中國醫(yī)療保險制度(1)-資料下載頁
2025-05-26 01:04本頁面
【正文】 保險利益原則 最大誠信原則 近因原則 32 保險利益原則 ? 陳先生和王小姐相戀多年，已到了談婚論嫁的階段，但無奈因為工作關(guān)系，兩人常年兩地分居。2022年的情人節(jié)，王小姐為給未婚夫陳先生一個驚喜，為其投保了一份保險期限為 20年的 兩全保險 。 ? 不巧的是，陳先生在歸家途中，遭遇車禍不幸逝世。王小姐在幫助陳先生父母一起料理完后事以后，想起自己為陳先生買的兩全險，隨即向保險公司提出了理賠申請。但保險公司以“ 投保人在投保時對被保險人不具有保險利益 ”為由拒絕支付保險金。 33 最大誠信原則 ? 李某為其妻王某向保險公司投保了一份終身保險，附加意外傷害醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險及提前給付特約，指定受益人為李某。投保時李某在投保單上被保險人身體狀況一欄中填寫了“ 健康 ”二字。保險公司對王某進(jìn)行了全面體檢，結(jié)果顯示抗陽性、脂肪肝等，保險公司以 重疾險加費(fèi)承保 。后來，王某因肝臟疾病住院，并確診為肝癌。故李某向保險公司申請重疾保險理賠。保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，王某在投保前 曾患過慢性乙型肝炎，但李某在投保時并未告知此事，保險公司遂以李某違反如實告知義務(wù)為由拒絕予以理賠。 34 近因原則 ? 某被保險人投保了 人身意外傷害保險 ，同時附加了意外傷害醫(yī)療保險。一天，被保險人因支氣管發(fā)炎，去醫(yī)院求治。醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程操作，先為被保險人進(jìn)行青霉素皮試，結(jié)果呈陰性。然后按醫(yī)生規(guī)定的藥物劑量為其注射青霉素。 治療兩天后，被保險人發(fā)生過敏反應(yīng) ，雖經(jīng)醫(yī)院全力搶救，但醫(yī)治無效死亡。醫(yī)院出具的死亡證明是： 遲發(fā)性青霉素過敏 。 35 案例分析 ? 一種意見是被保險人是在接受疾病治療過程中死亡的，不屬于 “意外傷害”的范疇。由于被保險人 投保的是人身意外傷害險， 并非是疾病死亡與醫(yī)療保險 ，因此，保險人不應(yīng)承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。 ? 另一種意見是盡管被保險人是在治療疾病過程中死亡的，但由于 遲發(fā)性的青霉素過敏 對于醫(yī)院和被保險人來說均屬突然的意外事件，尤其對于具有過敏體質(zhì)的人來說，不能認(rèn)為身體僅對某種物質(zhì)過敏就認(rèn)定是次健康體。 36 ? 因此， 由于青霉素過敏導(dǎo)致死亡，可以比照中毒死亡處理，而不能認(rèn)為是因疾病導(dǎo)致死亡。既然如此，排除了被保險人因疾病死亡的可能性，只能視為意外死亡 。所以保險人應(yīng)按照人身意外傷害險的保險合同規(guī)定，履行給付保險金的義務(wù) 結(jié)論 3
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