【正文】 1 24．顱腦損傷（ Head trauma） 概念 腦震蕩 concussion 閉合性腦損傷導(dǎo)致的意識(shí)障礙（詳見(jiàn)下文） 腦挫裂傷 contusion CT 表現(xiàn)低密度或高密度（也叫“出血性腦挫裂傷”，一般占位效應(yīng)小于損傷的體積）。通常發(fā)生于頭顱突然減速性損傷造成腦與顱骨突起的沖擊點(diǎn)區(qū)域，如額極、顳極和枕極。如果有腦疝危險(xiǎn)有時(shí)需要進(jìn)行手術(shù)減壓（見(jiàn) 659 頁(yè)） 對(duì)沖傷 Contrecoup injury 除了位于沖擊點(diǎn)的腦損傷之外，其對(duì)側(cè)部位腦組織與顱骨撞擊，導(dǎo)致腦挫裂傷，典型部位同上。 彌漫性軸索損傷 Diffuse anxonal injury(DAI) 旋轉(zhuǎn)性加速或減速外力造成的原發(fā)性腦損傷 1。嚴(yán)重病例可見(jiàn)腦深部結(jié)構(gòu)多發(fā)點(diǎn)狀出血，位于胼胝體和腦干等，顯微鏡下可見(jiàn)軸索彌漫性損傷的病理改變：軸索回縮球、 微膠質(zhì)星 和白質(zhì)纖維束退行性改變。一般認(rèn)為是腦外傷后立即出現(xiàn)原發(fā)昏迷的病理基礎(chǔ)，而 CT 未出現(xiàn)占位性損害 2（有時(shí)也可以伴有硬膜下 3 和硬膜外 4 血腫） 腦震蕩 concussion 也叫輕度創(chuàng)傷性腦損害（ mild traumatic brain injury,MTBI） 定義：非貫通性腦損傷導(dǎo)致的意識(shí)障礙。 腦震蕩造成的意 識(shí)改變應(yīng)該是短暫的，但是對(duì)具體的時(shí)間范圍沒(méi)有一致的意見(jiàn)。關(guān)鍵在于，沒(méi)有肉眼和顯微鏡所見(jiàn)的腦實(shí)質(zhì)異常 286。專家們一般一致認(rèn)為腦震蕩并非一定出現(xiàn)意識(shí)喪失 5－ 8（參見(jiàn) P632 頁(yè)表 24－ 9）。其意識(shí)改變可能包括精神混亂（ confusion）、遺忘癥（ amneisa，腦震蕩的特征）和意識(shí)喪失（ loss of consciousness， LOC）幾種情況。腦震蕩常見(jiàn)的神經(jīng)行為特點(diǎn)見(jiàn)表 24－ 1。 表 24－ 1 腦震蕩常見(jiàn)特點(diǎn) 5 ? 無(wú)目的凝視或語(yǔ)言表達(dá)不清 ? 語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)遲鈍：回答問(wèn)題或遵囑運(yùn)動(dòng)減慢 ? 注意力易分散，不能集中精 神，無(wú)法行使正常的活動(dòng) ? 定向力障礙：不能分辨方向、日期、時(shí)間和地點(diǎn) ? 語(yǔ)言改變：急促不清或語(yǔ)無(wú)倫次，內(nèi)容脫節(jié)或陳述無(wú)法理解 ? 動(dòng)作失調(diào)：行走磕絆，不能保持連貫的行走 ? 情感夸張：不適當(dāng)?shù)目奁砬闊┰? ? 記憶缺損：反復(fù)問(wèn)已經(jīng)回答過(guò)的同一問(wèn)題，不能在 5 分鐘之后回憶起剛提到的 3 個(gè)物體的名稱 ? 意識(shí)喪失時(shí)間長(zhǎng)短不一：肌肉弛緩性昏迷，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng) 精神混亂可能在傷后立即出現(xiàn)，也可能發(fā)生于幾分鐘之后 9。如有意識(shí)喪失，一般在損傷后立即出現(xiàn)（也可能有幾秒鐘的潛伏期）并于短時(shí)間內(nèi)迅速恢復(fù)，沒(méi)有顯微鏡下可見(jiàn)的病理變化，提示其發(fā)生是由 于神經(jīng)元短暫的功能障礙。腦震蕩后有一種興奮性神經(jīng)介質(zhì) —— 谷氨酸鹽的水平增高，同時(shí)，腦組織在傷后保持糖分解代謝增高的狀態(tài)可達(dá) 710 天。在這個(gè)期間，腦組織對(duì)再次損傷的耐受能力比正常降低，既所謂的“二次損傷綜合征”（見(jiàn)下文）。這個(gè)現(xiàn)象的原因之一可能是由于腦組織的自主調(diào)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致繼發(fā)性損害的程度更重，甚至可能產(chǎn)生惡性腦水腫（參見(jiàn) 628 頁(yè)）。 