【導(dǎo)讀】位效應(yīng)小于損傷的體積）。通常發(fā)生于頭顱突然減速性損傷造。成腦與顱骨突起的沖擊點(diǎn)區(qū)域，如額極、顳極和枕極。擊，導(dǎo)致腦挫裂傷，典型部位同上。旋轉(zhuǎn)性加速或減速外力造成的原發(fā)性腦損傷1。白質(zhì)纖維束退行性改變。一般認(rèn)為是腦外傷后立即出現(xiàn)原發(fā)。腦震蕩造成的意識改變應(yīng)該是短暫的，但是對具體的時(shí)間范圍沒有一致的意見。見的神經(jīng)行為特點(diǎn)見表24－1。注意力易分散，不能集中精神，無法行使正常的活動(dòng)。精神混亂可能在傷后立即出現(xiàn)，也可能發(fā)生于幾分鐘之后9。理變化，提示其發(fā)生是由于神經(jīng)元短暫的功能障礙。這個(gè)現(xiàn)象的原因之一可能是由于腦組織的自主調(diào)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致繼發(fā)性損害的程度更重，各種治療措施均無法糾正的惡性腦水腫，死亡率高達(dá)50—100％。惡化甚至昏迷，進(jìn)一步發(fā)展可以形成腦疝。外傷的發(fā)生，并且可能是導(dǎo)致病人受傷的原因。約15％患者首發(fā)癥狀沒有明顯腦損害的征象，而是表現(xiàn)為遲發(fā)性的病情惡化。

　　

【正文】 力就可以通過改變滴液嘴的高度得到調(diào)節(jié)，數(shù)值可以在標(biāo)尺板上讀出， 21 滴液嘴在虛線位置時(shí)為 0 點(diǎn)。 外耳道經(jīng)常成為表示 0 點(diǎn)的簡便外部標(biāo)志，大約相當(dāng)于枕骨大孔的水平。圖 24－ 2 中所示滴液嘴的位置約在外耳道上 8cm。 顱內(nèi)壓波動(dòng)曲線的類型 正常波動(dòng)曲線 圖 24－ 3 正常顱內(nèi)壓波動(dòng)曲線 正常顱內(nèi)壓波動(dòng)曲線是指在正常血壓和沒有顱內(nèi)壓增高時(shí)的顱內(nèi)壓波動(dòng)，如圖 24－ 3所示，一般少見，因?yàn)橥ǔＶ挥性陲B內(nèi)壓增高時(shí)才進(jìn)行監(jiān)測。有關(guān)顱內(nèi)壓變動(dòng)的起源尚有一些爭議。對二種波形的一種解釋是 76： 1． 系統(tǒng)動(dòng)脈血壓傳遞至顱內(nèi)引起小幅度搏動(dòng) A. 大幅（ 1－ 2mmHg）波峰與系統(tǒng)動(dòng)脈血壓對應(yīng)，伴有一個(gè)小二重搏動(dòng)凹痕 B. 之后是不明顯的小幅波動(dòng) C. 其后的一個(gè)波峰是對應(yīng)于來自右心房的中心靜脈“ A”波 2． 血壓的搏動(dòng)存在于緩慢的呼吸波動(dòng)之上。在呼氣期，上腔靜脈壓增高使顱內(nèi)靜脈回流減少，引起顱內(nèi)壓上升。這種變化在機(jī)械通氣時(shí)相反，同時(shí)也與脊髓腰段蛛網(wǎng)膜下腔壓力變化相反（受下腔靜脈壓變化影響）。 病理性顱壓波動(dòng) 曲線 由于顱內(nèi)壓增高和腦順應(yīng)性降低，曲線中反映靜脈波動(dòng)的成分消失，而反映動(dòng)脈搏動(dòng)的成分更明顯。在右心房衰竭時(shí)，中心靜脈壓升高，顱壓波形顯示更多靜脈成分，以靜脈“ A”波為主，整體外觀呈更大的弧度。 曾經(jīng)描述過的一系列顱壓波形或多或少都具有病理性。目前認(rèn)為，這種分類就顱內(nèi)壓增高的診斷和治療而言，臨床應(yīng)用價(jià)值不大。平臺波屬于少見情況，因?yàn)楦鶕?jù)本書所述（見648 頁），這種波形一旦出現(xiàn)通常就放棄治療。