【正文】 還有腹腔引流管的護(hù)理。少食多餐。記錄 24h出入量。 輸液、應(yīng)用抗生素 :禁食期間，靜脈補(bǔ)液糾正水電失衡，必要時(shí)輸血。 180 術(shù)后護(hù)理 鎮(zhèn)痛 :止痛藥?？谇蛔o(hù)理超聲霧化。保持通暢、負(fù)壓引流，可沖洗。 體位 :術(shù)后平臥，血壓平穩(wěn)后半臥位。 179 術(shù)后護(hù)理 病情觀察 :術(shù)后 3h內(nèi)每 30分鐘測血壓，以后每小時(shí)測 1次，血壓平穩(wěn)可延長時(shí)間。 準(zhǔn)備迷切的護(hù)理 :測定胃酸 :夜間 12h分泌量、最大分泌、胰島素試驗(yàn)分泌量。急癥手術(shù)。鎮(zhèn)靜。平臥。 急性穿孔的護(hù)理 :禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓、病情穩(wěn)定半臥位、選用有效抗生素、密觀病情(生命體征、腹部體征 )、急癥術(shù)前準(zhǔn)備。 知識(shí)缺乏 /康復(fù)及綜合治療相關(guān)知識(shí)。 體液不足 /急性穿孔后禁食、腹膜大量滲出、幽門梗阻嘔吐導(dǎo)致水電解質(zhì)丟失。 疼痛 /胃十二指腸粘膜受侵蝕、穿孔后胃腸內(nèi)容物對(duì)用膜的刺激及手術(shù)切口疼痛。 ④ 本病例轉(zhuǎn)移癥狀和并發(fā)癥突出，掩蓋了原來胃癌的癥狀，特別并發(fā)慢性穿孔、彌漫性腹膜炎、腸粘連，給胃癌的診斷帶來一定困難?；颊?42 歲中年以上，全身情況日趨衰竭，各種治療無效，以往又有 “ 胃病 ” 史，并有持續(xù)性大便潛血陽性，應(yīng)及早作 X線鋇餐、纖維胃鏡、胃液細(xì)胞 學(xué)、組織活檢等檢查，而到死前一天方作 X線鋇餐檢查，實(shí)屬不應(yīng)該。 應(yīng)從中吸取以下教訓(xùn) : ① 接診和經(jīng)管醫(yī)生缺乏對(duì)病人高度負(fù)責(zé)的精神，沒有全面了解病史，未系統(tǒng)、綜合分析各階段出現(xiàn)的癥狀、體征而進(jìn)行鑒別診斷，只是以某些癥狀或體征擬診治療。 174 應(yīng)吸取的教訓(xùn) : 本病例從腹部脹痛至就醫(yī)達(dá) 2年，住院 1個(gè)月，一直誤診誤治，以致病情惡化。 同時(shí)，酒精僅局限于腹壁 (腹膜 、輸卵管漿膜未誤注 )，即使輸卵管手術(shù)引起粘連也沒有上述一系例癥狀出現(xiàn)。 死亡原因 :惡病質(zhì)合并胃癌出血性休克致死。 171 死亡討論 : 病亡者最后診斷為何??？ 本患者死亡原因是什么？ 死亡與誤注 75%酒精于腹壁及輸卵管結(jié)扎手術(shù)有沒有關(guān)系？ 在本病例的診治過程中存在什么問題？從中應(yīng)吸取什么教訓(xùn)？ 172 診斷及依據(jù)： 診斷及依據(jù) :該患者病史特點(diǎn)是 :① 進(jìn)行性加劇的腹水(中等量到大量 )； ② 頑固性嘔吐； ③ 有腹膜刺激征 (壓痛和反跳痛 )； ④ 全身情況日趨衰竭，貧血； ⑤ 大便潛血持續(xù)陽性； ⑥ 鋇餐檢查 :幽門部分梗阻，胃竇部贅生物； ⑦ 尸檢 :始于手術(shù)切口，向上與橫結(jié)腸相連(未見大網(wǎng)膜 )處有兩條扁平較寬的粘連帶 (上寬下窄，可能是胃胃穿孔后大網(wǎng)膜炎癥卷曲、粘連形成 )； ⑧病理診斷 :胃竇部潰瘍型胃腺癌，轉(zhuǎn)移至周圍淋巴結(jié)，繼發(fā)慢性穿孔，彌漫性腹膜 炎；幽門部分梗阻；惡病質(zhì)。入院 1個(gè)月，某日下午突然血壓下降，嘔吐咖啡色液體 300ml，經(jīng)搶救無效死亡。加支持療法，精神曾一度好轉(zhuǎn)，但不久又趨向惡化，全身情況愈來愈衰竭。 X線檢查 :胸部攝片無異常發(fā)現(xiàn)，腹部透視也無明顯異常。 ESR28mm/h。大便潛血 3次均為 (+)。 169 輔助 實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb87g/L,WBC11 109/L,。肛門指檢不狹窄，無腫塊，直腸前壁有觸痛。腹部中等隆起，未見腸型、靜脈曲張及胃蠕動(dòng)波，恥骨上有一橫行手術(shù)疤痕，面積約7cm ，全腹部有輕度壓痛及反跳痛，以下腹部為甚，未觸及包塊，肝脾未觸及，肝濁音界存在，有移動(dòng)性濁音，腸鳴音弱，雙腎區(qū)無叩壓痛。頸軟。 168 體格檢查 查體 :T37℃ ， R26次 /分， P94次 /分， 。 患者以往身體健康，無結(jié)核等病史。 1年半后，上述癥狀加劇，腹部逐漸膨隆，腹脹加重。術(shù)后第 3天，傷口皮膚壞死，即清創(chuàng)植皮， 6個(gè)月后傷口愈合出院。 ?優(yōu)福定（復(fù)方喃氟啶）每次 3片，每日 3次，總量2030g（以替加氟含量計(jì)） ?氟鐵龍（去氧氟鳥苷） 8001200mg/d， 34次 /d，服 3周間隔 1周再服 3 周為一療程 165 聯(lián)合用藥 FAM方案（ 5FU， ADM， MMC） EAP方案（ ADM， VP16（依托泊苷） ， CDDC（順鉑） ） ELF方案（ CF， 5FU， VP16） 166 預(yù) 后 胃癌的預(yù)后與下情況有關(guān)： ? 發(fā)病年齡 ? 病期早晚 ? 組織分型 ? 腫瘤部位 ? 手術(shù)方式 ? 徹底程度 ? 確診時(shí)間 ? 綜合治療 ? 疾病認(rèn)識(shí) ? 精神狀態(tài) ? 營養(yǎng)狀況 ? 周圍環(huán)境 167 案例介紹 黃 ，女性， 42歲，農(nóng)民。 局部治療 : ?放療、腹腔灌注療法、動(dòng)脈介入治療等。 （ 2）捷徑（短路）手術(shù)。 154 ? 胃癌的微創(chuàng)手術(shù)：胃鏡下的胃粘膜切除、腹腔鏡下的胃楔形切除術(shù)、胃部分切除術(shù)甚至全胃切除術(shù)。 153 ? Appleby術(shù)：是將腹腔動(dòng)脈根部結(jié)扎后清除全部第 2站淋巴結(jié)，連同全胃、脾、胰尾整塊切除的根治性手術(shù)。 D0——胃切除， N1未清除者 D1——胃切除， N1全部清除者 D2——胃切除， N2全部清除者 D3——胃切除， N3全部清除者 152 ? 根治性胃次全切除術(shù)：早期胃癌：D2根治術(shù)；進(jìn)展期胃癌： D2根治術(shù)；N3轉(zhuǎn)移者應(yīng)做 D3根治術(shù)。 相對(duì)根治 : ?如僅作 R1手術(shù) ， 臨床上無殘存轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 。 短路手術(shù) :胃空腸吻合術(shù) 、 食管空腸吻合術(shù) 。 ? 要根據(jù)腫瘤的大小、部位、生物學(xué)特性、腫瘤的外侵范圍等可以采取以下術(shù)式： 149 手術(shù)治療 根治性手術(shù) : ?整塊切除胃大部或全部 ， ?包括大小網(wǎng)膜 、 區(qū)域 LN、 切緣 5cm以上 。癌變侵犯食管遠(yuǎn)端、十二指腸近端、胰、脾、淋巴結(jié)、網(wǎng)膜或結(jié)腸時(shí)，可連同原發(fā)病灶整塊切除。 Ⅳ 期胃癌已屬晚期 ， 多采用非手術(shù)療法 。 輔助化療或免疫療法 。 I期以手術(shù)為主 。 晚期上腹腫塊 ， 左鎖骨上淋巴結(jié)腫大 。 嘔血和黑便 。 早期上腹隱痛不適 ， 食欲減退 、 噯氣 、 返酸 。 ?血清胃蛋白酶原 Ⅰ 、 ?胃蛋白酶原 Ⅰ /Ⅱ 之比； ?CEA， CA199， CA125等癌胚抗原、 ?單克隆抗體的檢測等，但特異性不強(qiáng)。 胃液分析對(duì)胃癌的診斷意義不大。 138 胃腺癌免疫酶原染色胞漿角蛋白 139 早期胃癌 (early gastric carcinoma) 早期胃癌，癌組織穿透粘膜肌層向下生長，但僅局限在粘膜下層尚未侵犯肌層，仍屬早期胃癌。胞漿嗜多色性，著色不均，有少許細(xì)小紫紅色顆粒，偶到空泡。 136 早期胃癌胃鏡分類 Ⅰ 型 隆起型 Ⅱ 型 表淺型 Ⅱa 表淺隆起型Ⅱb 表淺平坦型 Ⅱc 表淺凹陷型 Ⅲ 型潰瘍型 137 胃癌胃鏡組織活檢涂片 癌細(xì)胞巨大，大小不一。 中晚期胃癌 : ?具有胃癌典型表現(xiàn)，內(nèi)鏡診斷不難。 凹陷型 有較為明顯的潰瘍 ， 凹陷多超過粘膜層 。 充盈缺損 134 中晚期胃癌的 X線表現(xiàn) 胃竇蕈傘型胃癌 胃竇部不規(guī)則充盈缺損，呈息肉樣 135 內(nèi)鏡檢查 早期胃癌 : ?隆起型 主要表現(xiàn)為局部粘膜隆起 ， 突向胃腔 ， 有蒂或廣基 ， 表面粗糙 ， 有的呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀 ， 表面可有糜爛 。 ?出血、穿孔、梗阻、胃腸瘺管、胃周圍粘連及膿腫形成等。 肝腫大、腹水。 132 體征 并發(fā)癥 早期無任何體征， 僅有上腹深壓痛。 嘔血和黑便 。 惡心 、 嘔吐 、 進(jìn)食哽噎感 : ?胃竇癌幽門梗阻可惡心 、 餐后飽脹 、 嘔吐 。 上腹隱痛 : ?胃癌疼痛常為咬嚙性 ， 無明顯規(guī)律性 ， ?與進(jìn)食無明確關(guān)系或進(jìn)食后加重 。 130 Krukenberg瘤 (庫肯勃氏瘤） Krukenberg`s tumor 131 臨床表現(xiàn) 癥狀 上腹不適 : ?早期無明顯癥狀 。 （ 5）左鎖骨上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（ Virchow結(jié)）、右前腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（ Irish結(jié)）或臍周腫塊等。 （ 3）腹水：晚期有腹膜轉(zhuǎn)移時(shí)出現(xiàn)腹水。女性病人于中下腹部捫及可推動(dòng)的腫塊常提示Krukenberg瘤。 （ 2）腹部腫塊：位于幽門竇或胃體的進(jìn)展期胃癌有時(shí)可捫及腫塊，腫塊常呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬。最常見的主訴為上腹部飽脹不適或隱痛、返酸、噯氣、惡心，偶有嘔吐，食欲減退等。 Ｐ表示術(shù)后病理組織學(xué)證實(shí) Ｔ表示腫瘤浸潤的深度 Tx 無法評(píng)價(jià)原發(fā)腫瘤 T0 無原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tis 原位癌：上皮內(nèi)腫瘤未侵及固有層 T1 腫瘤侵犯固有層或粘膜下層 T2 腫瘤侵犯固有肌層或漿膜下層 T3 腫瘤穿透漿膜 (臟層腹膜 )而沒有侵及鄰近器官 T4 侵及臨近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴(kuò)展至食管、十二指腸 Ｎ表示淋巴轉(zhuǎn)移狀況 Nx 區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估 N0 區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移 N1 1至 6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 N2 7至 15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 N3 超過 15以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 Ｍ表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)估 Mo 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 Ml 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 126 TNM分期 0期 Tis N0 M0 IA期 T1 N0 M0 IB期 T1 N1 M0 T2 N0 M0 II期 T1 N2 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 IIIA期 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 IIIB期 T3 N2 M0 IV期 T4 N1~3 M0 T1~3 N3 M0 任何 T任何 N M1 127 臨床表現(xiàn) 早期癥狀 不明顯、不典型 早期胃癌多無明顯癥狀。 123 胃周淋巴結(jié)分組 賁門右 賁門左 胃小彎 胃大彎 幽門上 幽門下 胃左 A旁 肝總 A旁 腹腔 A旁 脾門 1脾 A旁 1肝十二指腸韌帶 1胰頭后 1腸系膜根部 1結(jié)腸中 A旁 1腹主 A旁 124 125 胃癌分期 ( UICC 1997) 1. 臨床分期（ cTNM） 由于診斷技術(shù)的改進(jìn)，已有可能在術(shù)前對(duì)腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移等情況作出判斷，進(jìn)行臨床分期，以 cTNM表示。 血行轉(zhuǎn)移 : ?發(fā)生較晚 ， 最常見是肝轉(zhuǎn)移 。 122 轉(zhuǎn)移途徑 直接浸潤 : ?胃癌可直接向胃壁內(nèi) 、 橫結(jié)腸 、 肝胰 、 橫隔 、 食管或十二指腸發(fā)展 。生物學(xué)特性常表現(xiàn)為惡性。 類癌：罕見于胃。 鱗狀細(xì)胞癌：為一種類似鱗狀上皮組織的惡性上皮性腫瘤。大體呈 III型或 IV型。胞漿透明，細(xì)胞核被擠壓到細(xì)胞邊緣，形如戒指狀。亦稱膠樣癌。 （ 3）粘液腺癌：癌細(xì)胞產(chǎn)生大量粘液，堆積在腺腔內(nèi)。大體分型以 Borrmann II型多見。大體類型以Borrmann I型多見。 多見于青年和女性 ，惡性程度高 ， 預(yù)后不良 。 ? 胃型 (彌漫型 ):起源于胃固有粘膜 ， 包括未分化癌與粘