱ c 表淺凹陷型 Ⅲ 型潰瘍型 101/120 胃癌胃鏡組織活檢涂片 癌細(xì)胞巨大，大小不一。胞漿嗜多色性，著色不均，有少許細(xì)小紫紅色顆粒，偶到空泡。 102/120 胃侵蝕性腺癌 (低倍鏡 ) 103/120 胃腺癌免疫酶原染色胞漿角蛋白 104/120 早期胃癌 (early gastric carcinoma) 早期胃癌，癌組織穿透粘膜肌層向下生長，但僅局限在粘膜下層尚未侵犯肌層，仍屬早期胃癌。 CT、 PETCT。 ?血清胃蛋白酶原 Ⅰ 、 ?胃蛋白酶原 Ⅰ /Ⅱ 之比； ?CEA， CA199， CA125等癌胚抗原、 ?單克隆抗體的檢測等，但特異性不強。 早期上腹隱痛不適 ， 食欲減退 、 噯氣 、 返酸 。 嘔血和黑便 。 晚期上腹腫塊 ， 左鎖骨上淋巴結(jié)腫大 。 I期以手術(shù)為主 。 輔助化療或免疫療法 。 Ⅳ 期胃癌已屬晚期 ， 多采用非手術(shù)療法 。 ?胃部分切除術(shù) 、 胃近端大部切除術(shù) ?胃遠端大部切除 、 全胃切除術(shù) ?胃癌擴大根治術(shù) 、 聯(lián)合臟器切除術(shù) 穿透漿膜侵及周圍 ?胃癌的微創(chuàng)手術(shù) :胃鏡下胃粘膜病灶切除 、 腹腔鏡下胃楔形切除 、 部分切除 姑息性切除術(shù) :減瘤手術(shù)減輕免疫負(fù)荷 。 110/120 根治性切除術(shù) D:清除范圍； N:胃周淋巴結(jié)站別 D0術(shù)式 : ?未將第一站淋巴結(jié)完全清除 D1術(shù)式 : ?將第一站淋巴結(jié)完全清除 D2 或 D3術(shù)式 : ?清除全部第二站或第三站淋巴的 根治度 :A、 B、 C ?A:DN。 C:DN 111/120 其他治療 全身療法 : ? 輔助化療、生物療法 (生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、免疫治療、基因治療 )、中藥治療等。 112/120 案例介紹 黃 ，女性， 42歲，農(nóng)民。術(shù)后第 3天，傷口皮膚壞死，即清創(chuàng)植皮， 6個月后傷口愈合出院。 1年半后，上述癥狀加劇，腹部逐漸膨隆，腹脹加重。 患者以往身體健康，無結(jié)核等病史。 113/120 體格檢查 查體 :T37℃ ， R26次 /分， P94次 /分， 。頸軟。腹部中等隆起，未見腸型、靜脈曲張及胃蠕動波，恥骨上有一橫行手術(shù)疤痕，面積約7cm ， 全腹部有輕度壓痛及反跳痛，以下腹部為甚，未觸及包塊，肝脾未觸及，肝濁音界存在，有移動性濁音，腸鳴音弱，雙腎區(qū)無叩壓痛。肛門指檢不狹窄，無腫塊，直腸前壁有觸痛。 114/120 輔助 實驗室檢查：Hb87g/L,WBC11 109/L,。大便潛血 3次均為 (+)。 ESR28mm/h。 X線檢查 :胸部攝片無異常發(fā)現(xiàn)，腹部透視也無明顯異常。加支持療法，精神曾一度好轉(zhuǎn)，但不久又趨向惡化，全身情況愈來愈衰竭。入院 1個月，某日下午突然血壓下降，嘔吐咖啡色液體 300ml， 經(jīng)搶救無效死亡。 116/120 死亡討論 : 病亡者最后診斷為何??？ 本患者死亡原因是什么？ 死亡與誤注 75%酒精于腹壁及輸卵管結(jié)扎手術(shù)有沒有關(guān)系？ 在本病例的診治過程中存在什么問題？從中應(yīng)吸取什么教訓(xùn)？ 117/120 診斷及依據(jù)： 診斷及依據(jù) :該患者病史特點是 :① 進行性加劇的腹水(中等量到大量 )；②頑固性嘔吐；③有腹膜刺激征 (壓痛和反跳痛 )；④全身情況日趨衰竭，貧血；⑤大便潛血持續(xù)陽性；⑥鋇餐檢查 :幽門部分梗阻，胃竇部贅生物；⑦尸檢 :始于手術(shù)切口，向上與橫結(jié)腸相連(未見大網(wǎng)膜 )處有兩條扁平較寬的粘連帶 (上寬下窄，可能是胃胃穿孔后大網(wǎng)膜炎癥卷曲、粘連形成 )；⑧病理診斷 :胃竇部潰瘍型胃腺癌，轉(zhuǎn)移至周圍淋巴結(jié)，繼發(fā)慢性穿孔，彌漫性腹膜 炎；幽門部分梗阻；惡病質(zhì)。 死亡原因 :惡病質(zhì)合并胃癌出血性休克致死。 同時，酒精僅局限于腹壁 (腹膜 、輸卵管漿膜未誤注 )，即使輸卵管手術(shù)引起粘連也沒有上述一系例癥狀出現(xiàn)。 119/120 應(yīng)吸取的教訓(xùn)： 本病例從腹部脹痛至就醫(yī)達 2年，住院 1個月，一直誤診誤治，以致病情惡化。 應(yīng)從中吸取以下教訓(xùn) : ①接診和經(jīng)管醫(yī)生缺乏對病人高度負(fù)責(zé)的精神，沒有全面了解病史，未系統(tǒng)、綜合分析各階段出現(xiàn)的癥狀、體征而進行鑒別診斷，只是以某些癥狀或體征擬診治療。患者 42 歲中年以上，全身情況日趨衰竭，各種治療無效，以往又有“胃病”史，并有持續(xù)性大便潛血陽性，應(yīng)及早作 X線鋇餐、纖維胃鏡、胃液細(xì)胞 學(xué)、組織活檢等檢查，而到死前一天方作 X線鋇餐檢查，實屬不應(yīng)該。 ④本病例轉(zhuǎn)移癥狀和并發(fā)癥突出，掩蓋了原來胃癌的癥狀，特別并發(fā)慢性穿孔、彌漫性腹膜炎、腸粘連，給胃癌的診斷帶來一定困難