以下簡述一些主要波形 77： 1． Lundberg A 波（也稱“ Lundberg 平臺波”）：見圖 24－ 4。顱內(nèi)壓增高 =50mmHg 5－ 20 分鐘。一般同時(shí)伴隨平均動(dòng)脈壓升高，二者因果關(guān)系尚有爭議。 2． Lundberg B 波（也稱“壓力脈沖”）：振幅 10－ 20mmHg，低于 Lundberg A 波。隨呼吸周期類型變化。持續(xù) 30 秒－ 2 分鐘。 3． Lundberg C 波：頻率 4－ 8/分鐘。低幅 C 波（也稱 TraubeHering 波）有時(shí)可見于正常顱內(nèi)壓。高幅 C 波可以是臨終前的表現(xiàn)，有時(shí)可見于平臺波上部。 圖 24－ 4 平臺波（ Lundberg A 波） 腦室內(nèi)顱壓監(jiān)測系統(tǒng)的正常運(yùn)作 至少每 2－ 4 小時(shí)應(yīng)檢查一次系統(tǒng)的功能狀態(tài)。任何時(shí) 候顱壓發(fā)生變化時(shí)（增高或降低）、進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)觀察時(shí)或計(jì)腦脊液流出量時(shí)，都有檢查系統(tǒng)情況。 1． 檢查隨呼吸和脈壓變化的良好波形是否存在 2． 腦室內(nèi)顱壓監(jiān)測導(dǎo)管：檢查開放性，打開系統(tǒng)引流，降低滴液腔的位置，觀察 2－ 3滴腦室液流出，一般不允許過多放出腦室液。 3． 腦室液的引流 A. 腦室液的流出量應(yīng)每小時(shí)在滴液腔的標(biāo)簽上做標(biāo)。引流液量應(yīng)逐漸增多，除非滴液口的位置高于顱內(nèi)壓，這時(shí)將無液體流出。注意：如果不被吸收，預(yù)期的 22 腦室引流量應(yīng)為約 450－ 700ml 每日，一般能夠達(dá)到的引流量約為每 8 小時(shí)75ml。 B. 滴液腔要定期（如每 4－ 8 小時(shí)）或 在儲滿時(shí)清空（并計(jì)量）。 4． 對監(jiān)測數(shù)值是否真實(shí)反映顱壓有疑問時(shí)：降低頭位至 0o 應(yīng)使顱壓增加；同時(shí)輕壓雙側(cè)頸靜脈，顱壓應(yīng)該在 5－ 15 秒內(nèi)逐漸升高，停止壓迫后應(yīng)降回基線。 腦室內(nèi)顱壓監(jiān)測存在的問題 以下提出一些關(guān)于腦室外引流－顱壓監(jiān)測的問題和缺陷，有些可能也是一般顱壓監(jiān)測可能出現(xiàn)的問題。 1． 滴液腔的空氣過濾嘴浸濕 A. 腦室內(nèi)壓力不受滴液腔的高度調(diào)節(jié)，腦室液不能隨意自由流出 1） 如果滴液腔已被夾閉，則無腦室液引出 2） 如果滴液腔的阻斷夾是開放的，可以看到壓力的調(diào)節(jié)已不受滴液腔高度的影響，而受儲液袋高度的影響 B. 解決方法：如果有新的 過濾嘴，更換被浸濕者。否則，系統(tǒng)有被污染的危險(xiǎn)，必須臨時(shí)用其他方法替換，如靜脈輸液器上的過濾器或用無菌紗布包裹。 2． 儲液袋的空氣過濾嘴浸濕：使滴液腔中的液體難以進(jìn)入儲液袋 A. 這個(gè)問題并不急于解決，除非滴液腔已充滿和儲液袋已漲滿空氣 B. 濾嘴過一段時(shí)間將干燥并重新起作用 C. 如果有必要在濾嘴干燥之前清空滴液腔，則可在無菌消毒后，于儲液袋排出口穿刺注射針，放出液體和空氣 3． 連接不當(dāng)：絕不可將含有或不含有肝素溶液的加壓沖洗袋與顱壓監(jiān)測裝置連接 4． 