參見(jiàn) 632 頁(yè)“體育運(yùn)動(dòng)相關(guān)的腦震蕩”。 腦震蕩后病人可能出現(xiàn)“腦震蕩后綜合征”（參見(jiàn) 672 頁(yè)）。 二次損傷綜合征 Second impact syndrome（ SIS） 2 這種情況偶見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員，當(dāng)患者前一次顱腦損傷的癥狀尚未完全恢復(fù)時(shí)，二次損傷導(dǎo)致各種治療措施均無(wú)法糾正的惡性腦水腫，死亡率高達(dá) 50— 100％。典型病例的表現(xiàn)是，運(yùn)動(dòng)員二次受傷后尚能獨(dú)立行走退出運(yùn)動(dòng)場(chǎng)，然而 1－ 5 分鐘后竟然由于出現(xiàn)腦血管充血而病情惡化甚至昏迷，進(jìn)一步發(fā)展可以形成腦疝。 Schneider10于 1973 年首次描述存在這樣一種與 SIS 的表現(xiàn)相似的腦損傷綜合征，后來(lái)于 1984 年被命名為“災(zāi)難性腦創(chuàng)傷二次損傷綜合征”（ second impact syndrome of catastrophic head injury） 11。也有人認(rèn)為這種情況很少見(jiàn)，許多 SIS 的診斷被夸大了，甚至根本不存在 12。但是，由于其好發(fā)于兒童和少年，對(duì)腦震蕩后的病情變化仍然需要格外注意。 顱腦損傷的分級(jí) 盡管有許多批評(píng)意見(jiàn)，格拉斯哥昏迷評(píng)分（ Glasgow Coma Scale,GCS）仍然是最廣泛和便于應(yīng)用的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn) 118 頁(yè)表 4－ 1）。 分級(jí)： 對(duì)腦損傷嚴(yán)重程度的分級(jí)方案有許多種，任何一種都是主觀的。按照 GCS 評(píng)分簡(jiǎn)單劃分為： GCS 1415 分＝輕型； GCS 9－ 13 分＝中型； GCS =8 分＝重型。 除了 GCS 評(píng)分外 ，綜合考慮其他因素的更詳細(xì)分級(jí)方案見(jiàn)表 24－ 2。 表 24－ 2 顱腦損傷嚴(yán)重程度分級(jí) 分類 標(biāo)準(zhǔn) 輕微（ minimal） 輕度（ mild） 或 或 中 度（ moderate） 或 重度（ severe） 瀕死（ critical） 概述 56－ 60％ GCS 評(píng)分＝ 8 分的患者伴隨 1 個(gè)或以上其他器官的損害 14； 25％伴有需手術(shù)治療的合并損傷；合并脊柱骨折的占 4－ 5％，多數(shù)位于 C1 至 C3。 如果沒(méi)有詳細(xì)的外傷病史可供參考，在鑒別診斷時(shí)切記要考慮到：意識(shí)障礙可能先于腦外傷的發(fā)生，并且可能是導(dǎo)致病人受傷的原因。例如，動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血和低糖血癥等。 創(chuàng)傷 性腦損害來(lái)源于二種不同的原因： GCS=15 無(wú)意識(shí)喪失 無(wú)遺忘癥 GCS=14 GCS=15 和以下之一： 短暫的意識(shí)喪失（ 5 分鐘） 或 神志或記憶障礙 GCS=9－ 13 局灶神經(jīng)功能缺失 意識(shí)喪失 =5 分鐘 GCS=5－ 8 GCS=3－ 4 3 1． 外力損傷（原發(fā)性損傷）：包括腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷和腦干損傷。 2． 繼發(fā)性損傷：于外力損傷之后進(jìn)一步形成，包括由于顱內(nèi)血腫、腦水腫、低氧血癥、腦缺血（主要原因是高顱壓和 /或休克）導(dǎo)致的腦損傷。 低血壓： 指收縮壓 90mmHg,可使腦血流量不足而加重腦損害，應(yīng)注意避免（參見(jiàn) 649 頁(yè)）。低血壓和休克很少由于腦損傷引起，除非以下幾種情況例外： 1． 臨終狀態(tài)：延髓心血管運(yùn)動(dòng)中樞功能障礙； 2． 嬰兒：顱內(nèi)血腫或帽狀腱膜下血腫可以使嬰兒出現(xiàn)失血性休克； 3． 頭皮傷口失血過(guò)多。 遲發(fā)性病情惡化 約 15％患者首發(fā)癥狀沒(méi)有明顯腦損害的征象，而是表現(xiàn)為遲發(fā)性的病情惡化。出現(xiàn)這些變化的病因如下： 1． 