【正文】 液癌 ， 分化較差 ，多為潰瘍型和彌漫浸潤型 。 112 凹陷型早期胃癌 113 我國分型 : 蕈傘型 潰瘍型 浸潤型 混合型 多發(fā)癌 中晚期胃癌分型示意圖 114 進(jìn)展期胃癌的 Borrmann 分型 (國際 ) BorrmannⅠ 型 (結(jié)節(jié)型 )、 BorrmannⅡ 型(潰瘍局限型癌 )、 BorrmannⅢ 型 (潰瘍浸潤型癌 )、 BorrmannⅣ 型 (彌漫浸潤型病 ) 115 Ⅰ 型：結(jié)節(jié)型癌： 116 Ⅱ 型：潰瘍局限型 117 Ⅲ 型：潰瘍型浸潤型 胃腺癌浸潤胃壁，表面呈不規(guī)則的團(tuán)塊 118 Ⅳ 型：彌漫浸潤型 彌漫的胃腺癌，胃 “皮革樣”外觀 119 組織分型 組織結(jié)構(gòu)分 4型 : ? 腺癌 :乳頭狀 、 管狀 、 粘液和印戒細(xì)胞癌； ? 未分化癌； ? 腺鱗癌； ? 鱗狀細(xì)胞癌； ? 未分化類癌 。 局限在粘膜內(nèi)為原位癌。 小胃癌 （癌灶直徑 6～ 10mm）， 微小胃癌 （癌灶直徑 ≤5mm）， 一點(diǎn)癌 （病灶更小，胃鏡粘膜活檢為癌，胃切除后無癌組織） 為三型： Ⅰ 型隆起型：癌塊突出約 5mm； Ⅱ 型淺表型：癌塊微隆與低陷在 5mm以內(nèi)，有三個(gè)亞型， Ⅱ a淺表 隆起型 ， Ⅱ b淺表平坦型 ， Ⅱ c淺表凹陷型； Ⅲ 型凹陷型：低陷超過 5mm。 108 病理改變 大體類型 :早期、進(jìn)展期 組織類型 : 癌腫部位 : ?胃竇 50% ，其次賁門，胃體較少。 ?腸化生 :小腸型具有小腸粘膜的特征 ， 分化較好 。 99 胃癌的流行病學(xué) 在我國，胃癌的發(fā)病率占惡性腫瘤的 第二（男）或第四位（女） 我國每年 17萬 全世界 68萬 100 Deaths from Gastric Cancer per 100,000 Population, 19881991 Country Costa Rica哥斯達(dá)黎加 Russia Japan Chile England/Wales Canada United States Number 101 我國胃癌發(fā)病率地區(qū)差異： 西北、東北、江浙沿海地區(qū)高 最高為青海，年死亡率 中南、西南為低發(fā)區(qū) 最低為廣西，年死亡率 102 年齡差異： 隨著年齡增長而增高 高發(fā)年齡在 50歲以上 也有年輕化的趨勢 103 性別差異： 男女之比為 ~∶1 104 胃潰瘍 (大體 )為惡性腫瘤引起 105 病因?qū)W 胃良性慢性疾病 : ?潰瘍 5%、 腺瘤息肉 10%、 ?萎縮性胃炎 10%、 術(shù)后殘胃 胃粘膜上皮異型性增生 ?重度異型增生 7580%發(fā)展成胃癌 胃幽門螺桿菌 ?HP感染是陰性者胃癌發(fā)生率的 36倍 ?HP感染產(chǎn)氨中和胃酸 、 使硝酸鹽降解為亞硝酸鹽 、 ?HP代謝產(chǎn)物中的酶及毒素誘發(fā)基因突變 環(huán)境 、 飲食 、 遺傳因素 ?煙熏 、 腌制食品與亞硝酸鹽； A型血 、 近親 106 （一） 內(nèi)在因素：遺傳 血型 種族 （二） 外界因素：生活習(xí)慣 飲食種類 （三） 某些疾病： 胃息肉 胃潰瘍 慢性胃炎 胃酸缺乏癥等 （四） 幽門螺桿菌（ HP）：毒性產(chǎn)物 CagA、 VacA 107 癌前期變化 胃的癌前期狀態(tài) (precancerous conditions): ?慢性萎縮性胃炎 、 惡性貧血 、 胃息肉 、 殘胃 、 良性胃潰瘍 、 巨大胃粘膜皺襞癥 (Merier病 ) 胃的癌前期病變 (precancerous lesions) ?異形增生與間變 :異形增生是由慢性炎癥引起的可逆的病理細(xì)胞增生 ， 少數(shù)情況下可癌變 。 發(fā)病高峰為 40歲～ 60歲 ， 男女 3:1。 97 胃 癌 carcinoma of stomach 山醫(yī)大三院 外科 概述 源自胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤 。 ? 。 檢查 :T38℃ ,P90 次 /分 ,， 發(fā)育正常 ， 營養(yǎng)中等 ， 神清 ， 檢查合作 ， 表情痛苦 ， 平臥不愿翻動(dòng)體位 。 主訴 :腹痛 4小時(shí) 。 輸血 、 輸液及改善營養(yǎng) ， 糾正水電解質(zhì)紊亂 。 術(shù)前要作好充分準(zhǔn)備 。 常用方法 : ?胃空腸吻合術(shù)加迷走神經(jīng)切斷術(shù) 。 