【正文】 。 胃潴留而嘔吐致低鉀低氯性堿中毒 。晚期代償減退 ， 胃蠕動(dòng)減弱 ， 胃壁松弛 。 前二種是暫時(shí)性 ， 后者是永久性 ， 必須手術(shù) 。 炎癥水腫性梗阻 :潰瘍本身炎癥水腫 。 77/120 三 .胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻 多見于十二指腸潰瘍 。 ? 請(qǐng)寫出診斷依據(jù) 。 四肢 、 脊柱正常 ， 余未查 。頸軟 、 氣管居中 ， 甲狀腺不腫大 ， 頸靜脈不怒張 ， 胸廓對(duì)稱 ， 胸壁靜脈不怒張 ， 右側(cè)鎖骨中線第 6肋間隙叩濁 ， 心肺 (一 )。 檢查 : T36℃ ,P9O次 /分 , R20次 /分 ， 急性病容 ， 煩躁不安 ， 精神萎糜 ， 神志清楚 。 現(xiàn)病史 :患者于昨日下午在山上砍柴 ， 6點(diǎn)左右背 200多公斤柴回家 ， 晚上 8點(diǎn)左右進(jìn)餐 2個(gè)玉米饃 ， 以后休息就寢 ， 大約在半夜 2點(diǎn)鐘時(shí) ， 患者突然感到腹部隱痛 ， 即去解大便 ， 到今日早晨共解大便 4次；呈黑大便 ,總量約 600ml左右 ， 今日早晨病人嘔吐 2次 ，呈黑色血水 ， 量約 200ml， 患者感到頭暈 ， 乏力 ， 口干 ， 于今日下午 5點(diǎn)急診收入我院 。 76/120 病例思考 男 ,56歲 ,農(nóng)民 。 貫穿縫扎 ， 貫穿結(jié)扎潰瘍底部出血?jiǎng)用}及其主干 。 力爭 48h內(nèi)手術(shù) 。 年齡在60歲以上伴有動(dòng)脈硬化者 。 不久前曾發(fā)生類似的大出血者 。 手術(shù)適應(yīng)癥 :急性大出血 ， 短期休克 。 冷生理鹽水洗胃 ， H2拮抗劑 、 質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑 、 生長抑素奧曲肽 。 表 各種上消化道出血的鑒別 出血原因 臨 床 癥 狀 特 殊 檢 查 出 血 特 點(diǎn) 胃十二指腸出血 有慢性潰瘍史 ， 近期可有加重；潰瘍處壓痛（ ＋ ） 胃鏡檢查 ， 可發(fā)現(xiàn)潰瘍及出血灶 多有黑便為主 ， 胃液內(nèi)混有小血塊 、 嘔鮮血者少 ， 多少量或中量出血 門靜脈高壓 、 食管或胃底靜脈破裂出血 有血吸蟲病或接觸史 、慢性肝炎史；肝脾腫大史；腹壁靜脈怒張；皮膚有蜘蛛痣 、 鞏膜黃染 全血 、 尤其是血小板及白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少 ， 鋇餐檢查可見食管胃底靜脈曲張 多以嘔血為主 ， 往往量大 ， 為新鮮全血或血塊 ，便血多在嘔血之后 胃癌出血 在胃病史 ， 可有消瘦貧血 ， 胃痛多為脹痛 ， 或刺痛 ， 少數(shù)上腹部可觸及腫塊 鋇餐檢查或胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃癌 嘔血多為黑褐或黑紅胃液 ， 多為小量出血 膽道出血 可有膽道感染 、 膽道蟈蟲史 ， 寒戰(zhàn)發(fā)熱：周期性出血 ,出血時(shí)可伴膽絞痛 ， 或黃疸 ， 接著出現(xiàn)冷汗 、 心慌 ， 以后出現(xiàn)黑便為主 ， 嘔血不多 ，或無 肝臟常有腫大 ，膽囊可能觸得 ，右上腹常有壓痛；B型超聲示膽囊腫大；出血期十二指腸鏡檢查可能有陽性發(fā)現(xiàn) 多為黑便為主 ， 嘔血亦以黑血或黑血塊多見 ，多能自止 ， 有周期性特點(diǎn) ， 一個(gè)周期約 10 ～ 20天 。 胃鏡及選擇性動(dòng)脈造影確定出血部位。 其他癥狀 :可同時(shí)伴有潰瘍穿孔 。 休克 :失血 800毫升以上 ， 可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象 。 臨床表現(xiàn) 多數(shù)患者在出血前有潰瘍病史 。 問 :術(shù)前診斷？什么術(shù)式？術(shù)后問題及處理？ 71/120 二 .胃十二指腸潰瘍大出血 胃左、右動(dòng)脈分支 胰十二指腸上動(dòng)脈 胃十二指腸動(dòng)脈 與 HP關(guān)系密切 失血速度＞ 1ml/min 大嘔血或柏油樣便 急診纖維胃鏡明確診斷和治療 大多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治療止血 包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)、縫扎潰瘍、結(jié)扎上下緣動(dòng)脈 72/120 病因病理、臨床表現(xiàn) 病因病理 潰瘍侵蝕基底血管。入院后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)約有1000ml混有食物殘?jiān)幕鞚崮撘?。體檢 :急性痛苦病容，Bp11/7Kpa,脈搏細(xì)數(shù)?；颊哂谌朐呵?4小時(shí)，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。 70/120 病例思考 患者男性， 50歲。 可行胃大部切除術(shù) 。 