約 75％由于顱內(nèi)血腫 A. 可能血腫首次檢查診斷時(shí)就已經(jīng)存在； B. 也可能表現(xiàn)為遲發(fā)性血腫。 1） 遲發(fā)性硬膜外血腫：見(jiàn) 661 頁(yè) 2） 遲發(fā)性硬膜下血腫：見(jiàn) 664 頁(yè) 3） 遲發(fā)外傷性腦挫裂傷血腫：見(jiàn) 660 頁(yè) 2． 外傷后彌漫性腦水腫：見(jiàn)下文 3． 腦積水 4． 張力性氣顱 5． 癲癇 6． 代謝異常，包括： A. 低鈉血癥 B. 低氧血癥：病因有氣胸、心梗和充血性心衰等 C. 肝性腦病 D. 低糖血癥：包括胰島素反應(yīng) E. 腎上腺功能不全 F. 藥物或酒精戒斷 7． 腦血管事件 A. 硬腦膜靜脈竇血栓形成 B. 頸動(dòng)脈（少見(jiàn)于 椎動(dòng)脈）夾層動(dòng)脈瘤 C. 蛛網(wǎng)膜下腔出血：由于動(dòng)脈瘤或頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇漏（見(jiàn) 811 頁(yè)） D. 腦栓塞：包括脂肪栓塞綜合征 8． 腦膜炎 9． 低血壓（休克） 外傷后腦腫脹 這一概念包含二個(gè)不同的病理生理過(guò)程： 1． 腦血容量增加：可能由于腦血管的自主調(diào)節(jié)功能喪失（見(jiàn) 641 頁(yè)）。這種腦充血的發(fā)生可以相當(dāng)迅速，有時(shí)被稱為彌漫性或“惡性腦水腫” 16，死亡率幾乎高達(dá) 100％，更常見(jiàn)于兒童。處理需要行有創(chuàng)性的治療措施使顱內(nèi)壓低于 20mmHg,腦灌注壓達(dá)到 60mmHg 以上 17。 4 2． 真性腦水腫：尸檢的典型表現(xiàn)是腦組織有“滴液現(xiàn)象” 18。血管源性和細(xì)胞毒 性腦水腫均可于傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn) 18， 19。 24． 1 外傷病人的搬動(dòng) 有時(shí)神經(jīng)外科醫(yī)生需要將病人從不具備處理腦外傷條件的單位轉(zhuǎn)走，或?yàn)榱似渌幚矶釀?dòng)病人。表 24－ 3 所列為搬動(dòng)病人之前需要盡可能考慮的因素。這些事項(xiàng)不僅在神經(jīng)外科急診室，對(duì)其他非外傷性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病也是需要考慮的。 表 24－ 3 顱腦損傷的注意事項(xiàng) 臨床注意要點(diǎn) 檢查項(xiàng)目 處理步驟 低氧血癥或通氣不足 血?dú)夥治?，呼吸頻率 給有高碳酸血癥或低氧血癥的病人氣管插管 低血壓或高血壓 測(cè)血壓， Hgb/Hct 血容量不足需靜脈補(bǔ)充 貧血 Hgb/Hct 嚴(yán)重貧血時(shí)輸血 癲癇 血電解質(zhì)化驗(yàn) 抗癲癇藥血濃度 控制低鈉血癥和高血糖； 調(diào)整抗癲癇藥用量 感染和高熱 血象檢查；體溫監(jiān)測(cè) 如果考慮腦膜炎，若無(wú)禁忌癥行腰穿檢查（見(jiàn) 610 頁(yè)） 脊柱穩(wěn)定性 脊柱 X 光片 脊柱固定（脊柱板、頸托和沙袋等）；發(fā)生關(guān)節(jié)交鎖 (locked facets)的患者在搬運(yùn)之前盡可能復(fù)位 24． 2 急診處理 24． 2． 1 外傷的神經(jīng)系統(tǒng)檢查 以下描述了在一些特定情況下需要注意的問(wèn)題，必須明白外傷病人的查體要個(gè)性化。下述要點(diǎn)只適用于顱腦損傷病人。 神經(jīng)系統(tǒng)一般檢查 1． 頭顱望診 A. 顱底骨折底征象（見(jiàn) 656 頁(yè)“顱底骨折”） 1） 熊貓眼征：眼眶周圍皮下淤血 2） Battle 氏征：耳后乳突周圍皮下淤血 3） 腦脊液鼻漏 /耳漏 4） 鼓室積血或外耳道裂傷 B．面部骨折的檢查 1） LeFort 骨折（見(jiàn) 657 頁(yè)）：面骨觸診不穩(wěn)定 2）眶緣骨折：可觸及反常運(yùn)動(dòng) C．眶周水腫、眼球突出 2． 顱頸聽(tīng)診 A. 頸動(dòng)脈聽(tīng)診：雜音可能與頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤有關(guān) B. 眼球聽(tīng)診：雜音提示頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇漏 3． 