瘢痕性幽門梗阻是外科手術(shù)治療的絕對適應(yīng)癥 。 95 治 療 可疑者行鹽水負(fù)荷實(shí)驗(yàn) : ?空腹下胃管 ， 注生理鹽水 700ml， 30分鐘后回吸超過 350ml提示幽梗 。 十二指腸球部以下的梗阻性病變 :十二指腸腫瘤 、 環(huán)狀胰腺 、 十二指淤滯癥均可引起十二指腸梗阻 ， 伴嘔吐 ， 胃擴(kuò)張和潴留 ， 但其嘔吐物多含有膽汁 。 晚期上腹可觸及包塊 。 內(nèi)科治療可減輕 。 94 診斷和鑒別診斷 長期潰瘍病史和典型的嘔吐 ， 24小時(shí)仍有鋇劑確診 。 其他 :尿少 、 便秘 、 脫水 、 消瘦 ， 惡液質(zhì) 。 胃蠕動(dòng)波 :上腹可見胃型 ， 蠕動(dòng)波起自左肋弓下 ， 行向右腹 ， 甚至向相反方向蠕動(dòng) 。 嘔吐 :下午或晚上吐 ， 嘔吐量大 ， 嘔吐物含宿食 ， 有酸臭味 ， 不含膽汁 。 胃潴留而嘔吐致低鉀低氯性堿中毒 。晚期代償減退 ， 胃蠕動(dòng)減弱 ， 胃壁松弛 。 前二種是暫時(shí)性 ， 后者是永久性 ， 必須手術(shù) 。 炎癥水腫性梗阻 :潰瘍本身炎癥水腫 。 92 三 .胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻 多見于十二指腸潰瘍 。 ? 請寫出診斷依據(jù) 。 四肢 、 脊柱正常 ， 余未查 。頸軟 、 氣管居中 ， 甲狀腺不腫大 ， 頸靜脈不怒張 ， 胸廓對稱 ， 胸壁靜脈不怒張 ， 右側(cè)鎖骨中線第 6肋間隙叩濁 ， 心肺 (一 )。 檢查 :T36℃ ,P9O次 /分 ,R20次 /分 ， 急性病容 ， 煩躁不安 ， 精神萎糜 ， 神志清楚 。 現(xiàn)病史 :患者于昨日下午在山上砍柴 ， 6點(diǎn)左右背 200多公斤柴回家 ， 晚上 8點(diǎn)左右進(jìn)餐 2個(gè)玉米饃 ， 以后休息就寢 ， 大約在半夜 2點(diǎn)鐘時(shí) ， 患者突然感到腹部隱痛 ， 即去解大便 ， 到今日早晨共解大便 4次；呈黑大便 ,總量約 600ml左右 ， 今日早晨病人嘔吐 2次 ， 呈黑色血水 ， 量約 200ml， 患者感到頭暈 ， 乏力 ， 口干 ， 于今日下午 5點(diǎn)急診收入我院 。 91 病例思考 男 ,56歲 ,農(nóng)民 。 貫穿縫扎 ， 貫穿結(jié)扎潰瘍底部出血?jiǎng)用}及其主干 。 力爭 48h內(nèi)手術(shù) 。 年齡在 60歲以上伴有動(dòng)脈硬化者 。 不久前曾發(fā)生類似的大出血者 。 手術(shù)適應(yīng)癥 :急性大出血 ， 短期休克 。 冷生理鹽水洗胃 ，H2拮抗劑 、 質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑 、 生長抑素奧曲肽 。 潰瘍病大出血應(yīng)和各種上消化道出血疾病如門靜脈高壓癥并發(fā)大出血、急性膽道出血，胃癌出血相鑒別 (表 )。 89 診斷和鑒別診斷 有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便。 貧血 :血紅蛋白 、 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積均下降 。 柏油樣便與嘔血 :突然大嘔血 ， 多為胃潰瘍出血 ， 而僅有柏油樣便多為十二指腸潰瘍出血 。 一般位于胃小彎或十二指腸球部后壁。術(shù)后第 5天體溫升高，呈弛張熱型，持續(xù) 4天，患者感覺下腹墜脹不適，里急后重，糞便帶有粘液，并有尿頻及排尿困難。腹式呼吸減弱，腹肌強(qiáng)直如 “ 木板樣 ” ，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，肝濁音消失，移濁陽性，腸鳴音減弱， X線膈下有半月形游離氣體。自述有多年胃病史，但進(jìn)食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)次，近日來經(jīng)常有 “ 心窩痛 ” 。因突然劇烈腹痛急診入院。 十二指腸潰瘍穿孔 :一般情況好 ， 可迷切加胃竇切除 ，或穿孔縫合迷切加胃空腸吻合 ， 或縫合穿孔后作高選迷切 。 胃大部切除術(shù) :穿孔時(shí)間在 8h以內(nèi) ， 腹腔污染較輕 ，有幽?；虺鲅?， 一般情況好 。 非手術(shù) 68小時(shí)無效應(yīng)手術(shù) 。 84 治療 非手術(shù) : 適用于空腹穿孔 ， 癥狀輕 ， 腹膜炎較局限；病人一般情況好 ， 無嚴(yán)重感染及休克者；無出血 、 幽梗 、惡變等并發(fā)癥 。