手術(shù) : 單純穿孔縫合術(shù) :穿孔時(shí)間在 8h以上 ， 感染嚴(yán)重 ， 不能耐受徹底手術(shù) 。 禁食 ， 胃腸減壓 ， 抗生素 ， 輸液維持水電平衡 。右上腹多能觸及腫大的膽囊，超聲可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大或膽囊內(nèi)有結(jié)石。 一般既往有膽道系疾病史。血清淀粉酶升高。病前多有高脂餐史。 突發(fā)上腹劇烈疼痛，伴嘔吐，有腹膜炎癥狀，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。但急性闌尾炎一般癥狀沒有潰瘍穿孔嚴(yán)重。 腹穿抽出膿液 ， 診斷更肯定 。 67/120 診斷和鑒別診斷 有潰瘍病史 ， 突感上腹劇烈而持續(xù)疼痛 ， 遍及全腹 ， 同時(shí)輕度休克 ， 應(yīng)考慮有穿孔的可能 。 66/120 氣腹征 右側(cè)膈下游離氣體，呈新月形透亮區(qū)，上方線條影為膈肌，下方為肝臟影。 腹腔有游離氣體是診斷潰瘍穿孔的有力證據(jù)。腹壁的反跳痛陽性。 穿孔早期觸痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有時(shí)右下腹觸痛也明顯，很像急性闌尾炎。 主要是腹膜受刺激后引起的神經(jīng)性休克，病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹時(shí)，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克。因消化液沿升結(jié)腸旁向下流，引起右下腹部疼痛。 腹膜大量滲出 ，腹腔積液超過 500毫升時(shí) ， 移濁陽性 。 腹痛 休克 惡心 、 嘔吐 腹部觸痛 腹肌緊張 腹腔游離氣體 X線 : 80～ 90%病人膈下可見半月形的游離氣體影 。 65/120 臨床表現(xiàn) 7080％ 有潰瘍病史 。 出現(xiàn)劇烈腹痛 、 腹腔滲液 。 后壁潰瘍侵蝕漿膜層前與鄰近器官粘連 ， 形成慢性穿透性潰瘍 。 胃小彎 、 球部前壁 潰瘍病史 化學(xué)性腹膜炎 → 細(xì)菌性腹膜炎 突發(fā)性 、 劇烈性 、 持續(xù)性 、 轉(zhuǎn)移性 腹式呼吸消失 、 板狀腹 、 肝濁音界縮小或消失 、 80%膈下游離氣體影 與急性胰腺炎 、 膽囊炎 、 闌尾炎鑒別 64/120 病因病理 活動(dòng)期潰瘍向深部侵蝕 ， 穿破漿膜 。 胃十二指腸潰瘍的并發(fā)癥 62/120 一 .胃十二指腸潰瘍急性穿孔 急性穿孔 (acute perforation)為常見急腹癥 。 腹瀉 : ?TV后 540%發(fā)生，表現(xiàn)為進(jìn)食后腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腸鳴、腹痛、腹瀉。 ?臨床表現(xiàn)為突然上腹部疼痛及腹膜炎癥狀。多因手術(shù)時(shí)分離胃小彎，造成胃小彎胃壁缺血、壞死和穿孔。 ?術(shù)后 1014天消失。 ?治療 :持續(xù)胃腸減壓，溫?zé)岣邼B鹽水一日多次洗胃，輸血、輸液。 胃潴留 : ?TV、 SV術(shù)后 3～ 4天，拔除胃管后，出現(xiàn)上腹飽脹不適，嘔吐食物和膽汁。吞鋇食管下段狹窄。 59/120 迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥 吞咽困難 : ?TV后食管下端運(yùn)動(dòng)失調(diào)或食管炎所致。 處理 :發(fā)作后進(jìn)食糖類可緩解 。 表現(xiàn) :心慌 、 無力 、 眩暈 、 出汗 、 手顫 、 嗜睡 、饑餓感 、 皮膚蒼白 、 脈細(xì)弱等 。 57/120 晚期傾倒綜合癥 術(shù)后半年左右 ， 餐后 2～ 4小時(shí)發(fā)作 。 飲食調(diào)節(jié)無效 ， 用生長抑素 。 避免過甜 、 過咸 、 過濃流質(zhì) ， 低糖高蛋白飲食 ， 限制飲水 。 心血管系統(tǒng)有全身無力 、 頭昏 、 暈厥 、 心悸 、 心動(dòng)過速 、 出汗 、 面色蒼白或潮紅 ， 持續(xù) 60～ 90分鐘自行緩解 。 55/120 術(shù)后梗阻 小結(jié) 吻合口梗阻 : ?BillrothI 、 Ⅱ 式 ?嘔吐食物，不含膽汁 輸入段梗阻 : ?Billroth Ⅱ 式 ?慢性不完全梗阻 :嘔吐物主要為膽汁、 ?急性完全性梗阻 :嘔吐物不含膽汁 輸出段梗阻 : ?BillrothⅡ 式 ?嘔吐食物和膽汁 56/120 dumping syndrome 早期傾倒綜合癥 : 原因 :高滲食物或液體快速進(jìn)入腸腔 ， 大量細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔 ， 循環(huán)血量聚然減少；腸管膨脹 、 蠕動(dòng)亢進(jìn) 、 排空加速；高滲刺激腸道分泌腸源性血管活性物質(zhì) :5HT、 緩激肽樣多肽 、 血管活性肽 、 神經(jīng)緊張素 、血管活性腸肽等引起血管舒縮功能紊亂 。 確診應(yīng)鋇餐，以示梗阻部位。 51/120 慢性不完全性輸入段梗阻 54/120 輸出段梗阻