頭位高低的變化：必須相應(yīng)調(diào)整滴液腔的高低，使之與頭的位置關(guān)系保持在同一水平 A. 當(dāng)開放引 流時(shí)，保證維持適當(dāng)?shù)膲毫? B. 與壓力傳感器開放時(shí)，保持正確的零點(diǎn) 5． 開放引流時(shí)壓力傳感器的讀數(shù)無意義：此時(shí)讀數(shù)不可能超過滴液腔高度的數(shù)值 6． 滴液腔不慎落地： A. 過度引流：可能引起癲癇和硬膜下血腫 B. 解決方法：妥善固定滴液腔，定期檢查其位置 腦室內(nèi)顱壓監(jiān)測的故障處理 參加上文“腦室內(nèi)顱壓監(jiān)測存在的問題”。 1． 監(jiān)測系統(tǒng)失效 A. 故障表現(xiàn) 1） 波形顯示異?；虿荒茱@示 2） 引流開放時(shí)無液體引出 B. 可能的故障原因 1） 傳感器近端導(dǎo)管堵塞 a. 導(dǎo)管夾未打開 b. 導(dǎo)管被腦組織塊、血細(xì)胞或蛋白堵塞 2） 腦室穿刺管移出腦室外 C. 測試：暫時(shí)降低滴液嘴高度，觀察腦室液流出 2－ 3 滴 D. 解決方法： 1） 查實(shí)所有關(guān)閉夾均已開放 23 2） 向腦室引流管內(nèi)輕推不超過 無菌鹽水沖洗。注意：顱內(nèi)壓增高時(shí)腦組織順應(yīng)性降低，顱內(nèi)容物小量增加可以引起顱內(nèi)壓大幅上升。 如果腦室引流的功能仍未恢復(fù)，可能導(dǎo)管仍被腦組織或凝塊堵塞。如果能查明腦室已經(jīng)塌陷，則導(dǎo)管本身可能正常，過一段時(shí)間其功能會(huì)自然恢復(fù)，否則導(dǎo)管功能則確實(shí)失效。如果需要繼續(xù)應(yīng)用此監(jiān)測－引流系統(tǒng)，須更換新導(dǎo)管重新穿刺。如果腦室的情況不明，首選 CT 檢查。 2． 顱壓曲線不正常 A. 可能原因： 1） 傳感器近端導(dǎo)管堵塞：見上文 2） 腦室穿刺管移出腦室外：無腦室液引出 3） 引 流系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)氣 a. 解決方法：調(diào)整腦室液流出，排出空氣 b. 注意：不要使腦室液流出過多，可能使導(dǎo)管梗阻和硬膜下血腫 /積液形成；不要采用注液沖洗的方式，使空氣進(jìn)入顱內(nèi)。 顱內(nèi)壓監(jiān)測的輔助設(shè)備 還有許多并不廣泛應(yīng)用的實(shí)驗(yàn)性監(jiān)測技術(shù)，如腦血流量的測量應(yīng)用氙增強(qiáng) CT，可以測定局部腦血流量等等。其他監(jiān)測技術(shù)有： 頸靜脈監(jiān)測 頸靜脈球處取樣測定頸靜脈氧飽和度（ SJO2）做為顱內(nèi)壓監(jiān)測的輔助手段，提供腦灌注壓的額外資料。目前一般多采用間斷取樣測定，因?yàn)楝F(xiàn)有的連續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)需要有創(chuàng)置入頸靜脈內(nèi)而單次取樣測定因數(shù)值波動(dòng)而缺乏參考價(jià)值 78。多次測定靜脈 SJO2 低于 50％或持續(xù)或嚴(yán)重降低通常導(dǎo)致預(yù)后不良，當(dāng)然正常 SJO2 有時(shí)預(yù)后也可能不佳 79， 80。持續(xù) SJO2 降低時(shí)需要立即查明可糾正的病因：如頸靜脈扭曲、導(dǎo)管位置不佳、腦灌注壓 60、血管痙攣、手術(shù)損傷和 PaCO228。 