脊柱外傷的體征 4． 癲癇的證據(jù)：?jiǎn)伟l(fā)、多發(fā)或持續(xù)（癲癇的狀態(tài)） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 1． 顱神經(jīng)檢查 A. 視神經(jīng)功能（見(jiàn) 656 頁(yè)“顱底骨折”） 5 1） 如果 意識(shí)清楚連續(xù)定量觀察視力是很重要的 20（見(jiàn) 637 頁(yè)）。最理想的方法是應(yīng)用 Rosenbaum 近視力檢測(cè)卡，如果病人不能辨認(rèn)，則進(jìn)一步行數(shù)指檢查；仍不成功則檢查手動(dòng)和視覺(jué)光感是否存在。兒童可以出現(xiàn)暫時(shí)性皮層盲，持續(xù) 1－ 2 天，一般見(jiàn)于枕部受到打擊。 2） 如果意識(shí)不清檢查傳入性瞳孔反射障礙（見(jiàn) 576 頁(yè)），應(yīng)用 強(qiáng)光照射（ swinging flashlight）試驗(yàn) (見(jiàn) 576 頁(yè) )，可以提示視神經(jīng)損傷。 B. 瞳孔：室內(nèi)光線下的大小和對(duì)光反射。 C. 面神經(jīng)（ Ⅶ ）：檢查周圍性面癱 (一側(cè)面部上半和下半部肌肉與對(duì)側(cè)不對(duì)稱 )。見(jiàn) 657 頁(yè)“外傷 后面神經(jīng)麻痹”。 D. 眼底鏡檢查：檢查是否存在視乳頭水腫、前視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜剝離，視網(wǎng)膜的異常提示視神經(jīng)前端的損傷。進(jìn)一步的詳細(xì)檢查要應(yīng)用散瞳劑 ,但是造成一段時(shí)間內(nèi)無(wú)法觀察瞳孔變化，必須慎重應(yīng)用（見(jiàn) 577 頁(yè)）。 2． 意識(shí)水平 /精神狀態(tài) A. 格拉斯哥昏迷評(píng)分 （ GCS）定量評(píng)價(jià)昏迷病人的意識(shí)水平（見(jiàn) 118 頁(yè)表 4－ 1）。 B. 能語(yǔ)言交流的病人檢查定向力。 3． 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查（檢查從運(yùn)動(dòng)區(qū)皮層經(jīng)脊髓的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束） A. 病人合作：檢查四肢肌力 B. 病人不合作：觀察四肢對(duì)疼痛刺激的活動(dòng)反應(yīng)（要鑒別自主活動(dòng)、姿態(tài)和脊髓反射）。也有助于評(píng)價(jià)意識(shí)障礙病 人的軀體感覺(jué)功能。 C. 疑有脊髓損傷：檢查靜息狀態(tài)下肛門括約肌張力，如果病人合作檢查肛門括約肌自主收縮功能；檢查肛門反射和球海綿體肌反射（詳見(jiàn) 695 頁(yè)“神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估”）。 4． 感覺(jué)系統(tǒng)檢查 A. 合作病人 1） 檢查軀干和四肢針刺覺(jué)，主要皮區(qū)的觸覺(jué)（ C4,C6,C7,C8,T4,T6, T10,L2,L4,L5,S1,骶尾骨區(qū)）。 2） 檢查脊髓后索功能：下肢關(guān)節(jié)位置覺(jué) B. 不合作病人：檢查病人對(duì)疼痛刺激的中樞反應(yīng) ,即痛苦表情、對(duì)刺痛的定位等；而不是單純的肢體屈曲回縮，可能只反映脊髓介導(dǎo)的反射。 5． 反射 A. 肌肉牽張反射（腱反射）：反射存在表 明肌肉的癱瘓是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷而不是周圍神經(jīng)損害，反之亦然。 B. 足跖反射（ Babinski 征） C. 疑有脊髓損傷：檢查肛門反射和球海綿體肌反射（見(jiàn)上文）。 顱內(nèi)損傷風(fēng)險(xiǎn)的臨床分類 一多中心協(xié)作組對(duì) 7035 例頭外傷病人進(jìn)行了前瞻性的隨訪，以估計(jì)發(fā)生顱內(nèi)損傷（ intracranial injury,ICI）的可能性 ,并評(píng)價(jià)了頭顱 X 光平片的應(yīng)用價(jià)值（詳見(jiàn) 635 頁(yè)）。