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。超聲 85％以上可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大增厚。檢查無氣腹征。早期腹膜刺激征不明顯。起病時(shí)多為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，可為陣發(fā)性逐漸加重，常不伴有休克癥狀，也沒有氣腹。 需與下列疾病相鑒別 : 急性闌尾炎 急性胰腺炎 急性膽囊炎 潰瘍穿孔內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流注右下腹，可與闌尾炎粗混淆。 檢查發(fā)現(xiàn)腹壁壓痛 ， 反跳痛 、 肌緊張等腹膜刺激征 ， 肝濁音區(qū)縮小或消失 ， X線證實(shí)腹腔內(nèi)有游離氣體 ， 診斷確定 。 注意與左膈對比。約有 75％病人中發(fā)現(xiàn)肝濁音區(qū)縮小或消失。 腹肌明顯緊張強(qiáng)直如 “ 木板樣 ” ，腹肌強(qiáng)直在初期最明顯，晚期腹膜炎形成后，強(qiáng)直程度反有所減輕。但不久觸痛可布及整個(gè)腹部。 早期為反射性，并不劇烈，嘔吐胃內(nèi)容物，晚期為麻痹性 ,嘔吐加重，同時(shí)有腹脹，便秘等癥狀。刺激橫膈可放散到肩部。 突然劇烈腹痛呈刀割或燒灼樣痛，疼痛很快擴(kuò)散至全腹部。 其他 :發(fā)熱 、 脈快 、 白細(xì)胞增加等 。 穿孔前常有暴飲暴食 、 情緒激動(dòng)或過度疲勞等誘因 。 6～ 8小時(shí)后 ， 轉(zhuǎn)為細(xì)菌性腹膜炎 ， 以大腸桿菌多見 ， 可休克 。 潰瘍急性穿孔后 ， 強(qiáng)刺激性的胃十二指腸液流入腹腔 ， 刺激腹膜引起化學(xué)性腹膜炎 。 穿孔部位 :幽門附近的胃或十二指腸前壁 (90%十二指腸潰瘍在球部前壁；胃潰瘍 60%在胃小彎 ， 40%在胃竇 )。 十二指腸潰瘍穿孔與胃潰瘍穿孔的比例為 15:1。 ?抑制腸蠕動(dòng)藥洛哌丁胺 (易蒙停 )有效，無效用考來烯胺 (消膽胺 )。應(yīng)立即手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)中縫合胃小彎前后緣漿肌層可預(yù)防。 76 迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥 胃小彎壞死穿孔 : ?HSV術(shù)后。新斯的明、胃動(dòng)力嗎丁啉。鋇劑可見胃擴(kuò)張、大量潴留、無排空。 ?術(shù)后 14月自行緩解。術(shù)后早期進(jìn)固體食物胸骨后疼痛。 嚴(yán)重者可用生長抑素奧曲肽 q8h， 改善癥狀 。 預(yù)防 :小食多餐 、 食物中添加果膠延續(xù)碳水化合物吸收 、 增加蛋白 ， 減少糖類飲食 。 原因 :胃排空過快 ， 含糖高滲食物進(jìn)入小腸 、快速吸收 、 引起高血糖 ， 刺激胰腺產(chǎn)生大量胰島素 ， 繼發(fā)反應(yīng)低血糖 ， 故又稱低血糖綜合癥 。 1年后畢 Ⅰ 或 RouxenY。 進(jìn)餐后平臥 1020分鐘 。 防治 :少食多餐 。 表現(xiàn) :進(jìn)食后半小時(shí)胃腸道癥狀為上腹飽脹不適 、 惡心嘔吐 、 腸鳴頻繁 、 絞痛繼而腹瀉 。 非手術(shù)無效應(yīng)手術(shù)。 表現(xiàn) :嘔吐食物和膽汁。 處理 :禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持，數(shù)周或數(shù)月不緩解，可手術(shù)側(cè)側(cè)吻合或 胃空腸 RouxenY吻合 。 68 輸入段梗阻 慢性不完全性輸入段梗阻 : 畢羅 Ⅱ 式術(shù)后 原因 :或輸入段太長扭曲，或輸入段太短在吻合處形成銳角影響排空形成梗阻。 應(yīng)緊急手術(shù)。 原因 :腸系膜牽拉過緊形成索帶壓迫輸入段，或輸入段過長，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間的孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻易發(fā)生腸絞窄。 ?經(jīng) 2周仍有腹脹 、 嘔吐 ， 應(yīng)手術(shù)解除梗阻 。 X線造影劑完全留在胃內(nèi) 。 65