有時(shí)也采用的評價(jià)方式是頸動(dòng)靜脈氧含量差（ AVdO2） 81。 AVdO29ml/dl(vol%)時(shí)提示很可能有腦缺血 82， 83，而 4ml/dl 提示腦充血 78（腦血流量灌注超出腦組織代謝的需要 83）。 24． 3． 3 顱內(nèi)壓的治療措施 本節(jié)敘述已經(jīng)證實(shí)的或臨床高度懷疑的顱 內(nèi)壓增高的一般處理方案，通常要遵循發(fā)表于 journal of neurotrauma 雜志 84上的“重型顱腦損傷處理指南” 43。表 24－ 19 為治療方案的概要，詳見下文“降低顱內(nèi)壓的措施”。 表 24－ 19 控制顱內(nèi)壓增高措施概要 * 目標(biāo)：保持 ICP20mmHg， CPP=60mmHg 步驟措施 原理 需要常規(guī)應(yīng)用地一般原則 頭部抬高 30－ 450 通過增加靜脈回流降低 ICP，但是也降低平均頸動(dòng)脈壓，對腦脊液量無改變 保持頸部伸直，避免包裹壓迫 頸靜脈回流受限增加 ICP 避免低血壓（收縮壓 90mmHg） ? 使血容量保持正常 ? 必要時(shí)用升壓藥 控制高血壓 ? 無心動(dòng)過速給予硝普鹽 ? 有心動(dòng)過速給予β拮抗劑（ 拉貝洛爾，艾司洛爾等） 避免低氧血癥（ pO260mmHg） 可能進(jìn)一步引起缺血性腦損害 24 控制呼吸時(shí) pCO2 正常（ 35－ 40mmHg） 避免預(yù)防應(yīng)用過度通氣（見 651 頁） 輕度鎮(zhèn)靜：可待因 30－ 60mg IM q4h prn （見下面“強(qiáng)鎮(zhèn)靜） 有顱內(nèi)壓增高行平掃頭顱 CT 除外需要手術(shù)的情況 顱內(nèi)壓增高的特殊治療措施 證實(shí)持續(xù)存在顱內(nèi)壓增高的進(jìn)一步治療 強(qiáng)鎮(zhèn)靜：芬太尼 12ml或 MSO4 24mg IV q1h；和 /或肌松劑（ 維庫溴銨 810mg IV） 降低增高的交感張力和運(yùn)動(dòng)、腹肌緊張引起的高顱壓 如果有 IVC 引流 35ml 腦室液 減少顱內(nèi)容物 甘露醇 ，高顱壓持續(xù)和血清滲透壓 =320 則增加用量（注意：低血容量和低顱壓時(shí)不用此步驟 通過使腦組織脫水?dāng)U充血漿容量，增加血清張力，可能改善血液流變學(xué)的性質(zhì) 過度通氣使 pCO2 控制在 30－ 35mmHg pCO2 降低使腦血流量下降，進(jìn)而 ICP 降低 若 ICP 仍持續(xù)增高，行增強(qiáng) CT 和 EEG（除外亞臨床型癲癇），進(jìn)一步“升級治 療”（ 651 頁） * 詳見 650 頁，顱內(nèi)壓增高緩解后，謹(jǐn)慎地停止治療 表中用藥的劑量以一般成人為準(zhǔn)，除非特別說明以 mg/kg。若神經(jīng)系統(tǒng)功能急劇惡化或有高顱壓的臨床表現(xiàn)，可以在置入監(jiān)測系統(tǒng)之前就開始治療，但是進(jìn)一步的處理必須在證實(shí)存在顱內(nèi)壓增高之后。 對于頑固的高顱壓，考慮進(jìn)一步“升級治療”，見 651 頁。 處理急性顱內(nèi)壓危象可能用到的其他措施見表 24－ 20。 表 24－ 20 處理急性顱內(nèi)壓危象的措施 處理步驟 原理 檢查呼吸道及其位置 … （見表 24－ 19 一般措施）；頑固或突發(fā)高顱壓考慮平掃頭顱 CT 證實(shí)病 人已鎮(zhèn)靜和肌松（見表 24－ 19） 見表 24－ 19 如有 IVC 監(jiān)測引流 3－ 5ml 腦室液 減少顱內(nèi)容物 甘露醇 1g/kg iv 增加血漿容量，增加 CBF，降低 ICP，血清滲透壓升高，腦組織含水量減少 過度通氣使 pCO225mmHg 呼出降低 pCO2，減少 CBF，降低 ICP。注意：由于降低 CBF，應(yīng)用不超過數(shù)分鐘。 苯巴比妥 100mg 緩慢靜推或硫噴妥 10 分鐘以上靜推 鎮(zhèn)靜，降低 ICP。注意：也有心肌抑制作用，降低平均動(dòng)脈壓，防治癲癇，可能有神經(jīng)保護(hù)作用。 顱內(nèi)壓治療方案 治療目標(biāo)： 1． 保持 ICP20mmHg，防止平臺波出現(xiàn)，避免腦血流量減少、腦缺血和腦死亡 85。 2． 維持 CPP60mmHg43，即避免低血壓；主要目標(biāo)是控制顱內(nèi)壓，同時(shí)維持足夠的平均動(dòng)脈壓，相應(yīng)地使腦灌注壓 60mmHg。 手術(shù)治療 任何最大厚度超過 1cm 的硬膜外或硬膜下血腫都應(yīng)該手術(shù)清除，緩解其導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高。出血性腦挫裂傷表現(xiàn)進(jìn)行性惡化者可以考慮清除損傷壞死的腦組織（見 651 頁）。 一般治療 主要目標(biāo)：避免 1）低氧血癥（ pO260mmHg），和 2）低血壓（收縮壓 =90mmHg）。 特殊治療措施 1． 所有患者均應(yīng) 預(yù)防類固醇激素性潰瘍（應(yīng)用激素引起）和應(yīng)激性潰瘍（減壓重型顱腦損傷和顱內(nèi)壓增高，伴高胃泌素血癥 87－ 91）。參見 51 頁“預(yù)防應(yīng)激性潰瘍”。 25 A. 增高胃液 pH：抗酸藥和 /或 H2 受體拮抗劑（如：雷尼替丁 50mg iv q8h）。應(yīng)用苯妥英鈉時(shí)不能給予西米替丁 B. 硫糖鋁 2． 積極控制發(fā)熱：發(fā)熱時(shí)增加腦血流量的強(qiáng)刺激因素，可以促進(jìn)平臺波的出現(xiàn) 85 3． 動(dòng)脈插管連續(xù)監(jiān)測血壓和動(dòng)脈血?dú)? 4． 中心靜脈壓和 肺動(dòng)脈 導(dǎo)管：需要大劑量應(yīng)用甘露醇時(shí)有助于保持病人血容量正常 5． 靜脈輸液 A. 液體的選擇： 1） 單純顱腦損傷：選擇等張液（如： NS＋ 20mEq KCl/L） 2） 忌用低張溶液（如乳酸林格氏液），可能使腦順應(yīng)性下降 92。 B. 輸液量 1） 補(bǔ)充足夠的液體避免出現(xiàn)低血壓 2） 補(bǔ)充維持正常的血容量對顱內(nèi)壓是無害的 3） 雖然限制液體入量可以減少甘露醇的用量 93，“使病人處于脫水狀態(tài)”的觀念已經(jīng)被廢止 94。 4） 如果需要應(yīng)用甘露醇，必須維持正常的血容量 5） 也請重溫有關(guān) SAH 后限制輸液的問題（見 18 頁“腦性鹽損耗”） 6） 如果伴隨其他臟器損害（如內(nèi)臟穿孔），補(bǔ)液治療也是必須的 C. 顱腦損傷應(yīng)用升壓藥最后加入輸液中靜點(diǎn) 降低顱內(nèi)壓措施 需要常規(guī)應(yīng)用的一般方法 1． 體位 A. 頭部抬高 30－ 450（見下文） B. 擺 正頭部，避免扭曲頸靜脈 2． 輕度鎮(zhèn)靜：可待因 30－ 60mg IM q4h PRN，或 氯羥去甲安定 12mg IV q46h PRN 3． 防止低血壓（收縮壓 90mmHg）：補(bǔ)充血容量，必要時(shí)用升壓藥 4． 控制高血壓：對于腦內(nèi)血腫患者，目的是達(dá)到病人的基線水平，見 82